書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。第第頁重點部位醫院感染預防控制[1]目錄

1.重點部位醫院感染預防控制措施……………2醫院內肺炎的預防與控制sop……………2導管相關血流感染預防sop………………4導尿管相關尿路感染預防sop……………7手術部位感染的預防和控制sop…………92.預防醫院感染措施…………11

1

重點部位醫院感染預防控制措施

（sop）

（一）醫院內肺炎的預防與控制sop醫院獲得性肺炎（hap），又稱醫院內肺炎（np），是我國最常見的醫院感染類型，呼吸機相關肺炎（vap）尤為嚴重。根據衛生部醫院感染控制項目組的相關要求和我院的具體情況，特制定預防hap/vap措施如下：

1、如無禁忌證，應將床頭抬高30-45°；

2、對存在hap高危因素的患者，加強口腔護理，每日2-3次；

3、鼓勵手術后患者（尤其胸部和上腹部手術）早期下床活動；

4、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流；

5、嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應

2優先考慮無創通氣；

6、對氣管插管或切開患者，吸痰時應嚴格執行無菌操作。吸痰前、后，醫務人員必須遵循手衛生規則；

7、建議使用可吸引的氣管導管，定期（每小時）作聲門下分泌物引流；

8、呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應及時更換；濕化器添加水可使用蒸餾水，每天更換；螺紋管冷凝水應及時做為污水清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向患者氣道；

9、對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數；

10、正確進行呼吸機及相關配件的消毒：

（1）消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次；（2）呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等用含氯消毒劑等浸泡消毒，無菌水沖洗、晾干密閉保存。

（3）不必對呼吸機的內部進行常規消毒。

11、不宜常規采用選擇性消化道脫污染（sdd）來預防hap/vap；

12、盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，包括h2受體阻滯劑如西米替丁和／或制酸劑；

13、嚴重免疫功能抑制患者，應進行保護性隔離，醫務人員進入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等；

14、有關預防措施對全體醫務人員包括護工定期進行教育培訓。

（二）導管相關血流感染預防sop

3血管內留臵導管廣泛應用于各臨床科室，尤其是重癥監護病房（icu）。因導管插入、護理等不當，導致導管相關血流感染（cr-bsi）十分常見，部分病人因此而死亡。根據衛生部醫院感染控制項目組的相關要求和我院的具體情況，特制定預防cr-bsi措施如下：

1、插管時的預防控制措施：

（1）深靜脈臵管在手術室進行，操作時應遵守最大限度的無菌操作要求，插管部位應鋪大無菌單；

（2）操作人員應戴帽子、口罩、穿無菌手術衣；

（3）認真執行手消毒程序，戴無菌手套，插管過程中手套意外破損應立即更換；

（4）插管過程中嚴格遵循無菌操作技術；

（5）使用的醫療器械以及各種敷料必須達到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒；

（6）權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈；（7）建議0.5％碘伏消毒穿刺點皮膚；（8）建議選用抗菌定植導管；

（9）患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有mrsa的工作人員，在未治愈前不應進行插管操作。

2、插管后的預防控制措施

（1）用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點；（2）定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為1天/次，專用貼膜可至3-7天/次，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應立即

4更換；

（3）接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；

（4）保持三通鎖閉、肝素帽清潔，如有血跡等污染應立即更換；（5）病人洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中；

（6）輸液管更換不宜過頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及時更換；

（7）對無菌操作不嚴的緊急臵管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點；

（8）懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管；

（9）由經過培訓且經驗豐富的人員負責留臵導管的日常護理；（10）每天評價留臵導管的必要性，盡早拔除導管。

3、其他預防措施

（1）定期對醫護人員進行相關培訓；（2）定期公布cr-bsi的發生率。

4、循證醫學不推薦的預防措施

（1）不提倡常規對拔出的導管尖端進行細菌培養，除非懷疑有cr-bsi；

（2）不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏；（3）不要常規使用抗感染藥物封管來預防cr-bsi；

5（4）不推薦通過全身用抗菌藥物預防cr-bsi；

（5）不要為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管；（6）不要為了預防感染而常規通過導絲更換非隧道式導管；（7）不要常規在中心靜脈導管內放臵過濾器預防cr-bsi。

（三）導尿管相關尿路感染預防sop尿路感染（uti）是第二位常見醫院感染類型，75%～80%與留臵導尿管相關。為有效預防導尿管相關尿路感染，特制定以下控制措施：

1、插管前準備與插管時的措施：

（1）盡量避免不必要的留臵導尿；

（2）仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不得使用；

（3）根據年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。通常成年男性選16f，女性選14f；

（4）規范手衛生和戴手套的程序；

（5）常規的消毒方法：用碘伏消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，程序如下：

a）男性。自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒，注意洗凈包皮及冠狀溝。

b）女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由內向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門，每一個棉球不能重復使用；（6）插管過程嚴格執行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道粘膜損傷；

6（7）對留臵導尿患者，應采用密閉式引流系統。

2、插管后的預防措施

（1）保持尿液引流系統通暢和完整，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口；如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不得用于普通細菌和真菌學檢查；

（2）導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統被破壞，需要更換導尿管；（3）疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗；

（4）保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后還需消毒；

（5）患者洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中；

（6）不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染；

（7）懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液；（8）長期留臵導尿管病人，定期更換導尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）；

（9）疑似出現尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應先更換導尿管；（10）每天評價留臵導管的必要性，盡早拔除導管。

3、其他預防措施：

（1）定期對醫務人員進行宣教；

（2）定期公布導尿管相關尿路感染（uti）的發生率。

（四）手術部位感染的預防和控制sop

一、手術前

1、擇期手術患者應盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術;

2、充分控制糖尿病手術患者的血糖水平，尤其避免術前高血糖;

3、盡可能縮短術前住院時間;

4、若無禁忌癥，術前應使抗菌皂或皂液洗澡;

5、避免不必要的備皮，確需備皮應術前即刻或手術室進行，盡量使用不損傷皮膚的方法如：剪毛或脫毛;

6、需要做腸道準備的患者，術前一天分次口服非吸收性抗菌藥物即可;

7、有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術。

二、手術中

1、有預防用藥指征者，應切皮前30min—2小時或麻醉誘導期靜脈給藥；手術時間超過3h；或手術時間超過所用藥物半衰期的；或出血量大（＞1500ml），術中應追加一次;

2、嚴格遵循《醫務人員外科手消毒標準操作規程》;

3、手套穿孔率較高的手術，如部分骨科手術，應戴雙層手套;

4、術前皮膚消毒，2%氯已定乙醇優于聚維酮碘;5，術中應主動加溫，保持患者正常體溫;

6、手術野沖洗應使用溫（37。c）的生理鹽水;

7、需引流的切口，首選閉式引流，位臵適當確保充分引流。

三、手術后

1、接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛生;

2、換藥操作應嚴格遵守無菌操作原則;

3、除非必要，盡早拔除引流管。

預防醫院感染措施

1.普通門診、兒科、肝炎門診及腸道傳染病門診設臵單獨入口。

2.兒科門診有專人進行預檢，遇有可疑傳染病患兒立即隔離。

3.檢驗科的檢驗報告一律經消毒后方可交有關科室（包括患者）。

4.口腔科、放射科一律使用一次性漱口杯。

5.口腔科牙鉆的消毒用高溫高壓滅菌。

6.麻醉機的螺旋管呼吸氣囊、氣管插管、牙墊、舌鉗、開口器等使用前必須進行嚴格消毒。

7.用過的內窺鏡要進行仔細徹底的清洗和消毒，定期做細菌培養，檢測消毒效果，乙型肝炎患者使用過的內窺鏡要做特殊處理。

8.各種氣體管道，如供氧管道，濕化瓶導管，每月做一次細菌培養，用后消毒備用；導管盡量采用高溫高壓滅菌，濕化瓶用500mg/l含氯消毒液消毒，干燥保存，用前放臵無菌水。

9.住院病室、門診診室內空氣盡量通風，無法通風的情況下使用消毒機凈化空氣。

10.患者被褥一床一套，一巾，采用濕掃法，毛巾掃完床后浸泡消毒后備用。

11.患者床頭桌必須一桌一布，用后的抹布徹底消毒后再用。

12.患者用具（臉盆、尿壺等）均使用一次性物品，便盆用漂白粉沉清液浸泡消毒。

13.病人用后的物品包括衣服、被褥、床單不在病房清點。傳染病

9病員使用后的物品按傳染病消毒隔離規定處臵。

14.對住在普通病房的合并肝炎或腸道傳染病患者實行床邊隔離，并做好床頭標記。

15.傳染病患者（包括hbsag陽性病人）用后的便器均應做徹底消毒。用后的衣服、被褥、床單等分開放臵，按傳染病防治法規定的要求處理。

16.對衛生員定期進行衛生消毒隔離知識的訓練。

17.醫護人員、衛生員非因工作需要，不到非本人工作的病區去。

18.進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。

19.根據物品性能可使用物理或化學方法消毒滅菌，化學消毒根據不同情況可選高效、中效、低效消毒劑。

20.污染醫療器械和物品，均應在標準防護的前提下，先清洗后消毒，或滅菌。在無條件做到標準防護的情況下，先消毒再清洗，再消毒或滅菌。

21.使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測。

22.醫務人員要了解消毒劑的性能、作用以及使用方法，配制時應注意有效濃度，作用時間及影響因素。

23.連續使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道等，應定期消毒，濕化液應每日更換滅菌水，用畢需終未消毒，干燥保存。

24.消毒滅菌后，應進行效果監測。

25.發現有烈性傳染病應立即隔離就診并報卡，腸道傳染病應限制

10接觸范圍，一切手續由工作人員辦理，用物必須嚴格消毒處理。

26.化驗室、病理解剖室等檢驗物、標本、尸體、斷肢及接種動物的處理應嚴格消毒焚化。

27.病人的排泄物、分泌物要經過污水處理系統對癥處理凈化后排放。

28.體溫表使用后用75%的酒精進行消毒，用無菌紗布擦干放入消毒容器內備用，每周更換消毒液2次，每周消毒存放容器2次。

29.負壓吸引器，使用后用500mg/l含氯消毒液消毒，干燥保存。引流瓶、瓶蓋、引流管均應每天更換消毒，晾干安裝好備用。

30.無菌鑷子、持物鉗及容器必須高壓滅菌，無菌鑷子、持物鉗及容器采用干式保存使用有效期4小時，消毒敷料罐（如生理鹽水、呋喃西林棉球罐等）必須高壓滅菌，每周2次，使用中的碘酒、酒精瓶，每周清洗滅菌更換2次。

31.注射、治療時，應鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2小時。

32.開啟的無菌溶液須在4小時內使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明啟用時間，最好采用小包裝一次性使用溶酶。

33.臵于容器中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，保存時間不超過24小時。

34.無菌物品必須放在專用柜內，有專職人員每日檢查，所有消毒物品均要寫明消毒日期，消毒有效期，標記清楚，填寫完整，有效期7天。

35.無菌、消毒物品和非無菌物品必須分別放臵，無菌物品包布必

11須雙層，每次更換后清洗，治療車物品擺放，上層為清潔區，下層為污染區。

36.各種內窺鏡使用后，先充分清洗后再消毒和滅菌，統一使用2%戊二醛消毒溶液浸泡器械（消毒需45分鐘，滅菌需10小時），使用中的戊二醛消毒溶液每周更換一次。但必須測試消毒液濃度，達標后再使用。

37.血壓計、壓脈帶、手電筒等物品每周消毒一次或聽診器用后用快速手消毒液擦抹。（如遇特殊情況需隨時處理）

38.保證醫院通風設備暢通，按照要求每周清洗消毒機濾網一次，普通病室每月清洗空調濾網一次，重點科室每周清洗一次消毒機濾網。

39.每日用消毒液擦拭各種物品表面2次。

40.傳染病患者離開診室，應視傳染情況按常規進行消毒隔離處理。41.凡需浸泡的器械必須用高效消毒液如2%戊二醛，并注明濃度、藥名、有效期、更換人。

42.治療室、病房、衛生間、走廊扶梯應有專用清潔工具，應標記明確，分開清洗消毒懸掛。

43.醫療廢物嚴格按照醫療廢物管理要求進行規范管理。

第二篇：重點部位醫院感染預防控制措施重點部位醫院感染預防控制

（sop）

（一）醫院內肺炎的預防與控制sop醫院獲得性肺炎（hap），又稱醫院內肺炎（np），是我國最常見的醫院感染類型，呼吸機相關肺炎（vap）尤為嚴重。根據衛生部醫院感染控制項目組的相關要求和我院的具體情況，特制定預防hap/vap措施如下：

1、如無禁忌證，應將床頭抬高30-45°；

2、對存在hap高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，

每2～6小時一次；

3、鼓勵手術后患者（尤其胸部和上腹部手術）早期下床活動；

4、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流；

5、嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優先考慮無創通氣；

6、對氣管插管或切開患者，吸痰時應嚴格執行無菌操作。吸痰前、后，醫務人員必須遵循手衛生規則；

7、建議使用可吸引的氣管導管，定期（每小時）作聲門下分泌物引流；

8、呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應及時更換；濕化器添加水可使用蒸餾水，每天更換；螺紋管冷凝水應及時做為污水清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向患者氣道；

9、對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數；

10、正確進行呼吸機及相關配件的消毒：

（1）消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次；

（2）耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如

某些材質的呼吸機螺紋管、霧化器等，應選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環氧乙烷滅菌（各醫院自行選擇其中之一的方法）；

（3）不必對呼吸機的內部進行常規消毒。

11、不宜常規采用選擇性消化道脫污染（sdd）來預防hap/vap；

12、盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，包括h2受體阻滯劑如西米替丁和／或制酸劑；

13、對于器官移植、粒細胞減少癥等嚴重免疫功能抑制患者，應進行保護性隔離，包括安置于層流室，醫務人員進入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等；

14、有關預防措施對全體醫務人員包括護工定期進行教育培訓。

（二）導管相關血流感染預防sop血管內留置導管廣泛應用于各臨床科室，尤其是重癥監護病房（icu）。因導管插入、護理等不當，導致導管相關血流感染（cr-bsi）十分常見，部分病人因此而死亡。根據衛生部醫院感染控制項目組的相關要求和我院的具體情況，特制定預防cr-bsi措施如下：

1、插管時的預防控制措施：

（1）深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌操作要求，插管部位應鋪大無菌單；

（2）操作人員應戴帽子、口罩、穿無菌手術衣；

（3）認真執行手消毒程序，戴無菌手套，插管過程中手套意外破損應立即更換；

（4）插管過程中嚴格遵循無菌操作技術；

（5）使用的醫療器械以及各種敷料必須達到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒；

（6）權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈；

（7）建議0.5％碘伏消毒穿刺點皮膚；（8）建議選用抗菌定植導管；

（9）患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有mrsa的工作人員，在未治愈前不應進行插管操作。

2、插管后的預防控制措施

（1）用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點；（2）定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為1天/次，專用貼膜可至3-7天/次，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應立即更換；

（3）接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；

（4）保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換；（5）病人洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中；

（6）輸液管更換不宜過頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及時更換；

（7）對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點；

（8）懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管；（9）由經過培訓且經驗豐富的人員負責留置導管的日常護理；（10）每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。

3、其他預防措施

（1）定期對醫護人員進行相關培訓；（2）定期公布cr-bsi的發生率。

4、循證醫學不推薦的預防措施

（1）不提倡常規對拔出的導管尖端進行細菌培養，除非懷疑有cr-bsi；

（2）不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏；（3）不要常規使用抗感染藥物封管來預防cr-bsi；（4）不推薦通過全身用抗菌藥物預防cr-bsi；

（5）不要為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管；（6）不要為了預防感染而常規通過導絲更換非隧道式導管；（7）不要常規在中心靜脈導管內放置過濾器預防cr-bsi。

（三）導尿管相關尿路感染預防sop尿路感染（uti）是第二位常見醫院感染類型，75%～80%與留置導尿管相關。為有效預防導尿管相關尿路感染，特制定以下控制措施：

1、插管前準備與插管時的措施：

（1）盡量避免不必要的留置導尿；

（2）仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不得使用；

（3）根據年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。通常成年男性選16f，女性選14f；（4）規范手衛生和戴手套的程序；

（5）常規的消毒方法：用碘伏消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，程序如下：

a）男性。自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒，注意洗凈包皮及冠狀溝。

b）女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由內向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門，每一個棉球不能重復使用；

（6）插管過程嚴格執行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道粘膜損傷；

（7）對留置導尿患者，應采用密閉式引流系統。

2、插管后的預防措施

（1）保持尿液引流系統通暢和完整，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口；如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不得用于普通細菌和真菌學檢查；

（2）導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統被破壞，需要更換導尿管；

（3）疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗；

（4）保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后還需消毒；

（5）患者洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中；

（6）不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染；

（7）懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液；（8）長期留置導尿管病人，定期更換導尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）；

（9）疑似出現尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應先更換導尿管；

（10）每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。

3、其他預防措施：

（1）定期對醫務人員進行宣教；

（2）定期公布導尿管相關尿路感染（uti）的發生率。

（四）手術部位感染的預防和控制sop

一、手術前

1、擇期手術患者應盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術;

2、充分控制糖尿病手術患者的血糖水平，尤其避免術前高血糖;

3、盡可能縮短術前住院時間;

4、若無禁忌癥，術前應使抗菌皂或皂液洗澡;

5、避免不必要的備皮，確需備皮應術前即刻或手術室進行，盡量使用不損傷皮膚的方法如：剪毛或脫毛;

6、需要做腸道準備的患者，術前一天分次口服非吸收性抗菌藥物即可;

7、有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術。

二、手術中

1、有預防用藥指征者，應切皮前30min或麻醉誘導期靜脈給藥。手術時間超過3h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或出血量大（＞1500ml），術中應追加一劑;

2、嚴格遵循《醫務人員外科手消毒標準操作規程》;

3、手套穿孔率較高的手術，如部分骨科手術，應戴雙層手套;

4、術前皮膚消毒，2%氯已定乙醇優于聚維酮碘;5，術中應主動加溫，保持患者正常體溫;

6、手術野沖洗應使用溫（37。c）的生理鹽水;

7、需引流的切口，首選閉式引流，位置適當確保充分引流。

三、手術后

1、接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛生;

2、換藥操作應嚴格遵守無菌操作原則;

3、除非必要，盡早拔除引流管。

手術部位感染管理制度

1、嚴格執行無菌技術操作規范。

2、手術室環境清潔，符合衛生學標準。不同類別的手術安置在相應級別的潔凈環境下進行；傳染病人手術安置在隔離手術間進行，醫務人員嚴格執行隔離預防技術的規定。手術過程中手術室的門應當關閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談；

3、出入手術室應當嚴格遵循手術室管理規定和工作流程，控制閑雜人員進入。進入手術室人員按要求更換手術室專用工作衣、鞋、帽和口罩。

4、認真執行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術過程中手套意外破損、手術衣、口罩、帽子潮濕應立即更換。

5、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒。

6、術者應努力提高手術技巧。避免在手術者背后傳遞器械和物品，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械和物品應當視為污染；

7、必須進行的傷口引流，應首選閉合式引流。

8、換藥應嚴格遵守換藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應嚴格進行隔離并做好自我防護。

9、對擇期手術的病人術前住院日應少于3天，若無禁忌癥，術前應使用抗菌皂洗澡；

10、避免不必要的術前備皮。必須備皮時選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術當天或手術室內進行；嚴格消毒手術部位的皮膚；

11、進入手術室潔凈區域的物品、藥品應當拆除外包裝后存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。

12、遵循《抗菌藥物臨床使用指導原則》和本省管理辦法，嚴格掌握預防性應用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。

第三篇：重點部門和重點部位醫院感染預防與控制制度重點部門和重點部位醫院感染預防與控制制度

重點部門和重點部位醫院感染預防與控制制度

Ⅰ、對重點部門和重點部位進行長期、系統、連續地觀察收集和分析醫院在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防與控制與管理提供科學依據。

Ⅱ、對重點部門和重點部門的醫院感染的管理，采取具體預防措施，結合醫院感染監測，如果發現有醫院感染時，按照醫院感染散發、暴發及醫院感染突發事件的監測、上報與控制制度執行。

Ⅲ、對重點部門和重點部位的醫院感染管理落實情況進行定期或不定期督查，其督查內容按安徽省實施《醫院感染管理辦法》細則及安徽省二級醫院院感標準執行，督查結果與勞務分配掛鉤。

一、感染性疾病科的設置與管理應達到以下要求：

（一）按照《衛生部關于二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知》要求，將發熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統一整合為感染性疾病科，并納入我縣醫療救治體系。設立感染性疾病科的傳染病分診點，其設置應相對獨立，建筑布局合理，標識清楚，工作流程明確，適用標準預防。

（二）嚴格遵循隔離預防基本原則和技術規范，在實施標準預防的基礎上，建立并落實感染性病科各項規章制度、人員職責、工作流程和感染性疾病病人就診流程。

（三）、提高對傳染病的篩查、預警、防控能力和診療水平。按照《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》，制定預檢處和感染性疾病科門診、臨床各科門診、病房接診醫師的工作職責，明確規定對來診的病人必須進行傳染病預檢程序。

從事傳染病預檢分診的醫務人員應當嚴格遵守衛生管理法律法規和有關規定，認真執行臨床技術操作規范、常規以及有關工作制度。

（四）根據傳染性非典型肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節、周期和流行趨勢，加強特定傳染病的預檢分診工作。

（五）接到衛生部和省、市人民政府發布特定傳染病預警信息或者按照當地衛生行政部門的要求，及時加強特定傳染病的預檢、分診工作。必要時，設立相對獨立的針對特定傳染病的預檢處，引導就診病人首先到預檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應的普通科室就診。

（六）經預檢為傳染病病人或者穎似傳染病病人的，應當將病人分診至感染性疾病科或者分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。

（七）對呼吸道/特殊傳染病病人或者疑似病人，醫療機構應當依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規定對病人的陪同人同和其他密切接觸人員采取醫學觀察和其他必要的預防措施。

（八）我院不具備傳染病救治能力時，應當及時將病人轉診到具備救治能力的上級醫院診治，并將病歷資料復印件轉至相應的上級醫院。轉診傳染病病人或疑似傳染病病人時，應當使用專用車輛，用后及時消毒。

（九）感染性疾病門診還應達到以下要求：

1、設置獨立的掛號收費室、呼吸道（發熱）、肝病和腸道疾病患者的各自候診區和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛生間；

2、各區應配備必要的醫療、防護設備和手衛生設施，安裝非手觸式水龍頭。醫護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格執行手衛生管理，必要時戴手套；

3、安排專人負責做好門診日志、住院登記和傳染病疫情登記管理工作，及時、準確報告傳染病，并規范記錄內容；

4、根據病原體傳播途徑，采取相應的消毒隔離措施，為就診的呼吸道發熱病人提供口罩。具體要求參照安徽省實施《醫院感染管理辦法》細則第三章第二十五條；

5、保持室內清潔衛生，加強診室通風，常規每天2次對空氣、醫用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒。

6、按照《醫療廢物管理條例》規范處置醫療廢物。

（十）感染性疾病病房還應達到以下要求：

1、感染性疾病病房的設置應相對獨立，與普通病房之間設隔離帶，病人在指定區域內活動，不得互串病房或隨意外出；

2、內部嚴格“三區”、“兩通道”，不同區域之間必設“緩沖間”，且應標識明確；

3、嚴格執行隔離技術規范，不同傳染病人應分開安置，同類病人每間病室不超過4人，床間距不少于1.1米，疑似病人、具有高度傳染性或毒力強的菌株所致的感染病人單獨安置；

4、隔離病室門口掛隔離標志，入口應設緩沖間，病室內應有流動水洗手設施，設獨立衛生間。并根據病原體傳播途徑不同，采取相應的隔離措施；

5、每一病室設專用隔離衣、體溫計、聽診器、抹布等，病人用過的醫療器械、用品等均應立即清洗消毒，出院、轉院、死亡后應進行終末消毒；

6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放；病區產生的生活垃圾均視為醫療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送。嚴格做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接、登記等工作。

7、保持病室清潔衛生，加強通風。常規每天2次對空氣、醫用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒；

8、嚴格陪客、探視制度管理，一般情況下不設陪客、探視。必須留陪時，應由床位醫師簽署書面“同意”意見。陪客、探視者應穿一次性鞋套，必要時穿隔離衣等。

二、門、急診醫院感染管理應達到以下要求：

（一）急診科、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口。

（二）根據本院實際制定門、急診醫院感染管理制度。

（三）建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病人，應指定到隔離診室就診，已被污染的區域應及時進行消毒處理。

（四）保持各室空氣清新，定時開窗通風；地面濕式清掃，每天2次；診桌、診椅、診查床、平車、輪椅等應每日濕抹1次，被血液、體液污染后及時擦洗和消毒；各種急診監護儀器的表面應每日清潔，遇污染后及時清潔和消毒。

（五）嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應一人一用一消毒，干燥保存。

（六）一次性使用醫療用品必須在消毒滅菌有效期內使用，不得重復使用。

（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄；根據規定定期對各類無菌物品的消毒滅菌效果進行監測，符合要求。

（八）診室、治療室、觀察室、廁所等使用的清潔工具（抹布、拖把等）定點放置，拖把標志明顯，分別清洗消毒，不得交叉使用。

（九）各診室應配置適合的流動水洗手設施和手消毒劑，醫務人員操作前后均應認真洗手或手消毒。

（十）嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作；

三、病房醫院感染管理應達到以下要求：

（一）根據本科室（病房）醫院感染的特點，制定管理制度并組織實施。

（二）在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，對住院病人實施監控，監控率達100%，。發現醫院感染病例及時上報，醫院感染漏報率二級醫院≤20%、三級醫院≤10%，一類切口手術部位感染率

二、三級醫院≤0.5%，一級醫院≤1%；對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

（三）患者的安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。感染病人的具體安置按第三章第二十五條要求執行。

（四）病室內應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污染時即刻清掃和消毒。

（五）病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。

（六）病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

（七）嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

（八）治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，拖把標記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

（九）配備流動水洗手設施，醫護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物品后，應嚴格按照手衛生規范及時進行手的清洗或消毒。

（十）嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。

四、治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

（二）醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

（三）一次性使用無菌物品存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內，使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔凈等，使用后按規定分類處置，不得重復使用。

（四）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監測，具體要求參見安徽省實施《醫院感染管理辦法》細則第三章預防與控制第十七條。

（五）碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器應每4-8小時更換。

（六）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。

（七）凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

（八）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。

（九）各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應按嚴格隔離類別進行操作，用后污染敷料密閉運送焚燒，所用器械單獨高水平消毒后再清洗、滅菌。

（十）配備流動水洗手設施和速干手消毒劑。醫務人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應及時洗手或手消毒。

（十一）嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類、收集、轉運、交接、登記等工作。

（十二）堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。

五、產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）產房：在病房醫院感染管理基礎上還應達到以下要求：

1、產房相對獨立，周圍環境清潔、無污染源；應與母嬰同室、新生兒室相鄰近，便于管理。

2、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，標志明確，人流、物流各行其道，避免交叉。無菌區內設置正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接診區、污物間、衛生間、車輛轉換處。

3、刷手間應臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動水等手衛生設施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，助產人員按外科刷手法刷手。

4、分娩室最多設兩張產床，每張產床使用面積不少于16平方米。室內墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。

5、配備空氣消毒裝置，每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃；產婦分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消毒。

6、凡進入產房人員必須先洗手、更衣、換鞋。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產，分娩按隔離技術要求護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，盡可能使用一次性物品。

7、新生兒使用的吸痰管等，應一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。

8、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類、收集、轉運、交接、登記等工作。對患有或疑似傳染病的產婦、急診產婦的胎盤應按醫療廢物處置。

（二）母嬰同室：在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

1、每張產婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5平方米，每張嬰兒床位使用面積0.5-1平方米；

2、母嬰一方有感染性疾病時，均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

3、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸；遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

4、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭；哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

6、嬰兒沐浴室的溫度應保持在25℃左右，嬰兒所用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。

7、感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒，其它物品如衣物等應及時清洗、消毒處理。母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應徹底清潔、消毒。

8、嚴格探視陪住制度，控制探視人數，探視者、陪客應穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

（三）新生兒病房（室）：在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

1、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，內設新生兒病室、新生兒重癥監護室（nicu）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，各區域劃分明確，嚴格管理；

2、每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于90公分，nicu每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍；

3、病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、更衣、換鞋、戴口罩帽子。患呼吸道或其它感染性疾病、皮膚有傷口的工作人員暫時停止與新生兒接觸；

4、新生兒每日流動水洗澡一次，所用撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔軟，清潔、消毒，勤換勤洗，保持臀部干燥；

5、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱等器材必須每日清潔或消毒，用畢終末消毒，干燥保存；

6、配奶器具必須保持清潔，配乳時應實施無菌操作，哺乳用具一嬰一用一消毒。

7、新生兒病房（室）室溫應保持在22-24℃，相對濕度為55—65%；保持室內空氣清新，按Ⅱ類環境要求配備空氣消毒裝置，堅持每日清潔消毒制度，地面濕式清掃。

8、傳染病或疑似患兒應安置在隔離病房，采取相應隔離措施，隔離標記明確，所用物品單獨處置，出院后嚴格進行終末消毒。

六、icu的醫院感染管理在普通病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

（一）獨立設置，位置適宜，布局流程合理，內設治療室（區）、監護區、醫護人員生活辦公區和污物處理區。各區域劃分明確，嚴格管理，必須配備非手觸式流動水洗手、速干手消毒劑等設施。

（二）監護區以設置單間病房為宜，或至少配備2個以上單間病房，根據需要配備負壓病房；若為大病房每床使用面積不少于9.5平方米，并以床幔相隔。配備空氣凈化裝置，保持環境整潔，空氣新鮮，通風和采光良好。

（三）感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染或高度耐藥菌感染者單獨安置。診療護理活動采取相應的消毒隔離措施，控制交叉感染。

（四）工作人員進入icu要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時應更衣，患有感染性疾病者暫不得進入。嚴格執行無菌技術操作規程和手衛生。有條件的，治療區可配備凈化工作臺。

（五）注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。

（六）加強抗菌藥物應用的管理和細菌耐藥性監測，防止病人發生菌群失調。

（七）加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理，特別是呼吸治療設備裝置的清潔、消毒與滅菌。每個床單位所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，不得與其他床單位交叉使用。病人轉出或出院，必須進行終末消毒處理。

（八）不設陪客。嚴格探視制度，探視僅限制1人。特殊情況下，家屬和非工作人員進入時要更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手。

七、手術室的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）手術室的管理人員、工作人員和實施手術的醫師，應當具備手術室醫院感染預防與控制及環境衛生學管理方面的知識，嚴格執行有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。

（二）建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區域分開的原則，周圍環境清潔，無污染源。功能分區應當包括：工作人員生活辦公區；無菌物品儲存區；醫護人員刷手、患者手術區域；污物處理區域。各區標志明確，設專用通道，區域之間有實際屏障，避免交叉污染。

（三）手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺；隔離手術間應靠近手術室入口處。

（四）手術室環境的衛生學管理應當達到以下基本要求：

1、配備流動水等洗手設施，嚴格手衛生管理。洗手刷/海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。

2、手術室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統良好；

3、手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5m。未經清潔、消毒的手術間不得連續使用；

4、不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料；

5、手術室應當選用環保型中、高效化學消毒劑，根據消毒滅菌效果監測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性；

6、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

（五）醫務人員在手術操作過程中應當遵循以下基本要求：

1、進入手術室的人員應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室；

2、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區域；

3、在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染；

4、嚴格限制進入手術間的人員數，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入；

5、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術室工作。

（六）手術使用的無菌醫療器械和敷料等用品應當達到以下基本要求：

1、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區域；

2、一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用；

3、醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；

4、獲準進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；

5、進入手術部無菌區和清潔區域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理；

6、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存；

7、手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，對可重復使用的醫療器械應按正確的器械清洗、保養以及滅菌的方法進行。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒-清洗-滅菌程序進行。

（七）手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。

（八）患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規定，嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫務人員的防護，手術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。

八、消毒供應室的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）消毒供應室的各類人員必須經相應的崗位培訓，掌握各類診療器械清洗、消毒及個人防護等醫院感染預防與控制方面的知識；應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。

（二）消毒供應室布局合理，相對獨立，鄰近手術室和臨床科室，便于收、送；周圍環境清潔、無污染源；不得建在地下或半地下室，通風采光良好。

（三）醫院應按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應室處理和供應。

（四）根據本醫院規模、任務、消毒供應種類及工作量，合理配備清洗消毒設備及配套設施：

1、清洗消毒設備及設施：配有污物回收車及分類臺、機械清洗消毒設備、手工清洗槽及相應清洗用品、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗機、烘干機、車輛清洗裝置等。注：機械清洗消毒設備應符合國家有關規定，醫院設備管理部門應指定專人定期進行維護和檢修，并記錄，以保障設備的正常運行。消毒供應室負責日常維護和保養，建立設備檔案，完整保存相關資料。

2、檢查、包裝設備：配有輔助照明設施和照明放大鏡的器械檢查臺、敷料及器械包裝臺、器械柜、敷料柜，包裝材料及切割機、封口機以及清潔物品裝載車等；

3、滅菌設備及設施。配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝載車、籃筐等，根據需要配備干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌器應符合國家標準，并有配套的輔助設備；

4、儲存、發放設施：滅菌物品存放架及密閉式下送車等；

5、根據工作需要配備相應的個人防護用品，包括護目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套、防水衣（圍裙）及防護鞋等。

（五）內部布局合理，分辦公區域和工作區域。工作區分去污染區、檢查包裝區、無菌物品存放區，各區劃分明確，標志清楚，區域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，實行由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流。

（六）天花板、墻壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒；墻角宜采用弧形設計以減少死角。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達Ⅱ類環境標準。

（七）嚴格區分滅菌與未滅菌物品，定點放置。對各類無菌包應認真執行檢查制度，包括包裝規范及包外標注等，發放前必須認真檢查，過期重新滅菌。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區存放，保持車輛清潔、干燥。

（八）凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。特殊感染性疾病（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）污染的器械應單獨包裝，明顯標記，先經高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術規范》有關要求處置。

（九）器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發放等基本工作流程。污染器械的回收應遵循如下原則：

1、消毒供應室工作人員定時到使用科室收集使用后的器械、物品，回收應使用封閉式回收車或收集箱，按照規定的路線封閉運送；

2、收回的污染器械、物品，應及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理；避免在使用科室清點、核查污染的器械物品，減少交叉污染機率；

3、使用后的一次性污染物品不得進入消毒供應室進行回收和裝運處理；

4、回收車或收集箱每次用后應清洗或消毒，干燥存放。

（十）器械、物品的清洗，應根據其不同材質和性質、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機械清洗方法；精密復雜的器械應先手工清洗，再采用機械清洗方法。

（十一）經過清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進行清洗質量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。滅菌包必須包裝嚴密、正確，捆扎松緊適度，包外標注物品名稱、滅菌日期、失效日期、操作人員代號、滅菌鍋號、鍋次等，使用化學指示膠帶貼封。

（十二）根據器械、物品的用途、性質等選擇適宜的滅菌方式，滅菌物品的裝載、卸載、存放與發放正確、適合，嚴格遵守消毒供應技術操作程序，確保供應物品的質量。

（十三）消毒供應室應進行質量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設備和操作的過程記錄，記錄應易于識別和追溯。滅菌質量記錄保留期限應不少于3年。對消毒劑的濃度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。

（十四）消毒供應室所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質容器、特殊包裝材料）、監測材料等，應符合國家的有關要求。對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入供應室。一次性使用無菌醫療用品，應拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。

（十五）壓力蒸汽滅菌器操作人員還必須取得質量監督部門頒發的《中華人民共和國特種設備作業人員證》，持證上崗，遵章守制。

九、輸血科的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）布局合理，內部劃分為清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處和血液治療室等應設在清潔區，辦公區設在半清潔區，實驗室和處置室應設在污染區。

（二）血液及血液成分應由衛生行政部門指定的血站供應。

（三）必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。

（四）采集患者自體血、儲存血液和治療性血液成分置換術應在ii類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

（五）保持環境清潔，臺面、地面、桌面每日清潔2次，被血液污染應及時用高效消毒劑處理。

（六）儲血設備應專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內壁進行生物學監測，不得檢出致病微生物和霉菌。

（七）嚴格執行無菌技術操作規程，采血時應做到一人一針一管一巾一帶。

（八）工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，并建立定期體檢制度；工作中應做好個人防護，接觸血液必須戴手套，脫手套后應洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

十、檢驗科的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）建立健全本科室醫院感染管理制度及個人防護和生物安全管理制度，并落實。

（二）布局合理，工作區與生活區分開，設置專門的清洗消毒間并有明顯的標志；臨床微生物室應設置門禁開關，入口處有生物危險標志，限制與實驗無關人員進入。每個工作區設有流動水和非手觸式洗手設備、手消毒用品，操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。

（三）無菌間必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。無菌間應配備空氣消毒設備，并按要求記錄。

（四）工作人員進入工作區須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴格執行檢驗科操作規程。保持室內清潔衛生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗。

（五）必須使用具有國家規定資質的一次性檢驗用品，并在有效期內使用，且不得重復使用；存放時須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放柜，使用后按《醫療廢物管理條例》規定進行無害化處置。

（六）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監測）；定期對消毒滅菌效果進行監測，監測符合安徽省實施《醫院感染管理辦法》細則第三章預防與控制有關要求。

（七）嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片（玻片）；報告單應消毒后發放。

（八）無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。

（九）廢棄的病原體培養基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫療廢物管理的有關規定密閉轉運、無害化處置。

十一、口腔科的醫院感染管理應嚴格執行衛生部《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》，并達到以下要求：

（一）布局合理，口腔診療區域和口腔診療器械清洗、消毒區域分開，單獨設置清洗、消毒室。能夠滿足診療工作和器械清洗消毒工作的基本需要。

（二）從事口腔工作的醫務人員，應當接受口腔診療器械消毒及個人防護等醫院感染相關知識的培訓，持證上崗；遵循標準預防原則，嚴格遵守有關規章制度。

（三）保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。

（四）每間診室、清洗消毒室必備流動水洗手設施和手消毒劑等，醫務人員對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現病人血液、體液噴濺時配戴防護鏡。

（五）根據口腔診療器械的危險程度及材質特點，選擇適宜的消毒或滅菌方法，并遵循以下原則：

1、進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求；

2、凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜、穿破口腔軟組織或骨組織的器械（手機、車針、擴大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀汞充填器等）、敷料等必須達到滅菌。滅菌首選壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌；

3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械，各類用于輔助治療的物理測量儀器、混汞機、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒；

4、控制照相室拍片過程的交叉污染，夾片器應一用一消毒，干燥保存備用或使用避污袋一次性使用；

5、凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須使用中效消毒方法進行消毒；

6、棉球、敷料等無菌物品，一經打開，使用時間最長不超過24h；瓶裝麻醉藥品開封后，使用時間不得超過24h，抽出的藥液保存時間不得超過2h。一次性使用醫療用品不得重復使用；

7、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、）對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監測，包括工藝監測、化學監測和生物監測。滅菌設備常規使用條件下，至少每月進行一次生物監測。新滅菌設備和維修后的設備在投入使用前，應當確定設備滅菌操作程序、滅消毒；

8、對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。

（六）配備器械清洗消毒設備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器。有條件的可配備全自動器械清洗消毒機、管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機。

（七）嚴格執行口腔診療器械消毒工作程序，包括清洗、器械維護與保養、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。重復使用的醫療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。特殊污染器械（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）應單獨處置，先高水平消毒后再清洗-滅菌。

（八菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監測合格后，方可投入使用。

（九）使用中化學消毒劑應當定期進行濃度（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監測，戊二醛每周監測）和微生物污染監測（使用中的消毒劑每季度監測，使用中的滅菌劑每月監測），做好有關記錄。

（十）口腔診療過程中產生的醫療廢物應當按照《醫療廢物管理條例》及有關法規、規章的規定進行處理。

十二、內鏡室的醫院感染管理嚴格執行衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》，并達到以下要求：

（一）布局合理，設立病人候診室（區）、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等。內鏡的清洗消毒必須與內鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好。

（二）內鏡診療室的建筑面積應當與醫療機構的規模和功能相匹配，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。

（三）不同部位內鏡的診療工作應當分室進行，其清潔消毒工作應當分槽進行；滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理。

（四）配置內鏡及附件的數量應當與醫院規模和接診病人數量相適應，保證所用器械于使用前能達到規定的清洗、消毒或者滅菌要求。

（五）根據工作需要，配備相應內鏡及清洗消毒設備。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合衛生部《消毒管理辦法》的規定。一次性使用醫療用品不得重復使用。

（六）內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：

1、凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入無菌腔隙的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、粘膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

2、采用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存，儲鏡柜內表面或者鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

3、凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；

4、內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌，進行每一項操作時應當使用計時器控制；

5、禁止使用非流動水對內鏡進行清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規定；

6、注水瓶及連接管采用高水平以上化學消毒劑浸泡消毒（如有效氯含量為500㎎/l的含氯消毒劑或者2021㎎/l的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘），消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換；

7、每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒；每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒；

8、工作人員清洗消毒內鏡時，應加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動水洗手設施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后應洗手。

（七）做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括就診病人姓名、診斷、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

（八）使用中消毒劑濃度應每日定時監測，消毒后的內鏡每季度進行生物學監測，滅菌后的內鏡每月進行生物學監測，保證消毒效果并有記錄。環境衛生學監測符合安徽省實施《醫院感染管理辦法》細則預防與控制第三章有關要求。

（九）從事內鏡工作的醫務人員，應當接受內鏡清洗消毒及個人防護等醫院感染相關知識的培訓，持證上崗，并遵循標準預防的原則和有關規章制度。

（十）本院所用內鏡必須取得由省衛生廳頒發的《安徽省內鏡消毒管理驗收合格證書》，方可開展內鏡診療業務。

十三、重點部位的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）下呼吸道感染

1、建立控制下呼吸道感染的規章制度和技術操作規程并落實；

2、感染病人與非感染病人應分開安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置，并根據病原體、疾病的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施；

3、保持病室環境清潔，定時開窗通風，定期對空調通風系統進行清洗并達到相應的衛生學要求，房屋改造時要預防軍團菌和曲霉菌污染；

4、積極治療基礎疾病（如糖尿病、copd、血液病等），嚴格掌握機械通氣指征，盡量采用無創通氣，限制插管的留置時間。對建立人工氣道患者應嚴格執行無菌技術操作規程；

5、重復使用的呼吸機回路管道、霧化器等應達到滅菌或高水平消毒，霧化器及其管道、面罩等應做到一人一用一消毒；呼吸機管路避免頻繁更換（一般情況下每周更換1~2次，如有明顯分泌物污染則應及時更換）；集水器應處于低位，冷凝水要及時傾倒，避免倒流入肺；

6、吸氧病人應加強呼吸道濕化，濕化瓶內應為無菌蒸餾水，且應每24小時更換；

7、注意口腔衛生，防止口咽部分泌物吸入。病情許可時采取半臥位，控制進食速度和量，盡量避免使用h2受體阻滯劑和制酸劑，及時清除聲門下分泌物；

8、保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，定時翻身拍背，以促進排痰。手術病人術前應戒煙，術后鼓勵病人有效咳嗽排痰，盡早起床活動，避免使用鎮靜劑；

9、醫務人員接觸病人和操作前后應洗手，必要時進行手消毒。診療護理操作時應戴口罩，接觸病人血液、體液、分泌物時應戴手套（手部皮膚有破損必須戴雙層手套），對可能發生血液、體液飛濺的操作時應戴防護眼鏡，必要時穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙；

10、不宜常規使用抗菌藥物預防肺部感染。

（二）泌尿道感染

1、建立控制泌尿道感染的規章制度和技術操作規程并落實；

2、嚴格掌握留置導尿的指征，只有在必須時才使用，并盡早拔除。術前導尿宜在手術室進行；

3、選擇合適的導尿管，盡量選用管徑適宜、帶有壺腹的硅膠導尿管（盡可能避免用橡膠導尿管）。插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導管，避免滑動或牽拉；

4、維護連續密閉的尿液引流系統，導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開，集尿袋應低于膀胱水平，且不得觸及地面；保持引流通暢；

5、采集尿標本作培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液；

6、加強留置導尿管的護理，保持會陰部清潔和干燥，每日應采用無菌鹽水或1：2021苯扎溴銨清洗尿道外口，鼓勵病人多飲水，每日尿量保持1500ml以上；每周更換導尿管，若阻塞應立即更換；

7、不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染；

8、嚴格手衛生管理，醫務人員接觸病人和操作前后應洗手，必要時進行手消毒。

（三）手術部位感染

1、建立控制手術部位感染的規章制度和技術操作規程并落實；

2、手術室環境清潔