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時間,地點,發生什么事故,造成人員傷亡狀況,經濟損失,事故發生后哪些部門,人員趕赴現場,施救狀況,組成調查組狀況,通過什么形式和方式查明白事故緣由;認定了事故狀況和責任;提出了對相關責任人員的處理看法和防范措施的建議,現將有關狀況報告如下:

一,基本狀況

(一)工程概況

(二)項目投資主體,參與各方基本狀況及工作關系

1.建設單位全稱及基本狀況,投資基本狀況

2.總承包單位全稱及基本(狀況),承包工程(項目)基本狀況

3.分包單位全稱及分包工程(項目)基本狀況

4.監理公司(全稱)及基本狀況,監理工程(項目)基本狀況

5.建設工程(項目)政府專項監管部主管部門及對工程(項目)審批監管基本狀況

6.項目投資主體與參建各方關系示意圖

二,事故經過及施救狀況

(一)事故經過

(二)施救狀況

(三)人員傷亡狀況

序號

姓名

性別

年齡

文化程度

工作單位

家庭住址

工種

損害程度

三,事故緣由及性質

(一)直接緣由

1.

2.

3.

……

……

(二)間接緣由

1.

2.

3.

……

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(三)事故性質

四,對有關責任人的處理看法

(一)主要責任單位全稱

違法事實及主要責任認定的表述

1.責任人姓名違法事實表述,懲罰或處理看法.

2.責任人姓名違法事實表述,懲罰或處理看法.

……

……

(二)次要責任單位全稱

違法事實及次要責任表述

1.責任人姓名,違法事實表述,懲罰或處理看法.

2.責任人姓名,違法事故表述,懲罰或處理看法.

……

……

六,防范措施建議:

1.

2.

3.

……

七,調查組成員簽名

事故調查組成員名單

姓

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