2022創傷骨科患者圍術期下肢靜脈血栓形成診斷及防治專家共識

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摘要

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是創傷骨科患者的主要并發癥之一，嚴重

DVT甚至會影響動脈供血，出現相應肢體供血不足。若發生血栓脫落可并

發肺栓塞，病死率較高。臨床上，下肢骨折患者DVT的治療和康復策略

均有其特殊性。創傷骨科患者并發DVT已經引起廣泛的關注與研究，預

防和治療DVT的最佳措施也在不斷發展。

近年來國內外陸續更新了一系列血栓防治指南，但臨床上對于不同創傷骨

折患者DVT的防治方式仍有不少疑惑。因此，筆者在總結國內外最新的

循證醫學證據和廣大專家的臨床經驗基礎上，針對創傷骨科患者DVT的

臨床診療和預防方案進行總結，就下肢DVT的診斷、評估、治療及預防

措施等方面制訂本共識，為創傷骨科患者下肢DVT的處理提供一套適合

我國國情且簡便易行的方案，以期改善患者預后，提高其生活質量。

下肢深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是創傷骨科患者的

一大并發癥，嚴重影響患者的預后，甚至威脅生命安全。DVT是指血液在

深靜脈腔內不正常凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，如未予及時治

療，急性期血栓脫落可并發肺栓塞(pulmonaryembolism,PE),后期則

因血栓形成后綜合征(post-thromboticsyndrome,PTS)影響生活和工

作能力。

全身主干靜脈均可發生DVT,尤其多見于下肢。DVT與PE統稱為靜脈血

栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE),是同種疾病在不同階段

的表現形式口］。

DVT的臨床體征和癥狀包括局部紅腫、疼痛、發熱，也有可能出現靜脈曲

張、可凹性水腫、股三角及腓腸肌區域的壓痛。嚴重情況下，DVT甚至會

影響到動脈供血，出現相應肢體的供血不足。在血栓發展過程中，若發生

血栓脫落，栓子便會隨血流回流入心臟，然后進入肺循環，隨著循環血管

管徑變小，栓子極大可能會栓塞血管，繼發PE。此時患者多表現為呼吸困

難、胸痛、咯血［2］。

創傷骨科患者發生DVT的概率較高。據統計，我國創傷骨科患者中DVT

年發生率為0.5%。~1%。⑶。而創傷骨科患者DVT發生率為6.4%~12.4%,

且以靛周骨折(骨寬部和骨盆、骨寬臼骨折)和股骨干骨折DVT發生率為最

高，合計超過創傷骨科DVT患者的50%,其次為膝關節周圍骨折、脛腓

骨骨折等。靛周及下肢骨折DVT占創傷骨科DVT患者的95%以上，而上

肢骨折DVT發生率很低［3-5］。

骨折患者長期臥床致使血流動力學紊亂，且血管內皮的損傷和創傷后血液

高凝狀態是引發DVT的主要原因［6］。雖然創傷骨科患者并發DVT已經引

起廣泛的關注與研究，但預防和治療DVT的最佳措施仍在不斷發展。因

此，筆者結合國內外最新的循證醫學證據和廣大專家的臨床經驗，就下肢

DVT的診斷與評估、治療及預防撰寫了本共識，旨在為創傷骨科患者下肢

DVT的處理提供一套適合我國國情且簡便易行的方案，以期改善患者預后,

提高其生活質量。

01、推薦級別

本共識參考牛津循證醫學中心證據分級方法及分級評估、制定與評價

(GRADE)系統［7］,結合專家組意見，對研究證據進行分級。

工A級：基于嚴謹的系統評價/Meta分析、大型隨機對照臨床試驗，證據

充分，專家組一致同意。

IB級：基于嚴謹的系統評價/Meta分析、大型隨機對照臨床試驗，證據

充分，專家組基本達成共識。

UA級：基于質量一般的系統評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型

回顧性研究、病例對照研究，有較好的證據，專家組達成共識。

□B級：基于質量一般的系統評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型

回顧性研究、病例對照研究，專家組基本達成共識。

ni級：基于非對照性臨床研究、病例報告、專家觀點，專家組提出相關建

議，但存在一定分歧。

02、DVT的診斷與評估

DVT的診斷首先包括風險評估，常用的評估工具包括Caprini評估表、血

栓形成危險度評分量表（RAPTXWells評分和Geneva評分等，其中創

傷骨科患者常用RAPT[8-10]o然后根據情況進行D-二聚體檢測及影像學

檢查。下肢靜脈彩色多普勒超聲是對疑似DVT患者進行影像學檢查的首

選方法，靜脈造影是DVT診斷的"金標準"，CT血管造影（CTA）是確診

PE的首選檢查方法和"金標準"。當診斷為VTE時，必須立即開始相關治

療。

對于下肢創傷患者均應常規行下肢靜脈超聲檢查明確診斷nA級推薦）;

D-二聚體對于DVT的診斷及監測具有參考意義nB級推薦）靜脈造影、

CT靜脈成像（CTV廂磁共振靜脈成像（MRV）不用于DVT的常規篩查，

可用于DVT的具體部位和程度的進一步判斷（m級推薦）；對于所有下肢

創傷的患者，推薦采用RAPT初步評估DVT的發生風險（nA級推薦）;

血栓預測模型對于DVT的風險評估也具有一定的臨床意義[11]（m級推

薦\

2.1下肢靜脈超聲

下肢靜脈超聲是目前臨床診斷最為常用的檢查，其不但具有無創性、方便

易行性，并且具有可靠性。彩色多普勒超聲診斷DVT的靈敏度和特異度

分別為和［］但是超聲也存在一定的局限性，首先對超

89.19%80.00%12o

聲科醫師的臨床經驗有一定要求，且下肢手術、肥胖、下肢燒傷等因素均

會對DVT的診斷造成影響［4］。

針對沒有臨床癥狀的患者，超聲漏診率達［］所以下肢靜脈

DVT50%13o

超聲可以作為初篩、監測DVT的檢查但陰性結果不排除DVT的可能性，

可結合患者體征、D-二聚體等檢查共同診斷，并指導相關治療。

2.2D-二聚體

D-二聚體是在纖溶系統的作用下纖維蛋白降解后的產物，在血栓形成時因

有纖維蛋白會被溶解使其血液濃度升高。急診DVT或PE時，D-二聚體

多＞0.5mg/L,故有研究表明D-二聚體＜0.5mg/L時，則可排除診斷［4］。

然而也有研究表明，對于已經行下肢靜脈超聲檢查的年輕下肢骨折患者,

如果把D-二聚體的界限定為3mg/L,則具有更好的敏感度和特異度［14］。

術前血漿D-二聚體水平對下肢骨折后靜脈血栓形成的預測具有一定的指

導意義，有利于DVT的早期預測和診斷［15］。D-二聚體是監測血栓的敏

感指標，但特異度僅為40%~50%,原因是有較多的因素可影響其變化,

如近期手術、受傷史、妊娠、高齡、腫瘤等。

因此,不可單獨地使用D-二聚體診斷DVT,不過其在DVT診斷中可作為

重要的輔助檢測與監測手段，以指導后續的預防與治療。最近研究表明，

血清可溶性血小板內皮細胞黏附分子-1(SPECAM-1)可以提高D-二聚

體對疑似DVT患者的診斷準確性口6］。

2.3靜脈造影

靜脈造影現在仍是DVT診斷的"金標準"，且常被用來評估其他方法的診

斷價值。但是因其費用高昂，且為有創檢查，造影劑本身也可能是血栓形

成的影響因素，故臨床使用較少。臨床上已逐步用超聲檢查來部分代替靜

脈造影⑴。

2.4CTV

CTV指在靜脈內注入對比劑后，在靶血管內對比劑濃度達到最高峰的時間

內進行螺旋CT容積掃描，圖像重組后形成數字變化的靶血管主體影像，

聯合應用CTV和CT肺動脈造影檢查，可有效增加DVT的檢出率［17］。

2.5MRV

有研究表明，減影對比增強MRV檢查技術可準確顯示下肢靜脈血栓性病

變情況、有效避免偽影及干擾、明確病灶的范圍和程度，可靠性較高［18］。

另一項研究顯示相比多普勒超聲，在影像上可更好顯示［］

MRVDVT190

且MRV安全、無創、無輻射，無須使用造影劑，但有非鈦合金金屬置入

物及心臟起搏器置入者，不可實施此項檢查。

2.6評估量表

各類評估量表的使用也有助于診斷DVT或PE的風險高低，并針對性地采

取相應預防措施，包括血栓危險因素相關的Caprini評估表和RAPT,以

及PE可能性評分如Wells評分和Geneva評分等，其中創傷骨科患者常

用RAPT?10］。

2.7預測模型

近年來，利用臨床大樣本數據，針對某些特定疾病建立的預測模型越來越

常見。Lin等［11］對3300例下肢骨折患者的數據進行多元邏輯回歸分析,

找出了影響明顯的預測因子，并使用相應的公式建立了下肢骨折患者血栓

預測模型。該模型的受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.676,其對

下肢骨折患者DVT有一定的預測能力。

03、DVT的治療

DVT的治療方式包括一般處理措施、祛聚藥物、抗凝治療、溶栓治療、經

導管直接溶栓術（CDT1血栓切除術、藥物機械導管引導溶栓（PCDT）

和血管活性藥物的使用等。

3.1一般處理措施

臥床休息、抬高患肢，適當使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。一旦發生DVT,

建議常規采用一般處理方式，可有效緩解癥狀（UA級推薦1

3.2祛聚藥物

阿司匹林及雙喀達莫的使用有助于減少復發性靜脈血栓的形成[20]。但阿

司匹林在預防DVT復發方面不如抗凝藥有效，故對于需要長期治療的患

者，阿司匹林并不能代替抗凝藥物。但對于已經停止抗凝治療且沒有阿司

匹林禁忌證的患者使用阿司匹林可以更好地預防VTE復嵐UA級推薦）

[21]0

3.3抗凝治療

抗凝治療可抑制血栓蔓延，利于管腔再通，降低PE發生率和病死率。但

是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發生率。抗凝藥物有普通肝素、

低分子肝素（LMWHX維生素K拮抗劑（VKA\直接凝血酶抑制劑、X

a因子抑制劑等。無論出血風險高低，都建議抗凝治療時間持續3個月及

以上（HA級推薦X

對于下肢DVT或P且無癌癥的患者，作為長期抗凝治療藥物，建議使用

達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依多沙班等新型抗凝藥物，其療效優于

VKA治療（UA級推薦）［22］。

對于未使用達比加群等新型抗凝藥物的下肢DVT或PE無癌癥的患者，建

議采用VKA替代LMWH治療（口B級推薦\

對于下肢DVT或PE并患有癌癥（與癌癥相關的血栓形成）的患者，作為

長期（前3個月）抗凝治療，建議使用LMWH治療（且A級推薦），其療

效優于VKA及達比加群、利伐沙班等新型抗凝藥物（UB級推薦）［23］。

3.3.1普通肝素

使用劑量個體差異較大，要注意監測患者凝血功能，將活化部分凝血活酶

時間（APTT）延長至正常對照值的1.5-2.5倍。值得注意的是，肝素由

于其帶負電荷，可與帶正電荷的血小板4因子（PF4）形成復合物，誘導

抗PF4/肝素的免疫球蛋白G(IgG)抗體形成。其產生的免疫復合物可激

活血小板，導致肝素誘導的血小板減少癥(HIT)的發生［24］。HIT需要使

用替代抗凝劑進行治療，如阿哌沙班、利伐沙班等。

3.3.2LMWH

不良反應較少，HIT的發生率也低于普通肝素，使用時一般無須監測，臨

床按體重給藥，每次100U/kg,每12hl次皮下注射。

3.3.3VKA

如華法林，是臨床長期抗凝治療的主要藥物。其劑量個體差異較大，且藥

效易受其他藥物或食物干擾，在使用過程中需定期監測國際標準化比值

(INR),并及時調整劑量使INR在2.0-2.5之間，當INR23.0時便會增

加出血危險［25］。

3.3.4直接凝血酶抑制劑

如阿加曲班，是一種合成的小分子藥物，可以可逆地特異性結合于凝血酶

的催化結構域，抑制凝血酶的作用，可用于損傷急性期、HIT及存在HIT

風險的患者。阿加曲班抗凝可改善肝素誘導的HIT患者的預后，而不會增

加出血風險［26］。

3.3.5Xa因子抑制劑

如利伐沙班即通過對Xa因子的抑制從而減少靜脈血栓的形成。其在DVT

的治療中提供了一種簡單的單藥給藥方法，可以改善抗凝治療的獲益風險

比，推薦用法為前3周15mg,2次/d,維持劑量為20mg,1次/d［27］。

3.4溶栓治療

溶栓治療藥物包括尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑、新型溶栓藥

物如瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNK-rPA）等，能激活血漿中的纖溶酶

原成為纖溶酶，溶解血栓。

尿激酶在臨床上使用較多，且起效快、效果較好，但由于缺乏溶栓特異性，

容易導致出血等不良反應溶栓劑量至今無統一標準，一般首劑4000U/kg,

30min內靜脈注射，繼以6075~120萬U/d，維持72~96h,必要時延

長至5d⑴。

重組鏈激酶溶栓效果較好，但過敏反應多，出血發生率較高［28］。重組組

織型纖溶酶原激活劑溶栓效果好，且有較高的纖維蛋白選擇活性，但血漿

半衰期短，治療所需劑量高，因而潛在的出血發生率較高。新型溶栓藥物

包括rPA、TNK-rPA等，溶栓效果好、特異性高、使用方便，且半衰期長

[29]0

與抗凝相比，溶栓具有明顯的優勢，因為它可以主動分解血凝塊，可增加

靜脈的通暢性，并使近端DVT后PTS的發生率降低1/30有證據表明，

溶栓治療全身給藥和CDT對DVT具有相似的療效［30］。

出血是溶栓治療的嚴重并發癥，且劑量的個體差異很大，在治療中應嚴密

觀察凝血功能的變化。溶栓的主要禁忌證包括：顱內結構性病變；既往顱

內出血；3個月內發生的缺血性卒中；活動性出血；最近進行過腦部或脊

柱手術；最近發生過頭部外傷伴骨折或腦損傷；已知有出血傾向等［31］。

對于沒有溶栓禁忌證的DVT患者，建議使用rPA或TNK-rPA進行溶栓治

療（IIB級推薦\

3.5CDT

CDT是一種微創的血管內治療方法，在透視下，將導管直接推進到血栓形

成部位，然后緩慢、長時間輸注相對低劑量的血栓溶解劑。

與僅抗凝治療相比，CDT可減少急性DVT癥狀，通過防止瓣膜損傷降低

PTS的風險。然而，研究顯示5年后的生活質量沒有明顯改善［32］。CDT

和PCDT的使用可能僅限于癥狀非常嚴重的髓股DVT患者，并且可能僅

對急性癥狀和長期有益［33］。CDT治療期間必須進行嚴格的臨床監測，以

最大限度降低患者的出血風險。

CDT的入路種類較多，包括順行溶栓，如經患側小腿深靜脈插管至胭靜脈，

經患側胴靜脈穿刺插管至骼股靜脈，經患側大隱靜脈穿刺插管至股總靜脈、

骼靜脈等；逆行溶栓，如經健側股靜脈插管至患側器股靜脈，經頸內靜脈

插管至患側骼股靜脈等［34］;經動脈留管順行溶栓，如經健側股動脈插管

至患側器股動脈內對患側下肢DVT進行溶栓［35］。

患有骼股DVT、癥狀持續時間＜14d、功能狀態良好、預期壽命＞1年，以

及出血風險低的患者最有可能從CDT中受益（UB級推薦）［31］0

3.6血栓切除術

DVT血栓切除術可分為開放式手術和經皮機械性血栓切除術（PMTX開

放式手術較血管內介入技術更具侵入性，并且可能導致血栓的再次形成，

故目前很少使用。

PMT是治療DVT的相對較新的干預手段其主要原理是通過抽吸、旋轉、

消融、超聲等機械物理方法去除血栓。臨床上最常使用經同側胭靜脈入路，

目前已有包括脛后靜脈在內的多種入路成功報道［36］。

血栓清除器種類較多，目前可簡單分為三種：以機械旋切抽吸為主的血栓

清除器，其采用高速旋切并抽吸血栓碎片［3刀；以溶栓抽吸為主的血栓清

除器，可將一定量的溶栓劑高壓噴入血栓內部軟化擊碎血栓，并同時將其

吸入導管［38］;EKOSEndowave和Omniwave等超聲增強設備，利用超

聲換能器向目標發出超聲波，超聲波使血栓的纖維蛋白成分膨脹和變薄,

暴露纖溶酶原受體位點，增強了溶栓劑對靶血栓的作用［39］。

有研究表明，相比單純溶栓治療，PMT可增加6個月的累積初次通暢率，

并且減少大出血的可能性［40］。一項薈萃分析表明，與CDT相比，PMT

可減輕PTS的嚴重程度，降低血栓評分，縮短住院時間和溶栓時間［41］。

3.7PCDT

目前出現了將PMT和CDT兩者結合以去除血栓的治療方法，即PCDT,

其在降低PTS風險方面顯示出較為滿意的結果［42］。與單獨的CDT相比，

PCDT的潛在益處包括手術時間更短、溶栓劑量更低、全身影響更小、成

本更低、血栓消退更徹底［43］。但其臨床效果還有待進一步研究論證。

3.8血管活性藥物

七葉皂昔類藥物（如邁之靈、威利坦）來自七葉樹種子的提取物，具有抗

炎消腫、減少滲出、提高靜脈血管張力、促進靜脈血液回流等作用［44］。

黃酮類藥物（如地奧司明）也具有抗炎、增強靜脈血管壁張力、促進血液

循環，從而減輕患肢腫脹和疼痛作用［45］。

臨床研究表明，在下肢急性DVT的治療中邁之靈能安全有效地促進肢體

腫脹的消退［46］地奧司明在圍術期的應用能有效預防骨科手術DVT［47］,

可見其對DVT患者均有一定的療效。

04、DVT的預防

預防勝于治療，目前常用到的預防方式有：基本預防、物理預防、藥物預

防、預防性下腔靜脈濾器（WCF）置入等。

4.1基本預防措施

包括：（1）手術操作盡量輕柔、精細，特別是鄰近血管區域的操作，以避

免損傷靜脈內膜；（2）規范使用下肢止血帶;（3）術后抬高患肢，促進深

靜脈回流，禁止在胭窩及小腿下單獨墊枕；（4）臥床階段肌肉鍛煉，術后

及早進行足踝部肌肉的等張等長收縮，通過小腿肌肉泵促進靜脈回流；（5）

靜脈血栓知識宣教，早期活動，盡早下床，早期進行康復功能鍛煉；（6）

術中和術后監測出入量，適度補液，術后囑患者適度飲水、避免脫水；（7）

指導患者改善生活方式，控制和減少血栓形成高危因素，如戒煙、戒酒、

控制血糖、血脂等［48］。

對于DVT高風險人群，推薦常規采用基本預防措施，對于降低DVT的發

生率具有積極的作用（IIA級推薦X

4.2物理預防

物理預防包括逐級加壓襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPCD）和足底加

壓泵（VFPsX均是通過給予靜脈壓力、減小血管管徑來增加下肢靜脈血

流速度，從而減小血液滯留可能，降低血栓發生率。物理預防也存在一定

的局限性。

首先，若已存在血栓則不建議使用，以免造成血栓脫落，繼發其次,

PE0

如果存在無法佩戴裝置的情況，如脛腓骨開放性骨折等，不可使用。

GCS.IPCD及VFPs均可以降低骨科大手術后下肢DVT發生的風險，且

不增加PE的發生率［49］。對于DVT中、高危的骨科大手術患者，建議物

理預防聯合藥物預防，除了低危的患者外，不建議單獨選用物理預防；對

于其他出血風險高的患者，可以單獨選擇物理預防；對于患側肢體不能應

用物理預防的，可以在健側實施物理預防措施；物理預防時間建議持續到

患者達到其預期或正常時的活動能力［50］。

物理預防在創傷患者的DVT預防中起著重要作用，尤其對于DVT和出血

都是高風險的患者［51］。在所有物理預防方法中，IPCD的臨床證據相對較

多。對于外傷患者，需要注意下肢皮膚情況的評估，以判斷是否適合物理

預防措施。

以下患者不推薦物理預防：（1）充血性心力衰竭、肺水腫；（2）GCS和

IPCD不適用于下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚

移植手術等；(3)新發的DVT、血栓性靜脈炎;(4)下肢血管嚴重動脈

硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等；(5)重的下肢水腫慎用，應

查明病因后權衡利弊應用［50］。

對于沒有物理預防禁忌證的DVT高風險人群，推薦采用常規物理預防措

施(HA級推薦)，必要時采用物理預防聯合藥物預防，效果更佳(UA級

推薦'

4.3藥物預防

對于Caprini評估為中等風險以上的患者，需要考慮使用藥物預防。DVT

的預防主要是通過藥物實現，主要的預防藥物有普通肝素、LMWH、Xa

因子抑制劑、VKA等。

4.3.1LMWH

LMWH是公認且臨床較為常用的預防藥物(DA級推薦)，且已成為癌癥

相關VTE的標準療法［52］。

相比于普通肝素，LMWH出血發生率較低，引起HIT的發生率也較低，

不需要常規監測凝血指標。在成人創傷患者中，LMWH在預防DVT方面

優于普通肝素，并且可能進一步降低PE發生率和病死率［53］。LMWH應

在術前12h停用。

4.3.2Xa因子抑制劑

磺達肝癸鈉是間接Xa因子抑制劑，可皮下注射，能較好地降低骨折患者

DVT的發生率，其安全性與依諾肝素相似，但因其半衰期較長，故不建議

術前使用（UB級推薦），以免造成術中凝血功能不佳［54］。

利伐沙班是直接Xa因子抑制劑，同樣是被認可的臨床預防血栓形成的用

藥，與依諾肝素相比，可顯著降低骨科大手術后癥狀性VTE的發生率，而

且無額外出血風險。在非大型下肢骨科手術后制動期間，利伐沙班同樣更

有效地預防［］每日固定劑量的利伐沙班已被證明對預防患

DVT27O10mg

者DVT有效［55］。

4.3.3VKA

華法林是VKA,其效果好、價格低廉，多用于臨床長期抗凝治療（UB級

推薦X但在使用過程中需定期監測INR,并及時調整劑量使INR在

2.0~2.5之間。

4.4IVCFfiA

目前對創傷患者進行IVCF置入尚存爭議，但是對于高危DVT的創傷患者,

并且因為出血等情況無法藥物抗凝，可以考慮放置IVCF,對于預防致死性

PE有一定的作用（UB級推薦\

在患者病情穩定可以進行藥物抗凝后應該盡早取出濾器；如果患者濾器置

入時間較長,也可以考慮濾器置入同時藥物抗凝（IIB級推薦）［56］。

對于嚴重創傷接受大型骨科手術的患者，以及對于出血風險增加或對藥物

和物理血栓預防有禁忌證的患者，均不建議將IVCF用于DVT的初級預防

（nB級推薦）［57］。

4.5創傷骨科患者圍術期DVT預防的具體方案

4.5.1骰周骨折

骨寬周骨折患者發生DVT和PE的風險很高。對于接受骨寬周骨折手術的患者,

住院期間使用抗血栓藥物和IP