腹部手術創傷后營養支持的體會蘭州大學第二醫院張有成營養支持重要性的體會在醫學史上，多少個世紀來就盼望著通過靜脈給病人以營養。在過去的年代中,大量的危重病人因不能經胃腸道進食，而造成患者并非死于病變的本身，而是死于營養障礙。營養障礙造成機體免疫功能低下，導致感染不能得到控制，最終死于多器官功能衰竭。對手術創傷的認識應激狀態：符合一般創傷的病理生理過程。術中造成的組織損傷和失血，必然會引起蛋白質的丟失。手術愈復雜，創傷就愈大丟失的蛋白質就愈多，如甲狀腺次全切除術的平均丟失蛋白質的量是75克，而乳腺癌根治術平均丟失蛋白質的量為甲狀腺次全切除術的兩倍。是原有疾病基礎上的創傷。創傷的部位、程度、類型明確。手術創傷的處理沒有延誤，恢復時間短。手術創傷對營養狀態的影響應激狀態維持的時間消化道手術非消化道手術手術前營養狀況手術后進食的條件手術病人的代謝特點手術開始機體內的代謝立即處于分解期，高分解狀態持續以術后24-72小時最顯著，基礎代謝率增加50-150％。手術應激狀態下，垂體－腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素等促分解代謝激素增加，胰島素分泌減少，導致胰島素／胰高血糖素的比例失調。手術病人的代謝特點機體胰島素受體失敏（胰島素抵抗）、對糖的利用下降、肝糖原合成減少、血糖水平升高。與單純饑餓時不同，饑餓病人尚能利用脂肪作為部分的能源，而在手術創傷病人脂肪利用卻受到了限制。胰島素對脂肪細胞卻仍有反應從而阻止了脂肪的分解，進一步引起熱量的供應不足。手術病人的代謝特點蛋白質分解加速，血漿中的游離氨基酸增加，尿氮的排泄量明顯增加，即使給大量的蛋白質，也不能改變病人的負氮平衡狀態。手術后負氮平衡持續時間與手術創傷的大小有關，一般為5-10天。由于熱量不足，蛋白質出現分解，體內蛋白質下降，將影響組織的修復，傷口愈合及免疫功能，是手術后容易發生感染的營養基礎。病人的體重急速下降。各類手術后的失氮量手術名稱

平均失氮量（蛋白質）持續時間

乳癌根治術

15克（94克）

10日

腹股溝疝修補術18克（113克）

10日

穿孔蘭尾炎切除49克（306克）

10日

胃切除術

54克（338克）

5日

迷切幽門成形術

75克（469克）

5日

膽囊切除術

114克（712克）

10日

潰瘍穿孔修補術136克（850克）

10日

對營養不良分類的辨識1、蛋白質營養不良

(Kwashiorkor-like，惡性營養不良)

2、蛋白質-能量營養不良

(Marasmus,消瘦)

3、混合性營養不良蛋白質營養不良當蛋白質攝入不足或丟失過多，而熱卡攝入正常時，病人表現為低蛋白血癥,主要是血清白蛋白和運鐵蛋白的濃度下降，機體的細胞免疫功能受損，總淋巴細胞不正常。蛋白質-能量營養不良

由于蛋白質-能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現為體重下降，肌酐身高指數與其他人體測量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍，呈現為干瘦型的營養不良，是臨床上易于診斷的一種營養不良。混合性營養不良

由于長期營養不良上述兩種情況同時存在時，則表現為既有低蛋白血癥，又有各項人體測量指標低下，這是一種最為嚴重的，危及生命的營養不良，骨骼肌與內臟蛋白質均下降，內源脂肪與蛋白質儲備空虛，多器官功能受損，感染與并發癥的發生律均高。這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況。手術病人營養支持存在的問題營養支持的時機欠妥。營養支持的成分不合理。營養支持過度。營養支持不足。營養支持的途徑問題。手術病人營養支持的時機手術后48小時內以補充性營養支持為主。手術后48小時需要全面補充營養物質的底物。手術后早期只需少量補充維生素和微量元素；隨著術后時間延長，補充的量須滿足機體的需求。手術病人營養支持的實踐手術病人治療的初期，主要是糾正水、電解質與酸堿平衡的紊亂，補充血容量，降低腎素－血管緊張素－醛固酮的活動，使潴留于機體內的水分加速排泄，恢復正常的胰島素／胰高血糖素的比例。根據病人的情況和疾病的嚴重程度給予適當的能量及蛋白質。目的是防止機體過度的消耗，待病情穩定，一般在48小時左右按病人的營養需要補給能量物質。手術病人營養支持的實踐營養支持的方法有腸內營養與腸外營養，選擇的依據:1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。3、病人的胃腸功能是否恢復、胃腸道傷口是否愈合。腹腔內疾患常影響胃腸道功能而不能進食，但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導致胃腸功能紊亂，使病人不能經胃腸道進食或是進食量很少。營養支持方法選擇的原則1、腸內與腸外營養兩者之間應優先選腸內營養。

2、周圍靜脈營養與中心靜脈營養兩者之間應優先選用周圍靜脈營養。

3、腸內營養不足時，可用腸外營養加強。

4、營養需要量較高或期望短期內改善營養狀況時可用腸外營養。

5、營養支持時間較長時應設法應用腸內營養。TPN的成份及需要量一個需要TPN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal。TPN的成份及需要量50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳劑500ml（1000kcal）或30%脂肪乳劑250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)15%綠化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%綠化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素10-20mg營養補充的平衡是關鍵只有營養平衡，才能達到有效補給的目的，減少浪費。解決平衡營養問題：個體檢測、計算后配置營養制劑；選擇市售制劑：如全合一（All-in-one)或全營養混合液（TNA）。全合一（ALL-IN-ONE，AIO〕各種營養物質科學地混合配制在同一容器(玻璃瓶或塑料袋)。營養物質全面。營養均衡。符合生理。過度營養(overfeeding)的危害不能更快改善營養狀況，且加重代謝負荷。葡萄糖供給過量，脂肪氧化減少，脂肪沉積↑→肝功損害。CO2產生量↑→呼吸負擔增加。總能量及蛋白質供給