摘要盆底功能障礙性疾病是中老年女性的常見疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。MRI作為一項(xiàng)重要的無創(chuàng)性評(píng)估手段，現(xiàn)已被推薦應(yīng)用于盆底功能障礙性疾病的診斷、評(píng)估、治療方案抉擇、手術(shù)方案制訂及療效評(píng)估。然而目前不同單位在成像技術(shù)以及圖像的解讀及報(bào)告等方面尚未達(dá)到規(guī)范化，一定程度上影響這一成像技術(shù)的臨床推廣。本文中，結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)女性盆底功能障礙性疾病的重要研究結(jié)果及國(guó)外已發(fā)布與該疾病有關(guān)的技術(shù)規(guī)范與共識(shí)，同時(shí)匯集國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域?qū)＜业膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)和重要觀點(diǎn)，聚焦于MRI指征、檢查前準(zhǔn)備、掃描序列、疾病診斷及分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)化，初步形成一個(gè)共識(shí)性規(guī)范，以期更好地指導(dǎo)MRI在該疾病的臨床應(yīng)用。女性盆底功能障礙性疾病（pelvicfloordysfunction，PFD）是中老年女性的常見疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在我國(guó)，隨著人口的老齡化趨勢(shì)、生育政策的調(diào)整以及女性對(duì)健康需求的提高，到醫(yī)院求治的PFD患者越來越多，臨床上對(duì)該病的診治日益重視。PFD病因復(fù)雜，通常為多因素導(dǎo)致，疾病譜較廣，往往分屬泌尿外科、婦產(chǎn)科、肛腸外科等不同學(xué)科或需多團(tuán)隊(duì)聯(lián)合診治。近年來，隨著對(duì)PFD認(rèn)識(shí)的深入，治療前對(duì)該病進(jìn)行充分的準(zhǔn)確評(píng)估提出了更高要求。MRI因其獨(dú)有優(yōu)勢(shì)，對(duì)PFD診治的指導(dǎo)價(jià)值日益彰顯，但我國(guó)在該領(lǐng)域的起步相對(duì)歐美國(guó)家較晚，很多單位在MRI的檢查技術(shù)、圖像解讀與報(bào)告上仍然缺乏規(guī)范化，嚴(yán)重影響了MRI的臨床應(yīng)用，也制約了臨床診治水平的提高。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)MR學(xué)組組織全國(guó)多家單位、多位專家，基于我國(guó)在PFD臨床診治的現(xiàn)況與發(fā)展方向，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新臨床研究結(jié)果、指南、規(guī)范以及國(guó)內(nèi)專家的重要實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，圍繞MRI指征、檢查前準(zhǔn)備、掃描序列、疾病診斷及分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)化，初步形成一個(gè)共識(shí)性規(guī)范，以期全面提升我國(guó)PFD診治的同質(zhì)化水平，進(jìn)一步推動(dòng)MRI在PFD的臨床應(yīng)用。一、PFD的概念及相關(guān)解剖（一）盆底相關(guān)解剖盆底又稱盆膈，由肛提肌、尾骨肌及盆膈上筋膜、盆膈下筋膜構(gòu)成，在女性，由前至后依次有尿道、陰道、肛管通過。肛提肌按其肌纖維走行，可分為恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、恥尾肌、髂尾肌4個(gè)部分。盆底的主要功能一是為盆腔內(nèi)臟器提供結(jié)構(gòu)支撐，二是協(xié)助排便和控制排尿。正常女性盆腔可根據(jù)解剖分為3個(gè)腔室：前腔包含膀胱和尿道，中腔包含子宮和陰道，后腔包含直腸和肛管。盆底的主要解剖結(jié)構(gòu)示意圖見圖1，正常女性盆底MRI見圖2~5。圖1

正常女性盆底解剖結(jié)構(gòu)示意圖。藍(lán)色為前腔器官(B：膀胱，U：尿道）；紫色為中腔器官（Ut：子宮，V：陰道）；紅色為后腔器官（R：直腸，A：肛管）

圖2~5

正常女性盆底MRI

T2WI。圖2為正中矢狀面，圖3為恥骨聯(lián)合下緣水平橫斷面，圖4為通過肛管后部水平冠狀面，圖5為恥骨聯(lián)合中部水平橫斷面（二）PFD的概念PFD是由于盆底支撐韌帶、肌肉、筋膜損傷導(dǎo)致盆腔器官功能紊亂的一系列疾病，主要包括盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）、壓力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）以及其他功能障礙，如性功能障礙、排糞障礙或失禁等。其中，POP是指盆腔內(nèi)器官由于缺乏有效的支撐而導(dǎo)致的非正常性下降，包括膀胱脫垂、子宮或陰道脫垂、直腸膨出（前后方向）或套疊（向下）、小腸脫垂、腹膜脫垂等，通常和盆底薄弱或盆底松弛共存。二、PFD的治療方法PFD治療方法的選擇需要根據(jù)臨床表現(xiàn)、專科體檢、診斷及其分型、分級(jí)等具體情況而定。SUI一般首先采用行為治療、盆底肌訓(xùn)練、盆底電刺激、藥物治療等非手術(shù)治療；對(duì)于非手術(shù)治療效果不佳或依從性不好者可考慮手術(shù)治療，重度SUI也可直接選擇手術(shù)治療，包括尿道中段懸吊術(shù)、經(jīng)腹恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)等。對(duì)于POP，輕癥者可采取盆底肌訓(xùn)練、子宮托等非手術(shù)治療方法；嚴(yán)重者則需手術(shù)治療，包括多種方式的盆底缺陷修補(bǔ)、韌帶懸吊固定、子宮切除、陰道閉合等術(shù)式或多種術(shù)式的組合，需要在術(shù)前精確評(píng)估的指導(dǎo)下抉擇。三、PFD的主要影像學(xué)評(píng)估手段（一）超聲超聲可采取包括經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)直腸和經(jīng)陰道多種途徑探查，包括二維、三維、四維等多種方式。超聲具有經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便并可實(shí)時(shí)觀察的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用最早也最為廣泛，是前腔、中腔PFD評(píng)估首選檢查方法之一。超聲可觀察盆底肌肉的缺損及薄弱，可動(dòng)態(tài)評(píng)估膀胱及宮頸下降程度，并可采用膀胱頸活動(dòng)度、膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角及尿道內(nèi)口漏斗化、膀胱殘余尿等指標(biāo)評(píng)估前腔功能。術(shù)后吊帶、網(wǎng)片等植入材料表現(xiàn)為較易觀察的強(qiáng)回聲，超聲觀察較MRI更清晰。但超聲評(píng)估存在操作者依賴性，圖像視野小，對(duì)肛提肌及肛門括約肌損傷的判斷存在一定的假陽(yáng)性及假陰性，對(duì)后腔的評(píng)估不如MRI。（二）MRIMRI無輻射，軟組織分辨力高，可清晰顯示盆腔內(nèi)各臟器和盆底肌肉的解剖，準(zhǔn)確判斷肛提肌損傷、出血、萎縮，結(jié)合高時(shí)間分辨力的動(dòng)態(tài)成像技術(shù)可無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地“一站式”評(píng)估盆底3個(gè)腔室的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及其功能狀況。和超聲相比，MRI評(píng)估更為全面，在顯示解剖細(xì)節(jié)上也有較大優(yōu)勢(shì)，且圖像更直觀。中后腔POP如小腸膨出、腹膜膨出和直腸套疊往往不能通過體檢檢出，而MRI則能很好地顯示這些異常，故MRI對(duì)于后腔POP的評(píng)估尤其重要。MR排糞造影不僅可以動(dòng)態(tài)觀察排便過程中肛管、直腸的形態(tài)、位置變化，并能直接測(cè)量恥骨直腸肌的厚度及其變化，以評(píng)價(jià)盆底和肛周肌群在排便時(shí)的活動(dòng)是否協(xié)調(diào)。（三）X線排糞造影X線排糞造影可動(dòng)態(tài)觀察排糞的全過程，在排糞功能障礙性疾病的評(píng)估上有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但該技術(shù)有電離輻射，需要特定的輔助設(shè)施（如特制的便器），僅能了解肛門直腸的形態(tài)及功能，不能直接觀察盆底其他腔室及肛周肌群、直腸肛管周圍臟器的情況。四、MRI對(duì)PFD治療的指導(dǎo)作用MRI對(duì)于PFD治療方法選擇，尤其是手術(shù)方案的制訂有重要作用。單純的SUI可首選恥骨后尿道固定術(shù)，若在動(dòng)態(tài)MRI中發(fā)現(xiàn)尿道高活動(dòng)性，往往需要進(jìn)行恥骨宮頸吊帶或恥骨陰道吊帶手術(shù)修補(bǔ)。子宮脫垂患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為子宮骶骨懸吊修補(bǔ)術(shù)，嚴(yán)重者可能要加用網(wǎng)片置入的骶骨陰道固定術(shù)。腹膜疝的患者需進(jìn)行后穹隆成形術(shù)，若存在腸疝，需避免經(jīng)陰道手術(shù)路徑。在后腔，若有直腸脫垂，需直腸陰道筋膜修補(bǔ)術(shù)，而單純直腸黏膜脫垂者可經(jīng)肛門直接切除脫垂的黏膜，全層直腸套疊需行直腸固定術(shù)。五、MR檢查技術(shù)（一）設(shè)備要求和檢查指征1.設(shè)備要求：1.5T或3.0TMRI，相控陣表面體線圈。2.檢查指征：經(jīng)臨床病史和體格檢查，擬診PFD，包括SUI的評(píng)估、各腔室POP的術(shù)前術(shù)后評(píng)估、出口梗阻型排便障礙、盆底痙攣、會(huì)陰下降、會(huì)陰疼痛等。除非需要同時(shí)觀察盆腔內(nèi)其他病變，一般無需增強(qiáng)掃描。為患者行MR檢查的放射科醫(yī)師或技師必須明確檢查目的，有必要親自與患者交流，采集相關(guān)病史，必要時(shí)還應(yīng)與相關(guān)臨床科室醫(yī)師聯(lián)系并充分溝通，以便制訂最優(yōu)化成像方案。有條件的單位，建議成立PFD多學(xué)科診療小組，并定期交流，以形成常態(tài)化機(jī)制。（二）檢查前準(zhǔn)備患者需事先預(yù)約好檢查，并由影像科提供詳細(xì)的檢查告知。1.常規(guī)準(zhǔn)備工作：（1）有大小便失禁者或需行排糞造影者，需事先備好成人紙尿片或紙尿褲。（2）檢查前，患者需禁食4h以上，無需口服對(duì)比劑。2.膀胱適度充盈：推薦在檢查前2h排空膀胱，之后憋尿使膀胱適度充盈，期間可適量飲水約800ml。3.陰道準(zhǔn)備：陰道內(nèi)充盈對(duì)比劑不作為常規(guī)推薦。有研究指出，陰道內(nèi)灌注適量（20ml）超聲耦合凝膠可更好地顯示陰道和宮頸；但陰道內(nèi)灌注對(duì)比劑，不僅增加操作的繁瑣性，患者接受度不高，也人為導(dǎo)致陰道壁變形，多數(shù)單位并不主張使用。因此，不作為常規(guī)推薦。4.直腸準(zhǔn)備：MR檢查前需常規(guī)排空大便，自行排便困難者需行清潔灌腸。推薦灌注適量對(duì)比劑以充盈直腸。直腸內(nèi)對(duì)比劑有利于更好地顯示后腔情況，可更清晰地觀察肛管直腸交界部（anorectaljunction，ARJ）、直腸膨出和直腸套疊。如臨床目的主要為評(píng)估排糞功能或行排糞造影則直腸內(nèi)充盈對(duì)比劑為必不可少的操作。但直腸內(nèi)灌注對(duì)比劑不僅操作耗時(shí)，也增加患者的不適感，刺激腸管蠕動(dòng)并可能使直腸過度擴(kuò)張及直腸內(nèi)氣體增多，均可導(dǎo)致偽影。此外，有研究指出，在排糞功能障礙的患者中，部分患者的前腔異常僅在無直腸對(duì)比劑灌注的情況下檢出。因此，如臨床目的僅為評(píng)估前腔或中腔功能，也可根據(jù)各單位的習(xí)慣酌情采用或不采用直腸內(nèi)對(duì)比劑灌注。超聲用耦合凝膠安全、清潔、無異味，且有一定的黏稠度，也易于排空，患者接受度較高，是目前較為推薦的直腸內(nèi)充盈物。一般可將超聲用耦合凝膠1∶1稀釋，建議適當(dāng)給予溫?zé)崽幚硪詼p輕患者不適感，且有利于減少腸管蠕動(dòng)或痙攣。關(guān)于凝膠的用量方面，根據(jù)一項(xiàng)采用常規(guī)量（120ml）和大劑量（180ml）凝膠用量的對(duì)比研究，二者所產(chǎn)生的排糞力量是相近的，故凝膠可采用常規(guī)量100~120ml，灌注至患者有輕微便意即可終止。5.檢查前訓(xùn)練：MR檢查前應(yīng)充分地與患者交流，簡(jiǎn)要介紹檢查的方法和流程，以取得其配合。患者動(dòng)作配合非常重要，需在檢查前進(jìn)行充分訓(xùn)練，包括對(duì)患者進(jìn)行瓦氏動(dòng)作及縮肛（squeezing）動(dòng)作、排糞（defecation）動(dòng)作的訓(xùn)練。瓦氏動(dòng)作具體方法為深吸氣后，在屏氣狀態(tài)下腹壁用力做呼氣動(dòng)作以增大腹壓。最大腹壓相（maximum

straining）可讓患者想象在便秘時(shí)能忍受的最大排便用力。縮肛相為加大腹壓時(shí)患者為避免大小便排出時(shí)采用的縮緊肛門的用力狀態(tài)，需持續(xù)數(shù)秒時(shí)間以便圖像采集完成，直至發(fā)出“放松”的指令。排糞動(dòng)作的具體方法為深吸氣向下用力增大腹壓縮肛，當(dāng)發(fā)出“排便”指令時(shí)，患者向下用力將直腸內(nèi)凝膠排出。每次各動(dòng)作完成后回到放松與自由呼吸狀態(tài)。（三）患者體位MR檢查時(shí)患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)下墊物體（如枕頭）使膝關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài)，方便進(jìn)行瓦氏動(dòng)作。線圈放置要確保覆蓋脫垂的器官。（四）MR掃描方案推薦的MR掃描方案需包含靜息態(tài)和動(dòng)態(tài)成像。1.靜息態(tài)成像：（1）推薦采用高分辨率快速自旋回波序列T2WI，需在橫斷面、冠狀面和矢狀面3個(gè)方位分別進(jìn)行成像，層厚3~4mm，通常不加脂肪抑制，掃描期間患者保持淺小平靜呼吸。檢查目的為觀察盆腔器官靜息狀態(tài)下的結(jié)構(gòu)、形態(tài)、位置，了解盆底肌肉、韌帶的厚度及完整性，以及有無異常信號(hào)。（2）T1WI為可選序列，一般進(jìn)行橫斷面掃描，可加脂肪抑制，其主要作用在于檢出盆腔內(nèi)可能存在的其他病變，對(duì)于盆底功能的評(píng)估并無額外價(jià)值。2.動(dòng)態(tài)成像：推薦采用快速T2WI電影掃描。一般采用正中矢狀面單層或同時(shí)多層（一般為連續(xù)3層）穩(wěn)態(tài)序列電影模式，層厚8mm，幀率2~3幀/s，單次動(dòng)態(tài)電影掃描時(shí)間不超過20s以便于患者屏氣配合，必要時(shí)也可根據(jù)情況（如盆腔內(nèi)器官排列紊亂）加掃斜矢狀面、冠狀面、橫斷面等方位。（1）常規(guī)需包括瓦氏動(dòng)作下最大腹壓相（一般2次，必要時(shí)需增加重復(fù)次數(shù)），動(dòng)態(tài)成像中要清晰顯示腹壁運(yùn)動(dòng)（收緊和放松）。檢查目的：評(píng)估盆底松弛度和器官脫垂程度。（2）如需評(píng)價(jià)后腔，則應(yīng)包括縮肛相和排糞相。如行排糞造影，排糞動(dòng)作放在最后一個(gè)循環(huán)進(jìn)行，若不能一次性排出者可再次重復(fù)縮肛排便動(dòng)作，直至排空。有時(shí)，POP僅在排糞相顯示其脫垂的最大程度，此外，排空相有利于確定有無直腸套疊。對(duì)于確因功能障礙而排空困難者，建議多次重復(fù)后終止，以總時(shí)間在2~3min內(nèi)為宜。六、MR圖像測(cè)量、分級(jí)、解讀與疾病診斷（一）圖像測(cè)量采用的參考點(diǎn)、線、角度、距離及其測(cè)量方法1.恥尾線（pubococcygealline，PCL）：是目前最常用并被廣泛接受的參考線。PCL為在正中矢狀面上從恥骨聯(lián)合下緣至尾骨最后一個(gè)關(guān)節(jié)的連線（圖6），是評(píng)估POP的主要參考線，代表盆底水平。通過測(cè)量器官的最下緣至PCL的垂直距離來判斷器官脫垂的程度。前腔的參考點(diǎn)是膀胱底部最低點(diǎn)，中腔的參考點(diǎn)是宮頸前唇最低點(diǎn)（子宮切除術(shù)后者的參考點(diǎn)為陰道頂端），后腔的參考點(diǎn)是ARJ。以上各參考點(diǎn)（除ARJ外）低于PCL下方認(rèn)為有意義，ARJ低于PCL下2cm認(rèn)為有意義。2.恥骨中軸線（midpubicline，MPL）：是貫穿恥骨聯(lián)合長(zhǎng)軸的線（圖6），代表處女膜水平，臨床上應(yīng)用較少。3.H線：從恥骨聯(lián)合下緣至ARJ的連線（圖6），反映肛提肌裂孔前后徑，正常長(zhǎng)度≤6cm，>6cm提示肛提肌裂孔擴(kuò)大。4.M線：從PCL至ARJ的垂直距離（圖6），代表盆底下降幅度，正常長(zhǎng)度≤2cm，>2cm提示肛提肌裂孔下移。5.肛管直腸角（anorectalangle，ARA）：直腸后壁線和肛管中心縱行中軸線的交角。靜息態(tài)下ARA正常范圍108°~127°（圖7）；用力縮肛時(shí)，恥骨直腸肌收縮，ARJ牽拉至前上部，位置上升1~2cm，同時(shí)ARA減少5°~25°，變成銳角（圖8）。排糞相和腹肌緊張相恥骨直腸肌松弛，ARJ向后向下，排便時(shí)ARA較靜息態(tài)增大15°~20°（圖9）。6.關(guān)于測(cè)量的說明：（1）以上各徑線及角度測(cè)量均需在靜息態(tài)、動(dòng)態(tài)成像的最大腹壓相或排糞相分別進(jìn)行，以更準(zhǔn)確地判斷器官脫垂的嚴(yán)重程度，同時(shí)了解器官活動(dòng)度。（2）報(bào)告動(dòng)態(tài)成像時(shí)器官的活動(dòng)度比報(bào)告靜息態(tài)的位置具有更高的參考價(jià)值，尤其是在復(fù)查的患者中，推薦報(bào)告器官的活動(dòng)度。圖6

女性盆腔常用參考線示意圖。B為膀胱，U為子宮，R為直腸，淺綠線為恥尾線（PCL），紅線為恥骨中軸線（MPL），藍(lán)線為H線，橙色線為M線

圖7~9

肛管直腸角測(cè)量示意圖。圖7為靜息態(tài)，圖8為用力縮肛狀態(tài)，圖9為排糞相。縮肛狀態(tài)時(shí)角度縮小，排糞相角度增大（二）POP的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.正常盆底：靜息態(tài)下，膀胱及宮頸最低點(diǎn)、陰道上1/3、乙狀結(jié)腸、小腸、腹膜反折均應(yīng)在PCL以上，ARJ在PCL下2cm以內(nèi)。最大腹壓狀態(tài)下，盆腔內(nèi)臟器可有2cm內(nèi)的下降幅度，但膀胱、子宮最低點(diǎn)不應(yīng)超過PCL下1cm，ARJ在PCL下2cm以內(nèi)。2.POP的分級(jí)：POP為盆腔內(nèi)任何器官不正常突出于盆底水平以下，可累及單腔或多腔。（1）前腔、中腔POP。前腔和中腔POP分級(jí)通常采用三分級(jí)法則，根據(jù)參考點(diǎn)位于PCL下的垂直6cm，3級(jí)（中度）為>6cm。在最大腹壓相，膀胱及子宮有可能下降至PCL下1cm，所以在PCL下1cm以內(nèi)尚不能診斷為脫垂。（2）后腔POP。①直腸膨出，指直腸壁局限性突出。在最大腹壓相或排糞相測(cè)量，從肛管前壁畫一條延長(zhǎng)線，直腸前突超過該線前方定義為直腸前膨出。直腸前膨出分級(jí)采用三分級(jí)法，即超過<2cm為1級(jí)，2~4cm為2級(jí)，>4cm為3級(jí)。由于78%~99%的經(jīng)產(chǎn)婦可存在1級(jí)直腸前膨出，故只在2、3級(jí)膨出時(shí)才認(rèn)為有病理意義。②ARJ下降，ARJ下降至PCL下3~5cm為1級(jí)，≥5cm為2級(jí)。（三）圖像分析方法和流程推薦采用以下分析方法和流程：（1）在靜息態(tài)和動(dòng)態(tài)圖像最大腹壓相或排糞相上分別畫定各參考線，包括PCL、H線和M線，并分別進(jìn)行測(cè)量，以評(píng)估盆底松弛程度。（2）分別在靜息態(tài)和動(dòng)態(tài)序列測(cè)量ARA，以評(píng)估盆底失協(xié)調(diào)。（3）分別在靜息態(tài)、動(dòng)態(tài)成像的最大腹壓相或排糞相上測(cè)量膀胱最低點(diǎn)、宮頸前唇最低點(diǎn)（子宮切除術(shù)后者為陰道頂端）、ARJ至PCL的垂直距離，并將最大腹壓相或排糞相與靜息態(tài)圖像對(duì)比，以判斷有無POP及其嚴(yán)重程度，并了解器官活動(dòng)度。（4）動(dòng)態(tài)序列還應(yīng)注意有無直腸膨出、腹膜疝、腸疝等，還需判斷直腸有無黏膜脫垂或全層套疊。（5）最后，在靜息態(tài)序列仔細(xì)觀察各盆底肌肉、韌帶，判斷有無變形、異常變薄、局部缺損與撕裂，觀察肛門括約肌的表現(xiàn)和其他附帶性發(fā)現(xiàn)。（四）異常影像學(xué)表現(xiàn)的解讀及疾病診斷1.前腔異常：（1）膀胱脫垂。依據(jù)最大腹壓相上膀胱最低點(diǎn)與PCL距離判斷并進(jìn)行分級(jí)（圖10~12）。動(dòng)態(tài)MRI判斷膀胱脫垂的靈敏度為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。一部分膀胱脫垂患者可有尿道膀胱連接處扭曲，可為尿潴留的潛在原因。在嚴(yán)重膀胱脫垂時(shí)，膀胱基底部占據(jù)肛提肌裂孔的大部分，子宮和ARJ向后下移位，導(dǎo)致H線和M線分別大于6cm和2cm，并可使陰道前壁彎曲，最終導(dǎo)致陰道黏膜外翻。（2）尿道高活動(dòng)性。健康女性在咳嗽、打噴嚏等腹壓增大的情況下，尿道仍然保持與盆底的垂直狀態(tài)。若缺乏尿道括約肌和筋膜支撐會(huì)導(dǎo)致尿道扭曲，靜息態(tài)和最大腹壓狀態(tài)下尿道長(zhǎng)軸與盆底的角度變化超過30°，提示尿道高活動(dòng)性，與SUI相關(guān)，可導(dǎo)致尿路感染。SUI患者可以在加大腹壓時(shí)觀察到非自主性排尿現(xiàn)象，出現(xiàn)膀胱內(nèi)尿液量減少。（3）尿道漏斗樣改變。指尿道內(nèi)口開放，尿道近端異常擴(kuò)張（圖13），有時(shí)同時(shí)可見尿道縮短，提示尿道內(nèi)括約肌功能不全，與SUI有關(guān)，但并非具有特異性，因?yàn)樵诓糠址悄蚴Ы呐灾幸材芤姷健?.中腔異常：（1）子宮脫垂或陰道頂端脫垂。是中腔最重要最常見的病變。脫垂依據(jù)宮頸前唇最低點(diǎn)、陰道殘端（子宮全切術(shù)后者）在PCL下方的距離判斷。完全性子宮脫垂患者，陰道壁完全翻轉(zhuǎn)，可見子宮自外陰口突出（圖14）。橫斷面上陰道失去正常的“H”形。（2）腹膜疝、小腸或乙狀結(jié)腸疝。腹膜反折下降至陰道上1/3以下，分離陰道和直腸，稱為腹膜疝（僅腹腔脂肪疝出，圖15）或小腸疝（疝出物包含小腸）或乙狀結(jié)腸疝（疝出物包含乙狀結(jié)腸），可統(tǒng)稱為“culdesac疝”。支持韌帶、直腸陰道筋膜和髂尾肌薄弱是導(dǎo)致該疝形成的主要因素，子宮切除術(shù)后的患者風(fēng)險(xiǎn)更高。3.后腔異常：常見的后腔異常包括直腸膨出、套疊或直腸脫垂。（1）直腸膨出。定義為直腸壁膨隆超過其正常的邊界，包括前膨出（圖16）和后膨出，以向前膨出常見，向后膨出少見。直腸前膨出是由于直腸陰道筋膜缺陷所致，后膨出是由于肛門尾骨韌帶缺陷所致。（2）直腸套疊和直腸脫垂。直腸套疊是指直腸壁（黏膜或全層）凹陷入直腸腔（直腸內(nèi)套疊）或肛管（肛管內(nèi)套疊）或超出肛門（完全性直腸脫）。直腸黏膜套疊又稱為直腸黏膜脫垂。全層性直腸肛管內(nèi)套疊外翻突出超過肛門稱為直腸脫垂，為直腸套疊的最嚴(yán)重狀態(tài)，需要和盆底松弛所致不伴直腸外翻的ARJ下降相區(qū)分。直腸套疊可致機(jī)械性排糞梗阻，MR排糞造影有助于鑒別黏膜和全層套疊，前者通常不導(dǎo)致梗阻，這對(duì)于制定手術(shù)計(jì)劃非常重要。（3）大便失禁。多由肛門括約肌撕裂傷直接導(dǎo)致或間接由神經(jīng)損傷所致。臨床上不明原因的糞漏常與內(nèi)括約肌異常有關(guān)，急性大便失禁則提示外括約肌損傷。高分辨力靜息態(tài)MRI可顯示括約肌及肛提肌的結(jié)構(gòu)異常，MR排糞造影表現(xiàn)為無法保留直腸內(nèi)對(duì)比劑。（4）其他異常。其臨床表現(xiàn)以后腔癥狀為主，但可同時(shí)累及3個(gè)腔室。①痙攣性盆底綜合征（spasticpelvicfloorsyndrome，SPFS），也稱盆底失馳緩癥，孤立性直腸潰瘍綜合征亦可出現(xiàn)該表現(xiàn)。由于排便時(shí)恥骨直腸肌矛盾性收縮及失弛緩，SPFS患者常有排便不盡和排便梗阻。SPFS發(fā)病機(jī)制不明，可能包括不正常的肌活動(dòng)和心理、認(rèn)知因素。動(dòng)態(tài)MRI示排糞時(shí)盆底無下降，恥骨直腸肌持續(xù)收縮，ARA失開放，最后導(dǎo)致完全性或部分性排便不全、排便時(shí)間延長(zhǎng)（排空2/3的直腸內(nèi)容物超過30s）。恥骨直腸肌也表現(xiàn)為增生肥大。②會(huì)陰下降綜合征或盆底松弛，為盆腔器官的過度下降，臨床上表現(xiàn)為排便不盡、便秘，后期為大便失禁，可能和會(huì)陰部神經(jīng)損傷、慢性便秘導(dǎo)致盆膈肌張力喪失有關(guān)。MRI表現(xiàn)為ARJ下降，H線、M線延長(zhǎng)（圖17）；縮肛時(shí)ARJ不能上提或上提幅度小；或靜息態(tài)ARA增大，縮肛時(shí)ARA不能正常減小。圖10~12

不同程度盆腔器官脫垂MRI。圖10為最大腹壓相，膀胱頸部最低點(diǎn)在恥骨線（PCL，藍(lán)線）下方2.5cm（黃色虛線），為輕度脫垂；宮頸前唇下緣在PCL（藍(lán)線）下方1.9cm（綠色虛線），為輕度脫垂。圖11為最大腹壓相，膀胱最低點(diǎn)在PCL（藍(lán)線）下方3.3cm（黃色虛線），為中度脫垂；宮頸前唇下緣在PCL（藍(lán)線）下方1.3cm（綠色虛線），為輕度脫垂。圖12為最大腹壓相，膀胱底部最低點(diǎn)在PC