南充市醫(yī)療保障中心南充市DIP付費(fèi)暫行辦法

解讀政策依據(jù)PART01政策依據(jù)2020.02《中共中央

國務(wù)院

關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》

中發(fā)〔2020〕5號2020.10

《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作

方案的通知》醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號2020.11

《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市

名單的通知》醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號2020.11

《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范

和DIP病種目錄庫（1.0）版的通知》醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號2021.05

《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于引發(fā)按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程

（試行）的通知》醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號2021.04《南充市醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（南府辦函〔2021〕45號）PART02南充市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)暫行辦法ONE南充市DIP付費(fèi)暫行辦法一總則適用范圍二基金預(yù)算三四五六七病種管理結(jié)算管理監(jiān)督管理附則病種分值管理八一、總則利用大數(shù)據(jù)客觀分類標(biāo)化定位客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范年度醫(yī)保基金區(qū)域總額預(yù)算控制為前提DIP的定義區(qū)域總額預(yù)算管理病種賦值月度預(yù)結(jié)年度清算DIP的原則

※不屬于醫(yī)保基金支付范圍的不納入DIP付費(fèi)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP的結(jié)算對象病種范圍適用于符合DIP付費(fèi)要求的所有住院病種。異地住院、精神類、長期康復(fù)護(hù)理類、門診特殊疾病等暫不納入DIP結(jié)算范圍。基金范圍二、適用范圍南充市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。南充市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。ONE8三、基金預(yù)算1.風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金：城鎮(zhèn)職工按當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)算支出的5%提取

城鄉(xiāng)居民按當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)算支出的3%提取2.本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院DIP付費(fèi)支出3.其他支出:異地住院、生育津貼、“兩病”門診、門診特殊疾病、特殊藥品、門診統(tǒng)籌（含一般診療費(fèi)）、居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金、精神科收治的精神病人、長期康復(fù)護(hù)理病人、集采結(jié)余留用、未進(jìn)入DIP付費(fèi)結(jié)算和其他非本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的支出以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度支出預(yù)算分別納入總額預(yù)算，單獨(dú)核算統(tǒng)籌基金預(yù)算支出范圍原則9三、基金預(yù)算激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制對象：市級與各縣（市、區(qū)）基金：當(dāng)年本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院DIP付費(fèi)支出基金結(jié)余留用：年終清算時(shí)，分配各縣（市、區(qū)）當(dāng)年本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院DIP付費(fèi)支出基金大于年度分值計(jì)算額的部分，30%留存縣（市、區(qū)），70%調(diào)回市上進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金，不足部分由市上在年度風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金中按比例解決。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金的使用：1.解決其他支出基金不足部分；

2.解決分配縣（市、區(qū)）DIP付費(fèi)支出基金與年度分值結(jié)算額不足部分；

3.解決上述兩部分不足后有結(jié)余的，按DIP付費(fèi)清算后需補(bǔ)償?shù)谋壤峙洌糜诟骺h（市、區(qū)）年終DIP付費(fèi)清算后的補(bǔ)償；

4.補(bǔ)償后仍有結(jié)余的留存市級財(cái)政專戶或根據(jù)當(dāng)年收支情況適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)償。※年度DIP住院基金預(yù)算確定后，除發(fā)生重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件等影響住院醫(yī)保基金支出較大外，原則上不再調(diào)整。四、病種管理核心病種以全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年出院病案數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按照病例的主要診斷（ICD-10前4位編碼），結(jié)合手術(shù)及操作編碼（ICD-9-CM-3）進(jìn)行組合，篩選病例大于等于15例的病種組合形成核心病種。綜合病種15例以下的病種按照保守治療、診斷性操作、治療性操作、相關(guān)手術(shù)等治療方式聚類，形成綜合病種。且再次聚類后病例低于15例以下病種的進(jìn)行剔除。基層病種對于全市發(fā)生的常見、多發(fā)病例，選取一部分技術(shù)難度低、既往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次高、適宜基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療的病種作為基層病種。反映疾病嚴(yán)重程度：CCI指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度分型、腫瘤嚴(yán)重程度分型、次要診斷病種以及年齡特征病種違規(guī)行為監(jiān)管：病案質(zhì)量指數(shù)、二次入院、低標(biāo)入院、超長住院以及死亡風(fēng)險(xiǎn)等指標(biāo)目錄調(diào)整將達(dá)到一定例數(shù)、費(fèi)用穩(wěn)定、通過經(jīng)濟(jì)性評價(jià)的病種納入核心病種，例數(shù)較少的病種調(diào)出核心病種。DIP病種目錄庫原則上一個(gè)年度為調(diào)整周期，年初調(diào)整一次；極端特殊情況下適時(shí)討論后調(diào)整。探索病種探索建立中醫(yī)特色病種分組，逐步確定臨床需求大、有中醫(yī)特色的病種目錄。探索康復(fù)類和護(hù)理類等住院時(shí)間較長的病種支付方式。四、病種管理目錄調(diào)整輔助目錄五、病種分值管理計(jì)算公式：某病種標(biāo)準(zhǔn)分值=（某病種組合內(nèi)病例的平均醫(yī)療費(fèi)用÷全部病例平均醫(yī)療費(fèi)用）x100（結(jié)果保留4位小數(shù)）病種標(biāo)準(zhǔn)分值通過大數(shù)據(jù)聚合和科學(xué)測算，以每個(gè)病種近3年的住院醫(yī)療費(fèi)用，去除費(fèi)用極端值后，科學(xué)計(jì)算病種分值。按照1：2：7加權(quán)計(jì)算該病種費(fèi)用均值。例：急性闌尾炎保守治療病種標(biāo)準(zhǔn)分值是30.62某醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值=30.62×1.2810=39.22（某醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)為1.2810）正常病例病種分值指病例實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在該病種上年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院醫(yī)療費(fèi)用50%-200%之間。計(jì)算公式為：某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)某病種分值（不含基層病種）=該病種標(biāo)準(zhǔn)分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)五、病種分值管理基層病種分值基層病種分值=該病種標(biāo)準(zhǔn)分值計(jì)算公式為：基層病種分值=該病種標(biāo)準(zhǔn)分值五、病種分值管理未上傳或應(yīng)入組而未入組指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定時(shí)間上傳以及因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確等質(zhì)量原因?qū)е聭?yīng)入組而未入組的病例，其病種分值按病種目錄庫中最低病種分值計(jì)算。※南充市基層病種的分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致。例：急性闌尾炎保守治療病種標(biāo)準(zhǔn)分值為30.62。

假設(shè)該病種上年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療費(fèi)用為4062元。此時(shí)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)一例急性闌尾炎保守治療病例按項(xiàng)目收費(fèi)總費(fèi)用僅發(fā)生1500元。

該醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)為1.2810。

該病例分值=1500÷4062×30.62×1.2810=14.4846

指病例實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在該病種上年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院醫(yī)療費(fèi)用50%以下。計(jì)算公式為：費(fèi)用超低病例病種分值=該病例住院醫(yī)療費(fèi)用÷該病種上年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療費(fèi)用×該病種標(biāo)準(zhǔn)分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)。費(fèi)用超低病例病種分值五、病種分值管理例：急性闌尾炎保守治療病種分值為30.62。

假設(shè)該病種上年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用為4062元。此時(shí)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)一例急性闌尾炎保守治療病例按項(xiàng)目收費(fèi)總費(fèi)用發(fā)生9000元。該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)1.2810。

該病例分值=（9000÷4062-2+1）×30.62×1.2810=47.6832

指病例實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在該病種上年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院醫(yī)療費(fèi)用2倍以上。計(jì)算公式為：費(fèi)用超高病例病種分值=（該病例實(shí)際發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用÷該病種上年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院醫(yī)療費(fèi)用-2+1）×該病種標(biāo)準(zhǔn)分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)。五、病種分值管理費(fèi)用超高病例病種分值分值糾偏

主目錄病種標(biāo)準(zhǔn)分值初步確定好征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，由市醫(yī)療保障行政部門牽頭組織醫(yī)保支付制度評議專家進(jìn)行糾偏，確定病種標(biāo)準(zhǔn)分值庫。在試運(yùn)行期間，根據(jù)情況適時(shí)組織專家進(jìn)行糾偏調(diào)整。五、病種分值管理未對應(yīng)病種標(biāo)準(zhǔn)分值

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的病例，無對應(yīng)病種標(biāo)準(zhǔn)分值的，其病種分值計(jì)算公式：

該病例病種分值=該病例實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用÷上年度所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用×100×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)18五、病種分值管理分值調(diào)整

※

病種分值一經(jīng)確定，一個(gè)年度內(nèi)不再改變。1.醫(yī)療新技術(shù)、使用新藥、新耗材2.病例超過15例新技術(shù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展符合醫(yī)療保障等部門相關(guān)規(guī)定且為本市首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時(shí)，應(yīng)提前按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格申報(bào)程序進(jìn)行價(jià)格申報(bào)后，確定對應(yīng)病種組及分值。特病單議01住院天數(shù)大于該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度平均住院天數(shù)5倍以上的0203危急癥搶救患者或死亡病例運(yùn)用經(jīng)省級醫(yī)療保障等部門評審認(rèn)定后，納入全省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的新技術(shù)

病例實(shí)際發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用超過該病種上年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院醫(yī)療費(fèi)用5倍以上的費(fèi)用異常病例，并符合以下任一條件：※定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請上述特殊病例單議數(shù)量原則上不得超過當(dāng)年本院DIP總出院人次的3%（申請病例數(shù)計(jì)算結(jié)果取整至個(gè)位，不足1例的按1例計(jì)算）。情形一五、病種分值管理特病單議情形三五、病種分值管理超出南充市現(xiàn)行DIP病種目錄的病例或新發(fā)生的疾病病例情形二醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)可申請單議的其他情況五、病種分值管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)=基本權(quán)重系數(shù)+加成權(quán)重系數(shù)。

基本權(quán)重系數(shù)=（當(dāng)前級別入組病例的總費(fèi)用÷當(dāng)前級別入組病例總分值）÷（全市入組病例的總費(fèi)用÷全市入組病例總分值）全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本權(quán)重系數(shù)分五類：市級及以上綜合三級甲等、其他三級、二級甲等、二級乙等、一級及以下。※醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)在當(dāng)年醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)不做調(diào)整五、病種分值管理加成權(quán)重系數(shù)加成權(quán)重系數(shù)由病例組合指數(shù)（CMI）構(gòu)成。CMI>1時(shí)，每增加0.1，依次多加成0.3個(gè)百分點(diǎn)。最高加成10個(gè)百分點(diǎn)。計(jì)算CMI時(shí)以具體病種組合數(shù)據(jù)計(jì)算，不含綜合病種。2.CMI計(jì)算公式：某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI=該院上年所有病例總分值÷該院上年總例數(shù)÷100六、結(jié)算管理結(jié)算方式“年初預(yù)撥、月度預(yù)結(jié)、年度清算”年初預(yù)撥按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年醫(yī)保基金月平均實(shí)際支付金額，年初可撥付1個(gè)月周轉(zhuǎn)基金，年終清算時(shí)扣除。六、結(jié)算管理月度預(yù)結(jié)1.

某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度總分值計(jì)算公式：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度總分值=∑各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度各病例病種分值2.

上年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值計(jì)算公式：上年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值=∑各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度總分值3.

全市預(yù)結(jié)點(diǎn)值計(jì)算計(jì)算公式：全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院預(yù)結(jié)點(diǎn)值=年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院DIP付費(fèi)醫(yī)保基金預(yù)算額÷上年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值。（當(dāng)年基金預(yù)算未下達(dá)前采用上年度預(yù)算額）4.

月度預(yù)結(jié)計(jì)算公式：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)結(jié)金額=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總分值×全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)結(jié)點(diǎn)值×預(yù)撥比例-該月審核扣款六、結(jié)算管理年度清算（一）清算時(shí)間：清算年度為每年1月1日至當(dāng)年12月31日，每一病例結(jié)算以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)。清算并撥付工作原則上次年3月底前完成。六、結(jié)算管理年度清算

2.年度清算步驟：

（1）計(jì)算年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總分值=∑各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度各病例病種分值

年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值=∑各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總分值

（2）計(jì)算年度分值點(diǎn)值。

年度分值點(diǎn)值=（年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院DIP付費(fèi)醫(yī)保基金最終確定額+全年DIP付費(fèi)結(jié)算的病例個(gè)人支付總額和其他險(xiǎn)種基金支出總額）÷年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值六、結(jié)算管理年度清算

（3）確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值計(jì)算額。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值計(jì)算額=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總分值×年度分值點(diǎn)值-患者個(gè)人支付總額和其他險(xiǎn)種基金支出總額

（4）確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值結(jié)算額。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值計(jì)算額小于該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付額時(shí)，按年度分值計(jì)算額確定分值結(jié)算額；

年度分值計(jì)算額大于該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付額時(shí)，按實(shí)際墊付額的110%且不超過年度分值計(jì)算額確定年度分值結(jié)算額。（5）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算額。計(jì)算公式：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值結(jié)算額×[1-10%×（1-年度考核系數(shù)）]-該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度審核扣款總額六、結(jié)算管理年度清算

（6）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金補(bǔ)償

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度墊付額扣減審核違規(guī)金額后仍大于年度清算金額的，在115%范圍內(nèi)定為醫(yī)保清算后補(bǔ)償范圍（115%以上的部分，不予補(bǔ)償），通過年終清算后剩余風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金予以補(bǔ)償。

各縣（市、區(qū)）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金補(bǔ)償金額=年終清算后剩余風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金/全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保清算后補(bǔ)償范圍合計(jì)額×∑（縣（市、區(qū)）內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算后補(bǔ)償范圍額×清算補(bǔ)償比例）

年終清算后剩余風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金/全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保清算后補(bǔ)償范圍合計(jì)數(shù)大于等于1.0時(shí)，取1.0。年度考核為優(yōu)秀的清算補(bǔ)償比例為100%,年度考核為合格的，清算補(bǔ)償比例為80%,年度考核為不合格的不予清算補(bǔ)償。六、結(jié)算管理年度清算

（7）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP付費(fèi)年度清算支付金額。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP付費(fèi)年度清算支付金額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清