2024多發磨玻璃結節樣肺癌多學科診療中國專家共識(最全版)肺癌在世界范圍內發病率雖位居第2位，但病死率仍高居首位。肺癌在我一、制訂背景computedtomography,LDCT)篩查可使肺癌病死率降低20%。隨著高分辨率CT(highresolutionCT,HRCT)的出現和人們保健意識的增檢出率為20%~80%。以磨玻璃影(ground-glassopacity,GGO)為特點的磨玻璃結節(ground-glassnod美國人群中約占肺結節的9%,在我國人群中約占肺結節的20%~40%。根據肺GGN內是否含有實性成分，分為純磨玻璃結節(pureGGN,pGGN)、部分實性結節(part-solidnodule,PSN或mixedGGN,腺癌相關的組織亞型，可涉及從肺泡上皮不典型腺瘤樣增生(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)到原位腺癌(adenocarcinomain再到浸潤性腺癌(invasiveadenocar病灶,占基線篩查GGN的22%~48.5%。多發GGN樣肺癌(multipleGGN主病灶。主病灶是指影像學上多發GGN中長徑最大或實性成分占比 目前針對肺GGN處理的指南主要有：以影像風險概率為依據的Fleischner學會和美國胸科醫師學會(Americancollegeofchestphysicians,ACCP)關于偶然發現肺結節管理指南；以美國放射學院綜合癌癥網絡(nationalcomprehensiveGGN樣肺癌患者除手術切除外還可接受影像引導下熱消融(image-guidedthermalablation,IGTA)、立體定向放射治療(stereotacticbodyra(一)共識發起機構與專家組成2023年8月反復多次通過微信和電子郵件的形式廣泛爭取了各專業專家(二)共識使用者與應用目標人群(三)證據檢索成果、指南、共識、綜述類文獻以及部分專家述評日期為2023年8月31日。(四)證據評價與分級由于多發GGN樣肺癌相關文獻以病例系列研究或回(五)共識推廣、實施與修訂共識發布后，共識工作組將主要通過以下方式對共識進行推廣：(1)在相關學術會議中對共識進行解讀；(2)有計劃地在中國部分省(市、自治區)組織共識推廣專場會議，確?；鶎拥亩喟lGGN樣肺癌多學科診療相關醫務人員充分了解并正確應用本共識；(3)通過學術期刊和書籍出版社公開多國際指南和國內外最新研究進展，也經過了多次認真討論和反復修改，態完善，以期制訂出與國際接軌并且符合我國國情的臨床指南。計劃每3CT是隨訪和診斷肺GGN的首選方法，建議有條件的醫療機構使用64排及以上多排螺旋CT,強調薄層HRCT掃描、靶掃描或靶重建，不射對比劑。(1)建議≤1mm薄層重建；如掃描層厚≥1mm,重建間隔選擇準直層厚的50%~80%;重建圖像矩陣最小為512×512(最好選擇1024×1024);(2)建議總輻射暴露劑量不超過1.0mSv,120kV,mAs≤40;(3)窗寬窗位：推薦肺窗窗寬1500~1600HU,窗位-700~-600HU;縱隔窗窗寬350~400HU,窗位30~70HU;(4)掃描范圍：深吸氣末推薦低劑量掃描；對疑似GGN樣肺癌，推薦應用常規劑量進行靶掃描，(二)自然病程肺GGN的容積倍增時間介于769~1005d之間。在國際早期肺癌行動計篩查人群中,基線篩查單發GGN和多發GGN的吸收消散率基本一致(27%和23%)年重復篩查單發GGN和多發GGN的吸收消散率基本一致(65%和81%)。一項對187例肺GGN患者隨訪的回顧性研究中，中位觀察期45.5個月，78例肺多發GGN中，25例(32%)在36個月時進展，4例(5.1%)在36個月后進展，與單發GGN沒有差異。因此，篩查或偶節吸收消散的概率為20%~70%,首次(1~3個月)復查常規劑量薄層(三)隨訪臨床上將隨訪3個月后消失的GGN稱為暫時性GGN未消失者稱為持續才可能演變成惡性。因此發現GGN要采用”觀察-等待"Fleischner學會2017年發表的肺結1.pGGN:(1)最大徑<8mm者每年復查1次CT;(2)pGGN最大徑8~14mm者每半年復查1次CT;(3)最大徑≥15mm者應在3個月復查1次CT。pGGN在5年的隨訪過程中約13%~23%會有所增長。2.mGGN:(1)最大徑<6mm者每年復查1次CT;(2)最大徑>6mm、實性成分<5mm或CTR<25%者6個月復查1次CT(3)最大徑>6mm、實性部分≥5mm或CTR≥25%者應在3個月復查1次CT。mGGN在5年的隨訪過程中約48%~55%會有所增長。直徑>5mm且<10mm的pGGN,或者實性成分<5mm的mGG推薦首次檢查后1~3個月再行CT隨訪；如無變化，其后至少3年內每年(2)pGGN病灶穩定或增長，并出現實性成分；(3)mGGN病灶(一)多部位肺腫瘤樣結節分類根據影像學表現和病理學特征，國際肺癌研究協會(internationalTNM分期將多部位肺腫瘤樣結節分為4類：第二原發肺癌(secondnodules/intrapulmonary(二)多部位肺腫瘤樣結節鑒別診斷1.Martini-Melamed(M-M)標準：1975年Martini和Melamed首2.ACCP標準：2013年ACCP對Martini-Melamed診斷標準進行了修或分子遺傳特征不同；②組織學類型相同但解剖位置不同(不同肺葉),3.綜合組織病理評估標準：Girard等提出了綜合組織病理評估 乳頭狀等),或者當多個腫瘤為鱗狀細胞癌時細胞學和間質的特征不同，則可以認為是多原發肺癌。如果腫瘤具有相似的4.分子遺傳學特征：1995年Antakli等在M-M標準的基礎上添加了DNAGGN中，有51.7%的GGN會出現EGFR突變，而實性結節僅為16.7%;就病理學類型而言突變比例最高的是IAC,影像學表現而言突變比例最高的是mGGN;主病灶有EGFR突變的病例中41.6%的次要病灶也有EGFR突變；主病灶沒有檢出EGFR突變的患者中，次要病灶均未檢出EGFR突至少共享1個相同的驅動基因突變或具有相同的罕見突變，可診斷為肺內轉移。隨著二代測序技術的發展，多原發肺癌和肺數情況下兩個病灶相同(即轉移性)或不同(即單獨的原發性腫瘤)的證五、診斷與分期mGGN同時存在病理學類型涵蓋了從AAH到AIS再到MIA最后到IAC(一)影像診斷1.增強CT:pGGN原則上不建議做增強CT掃描，但是最大徑超過8mm2.PET-CT:PET-CT對GGN病灶的診斷價值有限。(1)pGGN:無論大小均不推薦PET-CT檢查(2實性成分<5mm或CTR<25%的mGGN,PET-CT定性；(4)伴有肺內其他實性結節，或者有肺外惡性腫瘤病史的GGN患者，推薦行PET-CT檢查；(5)PET-CT可為選擇穿刺活檢部位提(二)病理診斷PTNB)和經支氣管肺活檢(transbronchiallungba.最大徑<8mm實性成分<5mm或CTR<25%不主張活檢;b.最大徑>8endobronchialultrasound,R-EBUS)、虛擬支氣管導航(virtual鏡系統的輔助下支氣管鏡可進入到第5~8級支氣管確認到達病灶(三)臨床診斷分；②≥8mm的mGGN穩定、增長(≥2mm)或實性成分增加血管集束征或血管在結節內扭曲擴張及囊腔型等征象。(4)術后或活檢病灶間無相同的驅動基因突變。具備前3條中的任何兩項可臨床診斷，3條的任何兩項加第4條可明確診斷。(四)臨床分期原則上依據第8版TNM分期，對于多發GGN樣肺癌，T分期按照結節照患者的具體情況進行總體評估：例如T1做骨掃描、頭顱MRI檢查和腹部CT或超聲等分期檢查。多發GGN樣肺癌的手術切除療效肯定，(一)外科手術手術是處理多發GGN樣肺癌主要和最有效的手段，手術切除的預后好，1.適應證：指主病灶(1)最大徑≥15mm的持續性pGGN,實性成分≥5mm或CTR≥25%的持續性mGGN;(2)影像學形態如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征、血管曲擴張及囊腔型等惡性征象者；(3)動態隨訪后穩定或增長(結節最大徑2.術前輔助定位：(1)適應證：①最大徑<10mm的肺內周圍型單發或③術者在術前判斷術中結節定位困難者。(2)定位技術：①經胸壁肺穿刺定位：CT引導下經胸壁肺穿刺注射醫用膠、亞甲藍、靛藍胭脂紅、碘化油、吲哚菁綠(indocyaninegreen,ICG)和放射性核素等液體材料，b.虛擬肺圖定位(virtualassistedlungmapping,VAL-MAP):是利用支氣管鏡向多個肺結節周圍注射熒光染料標記，再通過計算機3D構圖進行標記，即繪制肺圖；③3D技術：a.3D模板輔助定位：利用3D模板行地將患者的CT影像重建為3D圖像，通過可穿戴式虛擬現實設備，向術者直觀地展示血管支氣管肺組織和結節的相定位材料(故穿刺路徑應選擇從臟層胸膜到結節的最短距離);②手術在葉、雙側肺葉(右中葉除外)或全肺切除。(4)主病灶一般以肺葉切除或位于肺外2/3,可采取亞肺葉切除；對同側次要病灶，且位于肺外2/3,可考慮同期亞肺葉切除；對位于同側肺內1/3、實性成分<5mm或貼壁生長為主的IAC,可選擇性縱隔淋巴結兩個以上的次要條件。(1)主要條件：第1秒用力肺活量(FEV1)或一(二)熱消融 臨床上常遇到既拒絕穿刺活檢又拒絕手術切除活檢或活檢風險太大或無法取到活檢的特殊患者，對于這類患者建議首先通過M(2)禁忌證：①血小板<50×109/L;②有嚴重出血傾向、短期內不能糾正的凝血功能障礙(凝血酶原時間>18s,凝血酶原活動度<40%);③嚴未超過5~7d,貝伐單抗末次使用間隔未超過1個月；⑤肝、腎、心、肺、腦功能嚴重不全者；⑥嚴重貧血、脫水及營養代者；⑨合并其他腫瘤并有廣泛轉移者，預期生存<6個月者。消融技術，已應用于多發GGN樣肺癌的治療，并有一定的優勢。支氣管鏡引導下熱消融通常需要導航支氣管鏡(VBN、ENB、航)引導，消融器械可以到達有支氣管通過或與支氣管鄰近的病灶，適用于多發病灶的消融治療，尤其是病灶位于雙(三)手術切除聯合熱消融(雜交手術)斷病灶在長期隨訪(>2年)過程中增長、實性成分增加，伴有血管集束(如1~3mm薄層胸部增強CT和全身PET-CT)提示惡性；(2)經MDT(一)手術后隨訪留病灶，術后2年內每6個月隨訪1次胸部CT,之后每年隨訪1次胸mm者6個月隨訪1次；(2)8~14mm者每3個月隨訪1次。mGGN:(1)最大徑<6mm者每6個月復查1次CT;(2)最大徑>6mm、實性成分<5mm或CTR<25%,每3個月復查1次CT。新發mGGN實性(二)熱消融后隨訪1.隨訪：術后1個月復查胸部CT,3個月后再復查胸部CT,主要觀察局部病灶是否完全消融以及并發癥等。以后每6個月復查胸部CT,主要觀2.局部療效評估：以消融后4~6周時的病灶為基線判斷療效。(1)完全消融(出現下列表現任何一項):病灶消失、完全形成空洞、病灶纖維化(可為疤痕)、實性結節縮小或無變化或增大(但CT掃描無對比劑異常強化征象)、肺不張(肺不張內的病灶CT掃描無對比劑異常強化征象);(2)不完全消融(出現下列表現任何一項):①在形成空洞邊緣、在病灶纖維化邊緣仍有典型的GGN影像學表現；②病灶成分，且實性部分CT掃描強化和/或PET/CT腫瘤有代謝活性；③實性結節,大小無變化或增長,且伴CT掃描對比劑有異常強化結節