前言患者平安目標及策略是醫院為預防、防止患者不良的結果或傷害發生〔包括錯誤與意外〕而制定的與患者平安相關的制度、措施和流程等，把各種不平安的因素控制在實施醫療措施之前，控制在醫療技術操作之前，控制在下一次醫療過程之前，把不平安的隱患消滅在萌芽中，消滅在本次醫療過程中，從而到達醫療平安的目的。根據衛生部提出的患者平安目標，按照“三好一滿意”和“醫療平安月”活動要求，結合我科實際情況，特制定《患者平安目標及策略》，希認真學習，嚴格執行。

目錄〔一〕嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份…1〔二〕嚴格執行醫囑……………………5〔三〕嚴格執行手術平安核查…………7〔四〕嚴格執行手衛生規定……………16〔五〕標準特殊藥物管理……………17〔六〕臨床“危急值”管理…………33〔七〕患者意外事件防范管理………38〔八〕患者壓瘡防范管理……………46〔九〕醫療平安〔不良〕事件報告管理……………55〔十〕鼓勵患者參與醫療平安………61目標一：嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份一、嚴格執行查對制度〔1〕開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號〔門診號〕。〔2〕執行醫囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置中查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和藥物的名稱、劑量、濃度、時間、用法。〔3〕清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。〔4〕給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。〔5〕輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證平安。二、患者身份識別、查對制度健全與完善患者身份識別制度：在標本采集，給藥，輸血或血制品，發放特殊飲食時，必須嚴格執行查對制度，應同時使用兩種患者身份識別方法，包括床號、姓名〔禁止僅以房間號或床號作為識別的依據〕、出生年月、病歷號等。有確定患者身份的方法和核對程序。醫護人員確認患者身份的方法包括：1．門診患者辨識〔1〕由患者自述姓名及至少一項個人資料〔如身份證號、出生日期、號碼、地址等〕〔2〕患者攜帶附有照片的證件或病歷，如身份證、醫保卡等。〔3〕門急診護士在對患者進行治療時需核對患者姓名、卡號、年齡和性別等根本信息，發現不符，及時糾正〔通知掛號處，協助患者糾正紙質錯誤信息〕。〔4〕詢問患者全名時，確認患者有具體的回應，由患者說出自己的名字，如無法答復須家屬代為答復確認。2．住院患者辨識〔1〕住院患者的唯一標識是病人的住院號，詢問患者全名時，確認患者有具體的回應，由患者說出自己的名字，如無法答復須有家屬代為答復確認。〔2〕杜絕僅以患者的床號、房間號來確認其身份。〔3〕建立使用“手腕帶”作為識別標識的制度，住院患者使用“手腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人身份的一種必備的手段。4．實施者應親自與患者〔或家屬〕溝通；在實施診療活動前，實施者應親自參與患者〔家屬〕溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。5．完善關鍵流程的患者識別措施：在關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。〔1〕急診與病房、手術室、ICU之間轉接流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。〔2〕手術〔麻醉〕與病房、ICU之間轉接流程中有識別患者身份的具體實施、交接程序與記錄。三、腕帶識別標識制度1．住院患者唯一標識是住院號。建立使用“腕帶”做為識別標識，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療操作前辨識患者的一種手段。2．醫生和護士在給患者進行各項操作前必須核對并確認患者身份〔核對病人腕帶上的信息〕。3．患者由病區或急診科配置手腕識別帶。女性病人——紅色腕帶；男性病人——藍色腕帶。腕帶工程：科別、床號、姓名、住院號、性別、年齡、號碼、過敏史等。入院后須經二人核對準確無誤后由護士將腕帶佩戴于患者手腕上，佩戴松緊以墊二指為宜，嬰兒以一指為宜。4．佩戴前評估局部皮膚，觀察手部血運，一般佩戴在患者的左手，或根據患者的情況佩戴右手或踝部，患者出院時去除腕帶。5．佩戴腕帶前，應仔細核對患者的病歷。6．所有住院患者均應佩戴身份腕帶，如有遺失、損壞或內容不清，需立即補上，佩戴前仍需二人核對。

目標二：嚴格執行醫囑一、醫囑處理制度1．醫囑應在查房后及時開出。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，由醫生用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。2．醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清前方可執行。除搶救或手術外不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑時，護士需復誦一遍，經醫師確認后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。3．轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對方可執行。4．整理醫囑的方法：〔1〕病人住院時間較長、醫囑變動大等原因造成醫囑單混亂，為便于查對，應對醫囑單進行重整，重整時應在最后一行醫囑下面劃一紅線，在紅線下第一行寫上“重整醫囑”字樣并注明重整時間，并抄錄上面未停的長期醫囑，長期醫囑超過二頁應及時整理。〔2〕術后、產后或轉科醫囑的寫法：術后、產后、轉科，在術前、產前、轉科前醫囑下方劃一紅線，在紅線下方接著下醫囑。5．臨時醫囑中實驗室檢查要寫標本和檢查工程，影象學檢查要標明檢查部位。6．凡需做皮膚過敏試驗的藥物要開皮試醫囑，待皮試結果陰性前方可執行用藥醫囑，皮膚過敏試驗陽性者，寫紅色“﹢”：陰性者，寫藍黑色“-”。7．醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。遇搶救時，醫師不在，護士可根據常規給予必要處理，但應做好記錄并及時向醫師報告。8．處理醫囑應先處理臨時醫囑，再處理長期醫囑，凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚并在白板上注明。二、醫囑查對制度1．處理醫囑前，應查對醫囑書寫是否標準，并在確認無誤前方可執行。2．醫囑應班班查對，每天總對醫囑，護士長每周參加1次總對。處理者、查對者均需簽全名。3．臨時醫囑執行者，要記錄執行時間并簽全名。執行者必須認真閱讀醫囑內容，并根據執行單內容確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數、用法和時間。4．對有疑問的醫囑，應查清后執行。5．標準執行特殊情況下的口頭醫囑：只有在搶救患者和手術時，護士才能執行口頭醫囑。醫師下達的口頭醫囑，執行者必須復誦一遍，得到醫師確實認，方可執行并保存用過的空藥瓶。搶救結束經兩人核對無誤后，方可棄去。搶救過程中開具的醫囑必須在6小時內補開。三、病房醫囑計算機錄入管理制度1．計算機維護人員負責醫囑系統的全面技術支持。2．要補充新的醫囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫囑時，可向信息管理員提出申請。4．醫囑由護士錄入，錄入醫囑要準確、完整，核對確認前方可執行。5．醫師開具醫囑，必須在醫囑單上書寫，方可錄入。6．領藥/退藥：a．凡病房用于搶救患者的臨時醫囑，護士不得以任何理由延誤其執行。用計算機處理領藥來不及時，可先與藥房聯系借取，24小時內要將醫囑輸入計算機。借取方法遵遁藥房規定。b．主班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。c．患者轉科之前要完成領藥和退藥，不能將已領藥品帶入新科室。d．毒麻藥醫生開專用處方后，才能到藥房領藥。如有空安瓿必須與專用處方一起拿到藥房取藥。e．貴重藥按照醫院規定的程序審批后，藥房確認發藥。7．患者信息處理與查詢：a．及時處理患者動態數據：患者出院、入院、轉科、轉床時必須及時更改患者的床號等信息，并催促醫師開具醫囑。b．醫囑處理系統的查詢功能僅供本科醫護人員查看患者根本信息、醫療信息和費用信息等。

目標三：嚴格執行手術平安核查一、圍手術期管理制度為保障病人平安，提高醫療質量，加強手術管理，根據《侵權責任法》、《執業醫師法》等法律法規及規章，結合我院實際，制訂本制度。1．術前管理：〔1〕凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格掌握手術適應癥，及時完成手術前的各項準備，進行術前感染性疾病篩查和其它必需的檢查，方可開具手術醫囑。準備輸血的病人必須檢查血型并備血。〔2〕手術前手術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人進行告知，包括：病人病情、手術目的、手術方式、手術風險、麻醉風險、自費工程等內容，征得其同意并取得病人或病人授權代理人簽字。如遇生命垂危患者需緊急手術，病人不能簽字，病人家屬或授權代理人也不能及時簽字時，由院長或授權總值班簽字，并在病歷中詳細記錄。〔3〕主管醫師應做好術前小結記錄。危重病人手術、難度大的手術、探查性手術、毀損性手術、科研手術等需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論要點須填寫在手術審批表上，報醫務部門審批前方可實施手術。〔4〕手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者。〔5〕手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。如有他科疾患必須及時請相關科室會診。〔6〕手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。2．手術當日管理：〔1〕醫護人員在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙。〔2〕當日參加手術團隊成員〔手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員〕應提前進入手術室，由手術者講述手術重要步驟和關鍵點，可能的〔3〕準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同進行手術風險評估。〔4〕手術過程中術者對病人的平安負責，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，需報告上級醫師或醫務部門，及時組織臺上會診。〔5〕手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，妥善管理，不得擅自離崗。〔6〕手術中如確需變更手術方案，決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，并向醫務部門或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意，取得簽字后實施。〔7〕核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的反面。〔8〕術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。〔9〕凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術標準》。3．術后管理：〔1〕手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的工程及處置〔各種引流管和填塞物的處理〕要有明確的書面交待〔手術記錄或病程記錄〕。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。〔2〕麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向〔術后恢復室或病房或監護室〕。并對重點病人實行術后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。〔3〕凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危患者時，手術者應在病人術后24小時內查看病人并有記錄。如有特殊情況必須做好書面交接工作。4．圍手術期醫囑管理：〔1〕手術前后醫囑必須由手術醫師或由術者授權委托的醫師開具。〔2〕對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。二、手術平安核查制度1．手術平安核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度所指的手術醫師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。2．本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。3．手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。4．手術平安核查由麻醉醫師主持并填寫《手術平安核查表》。如無麻醉醫師參加的手術，那么由術者主持并填寫表格。5．實施手術平安核查的內容及流程。〔1〕麻醉實施前：由手術醫師主持，三方按《手術平安核查表》依次核對患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號〕、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體及體內植入物、影像學資料等內容。〔2〕手術開始前：由麻醉醫師主持〔無麻醉的仍由手術醫師主持核對，麻醉醫生欄內容由手術醫生完成并簽名〕，三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號〕、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。〔3〕患者離開手術室前：由手術醫師主持，三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號〕、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。〔4〕三方確認后分別在《手術平安核查表》上簽名。6．手術平安核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤前方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7．術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。8．手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術平安核查制度與持續改良管理工作的主要責任人。9．醫教科、護理部等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術平安核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改良的措施并加以落實。10．《手術平安核查表》應歸入病案中保管。11．手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。手術平安核查表科別：患者姓名：性別：年齡：病案號：麻醉方式：手術方式：術者：手術日期：麻醉實施前手術開始前患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術方式確認：是□否□手術部位與標識正確：是□否□手術知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式確認：是□否□麻醉設備平安檢查完成：是□否□皮膚是否完整：是□否□術野皮膚準備正確：是□否□靜脈通道建立完成：是□否□患者是否有過敏史：是□否□抗菌藥物皮試結果：有□無□術前備血：有□無□假體□/體內植入物□/影像學資料□其他：患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術方式確認：是□否□手術部位與標識確認：是□否□手術、麻醉風險預警：手術醫師陳述：預計手術時間□預計失血量□手術關注點□其它□麻醉醫師陳述：麻醉關注點□其它□手術護士陳述：物品滅菌合格□儀器設備□術前術中特殊用藥情況□其它□是否需要相關影像資料：是□否□其他：患者姓名、性別、年齡正確：是□否□實際手術方式確認：是□否□手術用藥、輸血的核查是□否□手術用物清點正確：是□否□手術標本確認：是□否□皮膚是否完整：是□否□各種管路：中心靜脈通路□動脈通路□氣管插管□傷口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢復室□病房□ICU病房□急診□離院□其他：手術醫師簽名：麻醉醫師簽名：手術室護士簽名：目標四：嚴格執行手衛生規定手衛生管理制度1．手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。2．洗手的目的：減少醫院感染的風險，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最平安的醫療效勞的權利3．以下情況應進行充分有效的洗手〔洗手指征〕：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；進行無菌操作、接觸清潔無菌物品之前；穿脫隔離衣前后，摘手套之后；接觸患者、周圍環境及物品后；處理藥物或配餐前。4．配備合格的手衛生設備和設施，必須用流動水，提倡用洗手液洗手。5．重點部門安裝非手觸式水龍頭開關。6．洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。7．手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品〔毛巾〕或設施應防止造成二次污染。8．每季度應對手衛生消毒效果的監測，當疑心流行爆發與醫務人員手有關時，及時進行監測。

9．所有醫務人員必須掌握正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒效果。10．醫務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。11．醫務人員在以下情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后。目標五：標準特殊藥品管理一、特殊藥品使用、管理制度特殊藥品是指麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品和放射性藥品。1．麻醉藥品〔1〕麻醉藥品系指連續使用易產生身體依賴性且能成癮癖的藥品。主要有阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥類及國家藥品監督管理部門指定的其它易成癮癖的藥品，藥用原植物及制劑。〔2〕具有麻醉藥品處方權的醫務人員必須具有醫師以上技術職稱，并經考核取得資格，需經醫教科批準，并將醫師簽字式樣送藥劑科備查。〔3〕麻醉藥品的用量：每張處方針劑不得超過一次用量；其它劑型處方不得超過3日量；控緩釋制劑處方不得超過7日用量。〔4〕麻醉藥品處方書寫要求：處方要用專用處方書寫工整，字跡清晰，寫明簡要病癥，醫師簽全名，配方、發藥及核對人員均應簽全名，并進行麻醉藥品處方登記，醫務人員不得為自己開方使用麻醉藥品。〔5〕為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品注射劑處方不得超過3日用量；其它劑型處不得超過7日量。對于需特別加強管制的如度冷丁針處方只能為一次用量。使用麻醉藥品注射劑或貼劑的患者，再次領藥時須將空安瓿或用過的貼劑交回。空安瓿及用過的貼劑由藥劑科定期銷毀，銷毀需二人以上進行，并作好銷毀記錄。〔6〕搶救病人時，急需麻醉藥品者，如手續不完備時，可先發放該病例一次性使用劑量之后補辦手續。2．精神藥品〔1〕精神藥品是指直接作用于中樞神經系統，使之興奮或抑制，連續使用能夠產生依賴性的藥品。醫師應根據醫療需要合理使用精神藥品，嚴禁濫用。〔2〕一類精神藥品管理按麻醉藥品管理制度執行。〔3〕二類精神藥品管理實行專柜保管制度，每張處方不超過七日常用量，每季盤點，定期檢查，處方保存二年備查。二、麻醉藥品交接班管理制度1．為加強麻醉藥品管理，切實做好帳物相符，各科須嚴格執行麻醉藥品交接班管理制度。2．值班人員下班前必須與麻醉藥品專管人員做好交接班手續〔假設專管人員休息時，應與科負責人，假設晚上幫班時，那么應與當班人員〕。交接班時應雙人在場時翻開專柜進行。交接時雙方應認真負責，實事求是。3．交接班內容包括麻醉藥品品種、廠家、批號、有效期、數量、使用及帳物相符情況，做好交接班記錄，確認無誤后，雙方應簽全名。4．交接手續完成后，交接班記錄本隨同麻醉藥品放入專柜并加鎖。當班人員須保管好鑰匙，不得隨意亂放。5．在交接班中發現問題時，應及時向科室負責人匯報，同時應嚴格保護好現場。三、高危藥品〔包括高濃度電解質〕管理制度1、高危險藥品包括高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等，具體品種見附錄。2、高危險藥品應設置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。3、高危險藥品存放藥架應標識醒目，設置警示牌提示提醒醫藥人員注意。4、高危險藥品使用前要進行充分平安性論證，有確切適應癥時才能使用。5、高危險藥品調配發放要實行雙人復核，確保發放準確無誤。6、加強高危險藥品的效期管理，保持先進先出，保持平安有效。7、加強高危險藥品的不良反響監測，并定期總結匯總。8、新引進高危險藥品要經過充分論證、合理應用。高危藥品附錄1.10%KCL注射液2.10%NaCl注射液3.25%硫酸鎂注射液4.10%氯化鈣注射液5.胰島素制劑6.胺碘酮注射液7.氨茶堿注射液8西地蘭注射液9．化療藥物四、藥物不良反響處理報告制度1、護士發現病人發生藥物不良反響要立即向當班醫生報告。2、醫生發現藥物不良反響原那么上應立即停用該藥，新的和嚴重的不良反響要及時向科主任報告。3、科室指定專人對發生的藥物不良反響進行登記。4、對新的或嚴重不良反響填寫藥物不良反響報告表上報醫教科。5、科室定期每半年對科室發生的藥物不良反響進行一次分析。6、對不良反響較多的藥物經科室討論后停用。目標六：臨床“危急值”管理一、“危急值”“危急值”是指出現某項檢驗結果極度異常時，提示患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫師需要迅速給予患者有效的干預措施或治療，可挽救患者生命，如不能給予及時、有效的處理，可能導致嚴重后果，危及生命，故把這類檢驗結果數值稱為“危急值”。1．檢驗科危急值白細胞計數<1.0×109/L〔血液病人〕<2.0×109/L〔普通病人〕或>30×109/L血小板計數<10×109/L〔血液病人〕<40×109/L〔普通病人〕或>1000×109/L血紅蛋白<50g/L血鉀<2.9mmol/L或>6.0mmol/L血鈉<115mmol/L或>160mmol/L血鈣<1.0mmol/L或>3.5mmol/L血糖<2.5mmol/L或>25mmol/L肌酐>500umol/L總膽紅素>220μmol/L〔新生兒〕谷丙轉氨酶>1000U/L血淀粉酶>800U血肌酸激酶>800U凝血酶原時間>30秒局部凝血活酶時間<20秒或>80秒霍亂陽性HIV抗體：陽性血型Rh陰性2、超聲、心電危急值〔1〕腹腔出血〔外傷性器官破裂、宮外孕及黃體破裂等〕。〔2〕胸腔出血。〔3〕急性心肌梗死。〔4〕室性心動過速。〔5〕Ⅲ度房室傳導阻滯。3、影像檢查危急值〔1〕大面積腦堵塞〔累及3個以上腦葉〕。〔2〕顱內出血〔幕上20ml以上、幕下10ml以上〕。〔3〕新發現的氣胸〔肺壓縮體積30%以上或引起嚴重呼吸困難〕。〔4〕大量胸腔積液。二．臨床科室接到〔發現〕危急結果報告后的處理：〔1〕建立危急值登記本對報告內容進行記錄：要求記錄病人的姓名、床號、檢查結果、報告時間、報告者〔發現者〕、接聽者。〔2〕如果接聽者是主管醫師或值班醫師，必須根據檢查結果及時進行處理，并對處理情況進行及時記錄在病程錄中。〔3〕如果接聽者是非主管醫師或值班醫師，那么必須立即報告主管醫師或值班醫師進行處理，處理后醫師要對處理情況進行及時記錄。

目標七：患者意外事件防范管理一、跌倒/墜床風險管理制度1．加強對跌倒/墜床及其它意外事件的預防管理，執行住院患者跌倒/墜床危險的評估要求。2．住院患者跌倒/墜床評估的內容有患者評估、藥物治療評估、排泄評估、活動評估、環境評估、教育評估等內容。3．患者入院或轉入24小時內，用藥變化〔注射或口服鎮靜、安眠藥〕、病情改變〔意識、肢體活動改變、煩躁、高熱、手術后〕立即進行評估。4．總分≥4分，需列為護理問題─高危性傷害/跌倒/墜床，每周重新評估一次，執行相關防護措施，告知患者與家屬并在告知書上簽字；總分≥6分填寫防跌倒/墜床監控表。5．有預防跌倒/墜床的設施和具體措施。6．制定跌倒/墜床等意外事件報告制度及處理流程。制定處理預案并有案例記錄。

二、住院病人跌倒危險因子評估表內三病區住院病人跌倒危險因子評估表科室：床號：姓名：入院日期：轉入日期：診斷：危險因子〔可多項選擇〕分數評估日期最近一年曾有不明原因跌倒經驗1意識障礙1視力障礙1活動障礙、肢體偏癱3年齡〔>65歲〕1體能虛弱3頭暈、眩暈、體位性低血壓2服用影響意識或活動的藥物：口散瞳劑口鎮靜安眠藥口降壓利尿藥口鎮攣抗癲劑口麻醉止痛劑1住院中無家人或其他人員陪伴1總分評估者簽名備注：1．病人入院轉入24小時內〔在首次病程記錄中表達〕。2．病情改變〔意識、肢體活動改變〕由負責人員評估，每周重新評估一次。3．總分≥4分，需列為護理問題—高危傷害/跌倒。三、跌倒、墜床危險因素評估流程新病人入院，轉科，病情、用藥變化時〔具體看評估記錄要求〕新病人入院，轉科，病情、用藥變化時〔具體看評估記錄要求〕責任護士進行跌倒評估≥4分掛預防跌倒牌填跌倒監控表≥6分宣教、發放資料發放跌倒告知書每周評估采取預防措施并記錄四、患者跌倒、墜床應急預案1．患者不慎墜床或跌倒，立即奔赴現場，同時立刻通知醫生。2．對患者情況做初步判斷，如：測量生命體征，判斷患者意識等。3．醫生到場后，協助醫生進行檢查，為醫生提供信息，遵醫囑進行正確處理。4．如果病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。5．遵醫囑開始必要的檢查及治療。6．向護士長或護理部匯報。〔夜間通知護理總值班〕7．協助醫生通知患者家屬。8．認真記錄患者跌倒或墜床的經過及搶救過程。

五、墜床/跌倒處理流程患者不慎墜床患者不慎墜床/摔倒立即測量生命體征，評估損傷程度妥善安置患者通知醫生進行必要的檢查〔如X線檢查等〕按醫囑處理做好記錄〔時間、地點、患者情況和處理經過〕向上級部門匯報

六、跌倒告知書內三病區跌倒告知書尊敬的患者〔或家屬〕：根據您〔您的家人〕住院期間的疾病程度、用藥情況及身體狀況等，我們依據住院患者風險評估表進行了評估，患者屬于跌倒高風險人群，特給予告知。我們也將采取相關的措施，并希望得到您的配合。讓我們共同努力，盡量防止跌倒事件發生。希望患者注意：〔1〕適宜的褲子，并穿防滑鞋子。〔2〕濕性拖地后防止不必要的走動。〔3〕睡覺時請將床欄拉起，離床活動時應有人陪護。〔4〕請您將眼鏡、雜志等放在隨手易取之處，學會床邊呼叫器的使用。〔5〕如您頭暈或服用鎮靜安眠藥物，下床前先坐于床緣，再由照顧者扶下床。〔6〕如您在行走時出現頭暈、雙眼發黑、下肢無力、步態不穩和不能移動時，立即原地坐〔蹲〕下或靠墻，呼叫他人幫助。〔7〕改變體位時應遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒再行走。防止突然改變體位，尤其是夜間。〔8〕請您盡量將私人常用物品放置在固定位置，保持走道通暢。日期：告知人：

七、跌倒監控表內三病區跌倒監控表日期科室診斷:姓名年齡性別防范措施：效果評價：反響信息：

八、高危墜床/跌倒患者的預防措施〔1〕降低患者墜床/跌倒風險的護理①控制原發病護理。②如果是用藥副作用所致墜床/跌倒，應對用藥進行適當的調整。③為防止肌力下降，應做一些增強肌力的運動。〔2〕可步行患者跌倒/墜床的預防：a．全面的環境調整：①不要在走廊上放置障礙物品。盡量使行走區域內道路平坦，減少臺階。②注意清理地面。清理地面的積水和針帽等使患者跌倒的因素。③固定可移動物品。如可移動的病床、輪椅和移動餐桌等。④床的一側要保存足夠的空間。不要把垃圾箱之類的物品放置于上下床的位置。把暫且不穿的鞋放在床底下。⑤病床應調整到平安高度，即患者端坐在床邊時，雙腳能踩住地面，膝關節成90度角。⑥呼叫器放于患者易取位置；安裝適當的照明器材〔夜間步行時需要〕。b．患者服裝上的考前須知①防止穿大小不適宜、破損〔不防滑〕的鞋及長短不適宜的褲子②要穿能固定住腳跟，并且能使腳趾平坦舒服的平底鞋。不穿拖鞋；③一定要穿好鞋之后再開始走路。c．有效地使用工具：①使用床欄、扶手等輔助設施；②使用與行走能力相適應的輔助器具；防止使用不利于健康的輔助器具；③能夠獨立行走的患者，把輔助行走的工具放在患者伸手可拿的地方。④對患者經常使用的眼鏡和助聽器，在行走時也要帶上。d．保持患者的注意力和集中力①營造一種環境，使患者在站立和行走時能夠集中注意力。特別要注意不要突然地和病人打招呼，也不要在病人的背后打招呼。②要與患者的步調一致，盡量不要使患者慌張和焦慮；③不安和興奮也會使患者分散注意力。要給予患者以援助，使其能夠盡量在安定的狀態下生活。〔3〕使用輪椅時跌倒/墜床的預防對策：①在換乘和移動時不要忘記腳踩剎車；②患者起立時輪椅的腳踏板必須立起；③坐輪椅時，要關上輪椅閘，將腳踏板立起，使腳踩在踏板上；④盡量調整坐姿，以保證坐得安穩；⑤靈活使用輪椅上的固定帶，使用防滑效果好的墊子，以保證坐姿安穩。⑥過斜坡時倒推輪椅；〔4〕防止從床上跌落①應躺在床中央；②生活用品應放在便于取放和便于使用的位置；③使用床欄；④根據情況使用較矮的床；

目標八：患者壓瘡防范管理一、褥瘡管理制度為了催促護理人員對患者實行良好的皮膚護理，提高護士的工作積極性、加強自我保護意識和探索在皮膚護理方面的經驗，特制訂本制度。1．發生褥瘡后由護士長24小時內上報護理部。2．壓瘡發生后及時請會診予以及時處理。3．壓瘡報告分類：〔1〕入院前已發生壓瘡的3天內填報壓瘡報告表。護士在患者入院時應仔細檢查患者的皮膚，發現有褥瘡的，請填寫“褥瘡報告表”。〔2〕難免褥瘡：科室內由護士長審核后3天內上報護理部。符合以下條件方可申報：以強迫體位如重要臟器功能衰竭〔肝功能衰竭，心力衰竭，昏迷〕等，偏癱，高位截癱，骨盆骨折，生命體征不穩定等病情需要，嚴格限制翻身為根本條件并存高齡：年齡≥70歲，白蛋白<30g／L，極度消瘦，高度水腫，大小便失禁等五項中的一項或幾項可申報難免褥瘡；同時填寫壓褥報告表，各項護理措施到位，護理記錄和翻身卡資料齊全。〔3〕入院后發生壓瘡：因為護理人員護理措施不到位而使患者發生壓瘡的，要在24小時內上報護理部。4．護士長每月對本科室的壓瘡患者進行壓瘡護理質量監督考核。5．每季度對壓瘡情況進行分析、匯總。二、褥瘡風險的評估及記錄1．評估目的：評估患者發生壓瘡的所有危險因素，并判斷其發生危險的程度而采取相應護理預防措施，提高壓瘡預防的有效性和護理質量，以減少壓瘡的發生。2．采用評估的工具：Braden評估表。3．評估周期及記錄：①入院、轉科時立即進行，所有病人都需要作評估；②評分≤12分每天評估，13~18分每周評估，當病人病情變化時及時評估；③康復病人每星期作評估，為期4星期，然后每3個月再進行評估。4．應用Braden評估表考前須知：①操作前科內必須進行統一培訓，護士需熟知評分表內容和評分標準，力求客觀、準確。②對高危人群及時告知患者、家屬并簽名，對患者及照顧者進行壓瘡預防的健康教育，指導正確的翻身、體位擺放、皮膚護理。③如果患者病情好轉，由臥床轉為能夠起床活動，那么每周復評一次；如果評分顯示無危險而且病情穩定者，可終止評分，出院時評定結果：有無壓瘡發生。住院期間病情加重者24小時內進行Braden評分，按計分結果進行分級預防。④從急診室轉至普通病房、普通病房轉至手術室、手術室轉至術后病房、ICU轉至普通病房時，當班護士之間需要交接記錄：Braden評分結果和皮膚完好狀態。⑤Braden計分是為到達更好的預防效果，因此需要動態觀察評分結果、修正措施。

三、褥瘡危險因素評估表 褥瘡危險因素評估表〔Braden評分法〕科室：床號：姓名：入院日期：轉入日期：診斷：評分內容分數評估日期〔時間〕感覺對壓迫有關的不適感覺能力完全喪失1嚴重喪失2輕度喪失3未受損害4潮濕皮膚暴露于潮濕程度持久潮濕1十分潮濕2偶爾潮濕3很少發生4活動身體活動程度臥床不起1局限于床上2偶爾步行3經常步行4移動力改變和控制體位能力完全不能1嚴重限制2輕度限制3不受限4營養通常攝食情況惡劣1缺乏2適當3良好4摩擦和剪力有1有潛在危險2無3總分：評估者簽名：備注：1.病人入院或轉入24小時內必須進行一次評估〔在首次病情錄中表達〕評分標準：最高23分，最低6分。15-18低度危險；13-14中度危險；10-12高度危險；≤9分極度危險。2.病情改變〔意識、肢體活動改變〕由當班護士進行評估。3.總分<18分者需每周進行一次評估。≤12分者每天評估。 四、壓瘡處理流程責任護士進行皮膚評估發現壓瘡評估壓瘡狀況，匯報科室壓瘡質控員、護士長，填寫壓瘡報表上報責任護士進行皮膚評估發現壓瘡評估壓瘡狀況，匯報科室壓瘡質控員、護士長，填寫壓瘡報表上報護士采取壓瘡護理措施，記錄并評價結果處理有困難，聯系壓瘡質控管理小組成員會診小組成員在24小時內完成會診，提出處理意見并協助處理小組成員跟蹤壓瘡處理情況，遇疑難問題必要時小組討論，制定治療方案 內三病區壓瘡督察記錄單科室：床號：姓名：住院號：時間局部情況措施落實情況簽名六、壓瘡報告表 內三病區壓瘡報告表科室： 床號： 姓名：年齡：性別：住院號：入院時間診斷：申報目的：1、備案2、備案+會診發生科室：1.院內發生2.院外帶入壓瘡分期：壓瘡部位：壓瘡大小：長寬深cmBraden評分：〔在相應評分內容分數上打勾〕感覺潮濕活動方式〔身體活動程度〕活動能力〔控制或改變姿勢的能力〕營養摩擦/剪切力1．完全喪失2．嚴重喪失3．輕度喪失4．未受損害1．持久潮濕2．十分潮濕3．偶爾潮濕4．很少發生1．臥床不起2．局限于床上3．偶爾步行4．經常步行1．完全不能2．嚴重限制3．輕度限制4．不受限1．惡劣2．缺乏3．適當4．良好1．有2．有潛在的危險3．無評分標準：最高23分，最低6分，15-18分低度危險，13-14分中度危險，10-12分高度危險，≤9分非常危險。當前護理措施：評估時間：責任護士簽名：護士長簽名：轉歸：〔請在相應一欄內打勾〕患者：1.出院□2.轉科□3.死亡□4.其他□傷口狀況：1.好轉□2.愈合□3.傷口無進展□4.傷口惡化重□評估時間：責任護士簽名：護士長簽名：七、防范與減少患者壓瘡的發生目的：通過制定壓瘡管理制度、實施壓瘡護理流程、客觀量化評估壓瘡發生的危險因素、監控壓瘡防治措施，到達科學的管理、有效的監控，從而降低壓瘡的發生率，提高壓瘡護理質量。壓瘡護理措施：根據Braden量表進行壓瘡風險評估所得的計分而采取不同的護理預防措施：1．15-18分〔低度危險〕，護理措施：1.1經常翻身，每2小時1次，肥胖者采用床單翻身。1.2最大限度活動。1.3如果是臥床或依靠輪椅，要使用床墊或椅墊等減壓設備。1.4保護足跟、潮濕的管理、營養的管理、摩擦力和剪切力的管理。1.5每周或病情變化時重新評估，并記錄皮膚情況。2．13-14分〔中度危險〕，護理措施：2.1使用翻身方案表，至少2小時翻身1次。2.2使用海棉墊，保證30度側臥2.3最大限度活動2.4保護足跟、潮濕的管理、營養的管理、摩擦力和剪切力的管理。2.5每周或病情變化時重新評估，并記錄皮膚情況。3．10-12分〔高度危險〕，護理措施：3.1保證翻身頻率，至少Q2H翻身。3.2增加小幅度的移位。3.3使用海綿墊，保證30度側臥。3.4最大限度活動。3.5保護足跟、潮濕的管理、營養的管理、摩擦力和剪切力的管理。3.6填寫壓瘡報告表，上報護理部。3.7每天觀察并記錄皮膚情況、預防措施。3.8每天或病情變化時重新評估。4．評分≤9分非常危險時，護理措施4.1采取以上所有措施。4.2使用氣墊床4.3每班觀察、記錄皮膚情況、預防措施、床邊交接皮膚情況。4.4每天評估并記錄評分值。4.5氣墊床不能代替翻身。5．潮濕管理、營養管理、摩擦力和剪切力的管理及其它護理的考前須知5.1潮濕管理：使用隔絕潮濕和保護皮膚的護理用品；使用吸收墊或枯燥墊控制潮濕；如果可能，找出發生潮濕的原因并防止；按照翻身方案表提供床上的便盆或尿壺及飲用水；5.2營養管理：增加蛋白質和熱量的攝入，補充多種維生素包括VA、C、E。咨詢營養師等。5.3摩擦力和剪切力的預防：床頭抬高不得超過30度，疾病允許的情況下；必要時使用牽吊裝置；使用床單移動患者；必要時使用手圈或腳圈；5.4其它護理考前須知：不得按摩骨突壓紅的部位；不得使用氣圈類裝置；保持足夠的水分攝入；防止皮膚枯燥。八、壓瘡診療標準1．壓瘡監控與管理制度的建立：建立壓瘡小組，發揮專科護士的作用，完善壓瘡上報、會診、處理制度；定期開展壓瘡發生率、壓瘡預防與治療效果的跟蹤。2．壓瘡會診制度的建立與落實：(1)壓瘡小組疑難病例會診：對壓瘡上報患者護理部根據壓瘡情況必要時由壓瘡小組成員到床邊指導，制定個體化的預防和治療措施，同時對疑難病例組織壓瘡小組成員討論，提出建設性意見。(2)不可防止壓瘡(又稱難免壓瘡)定性會診：對壓瘡高危患者發生院內壓瘡時壓瘡小組組織2人以上的會診，對其壓瘡發生進行定性討論并最終確定為難免壓瘡或可防止壓瘡。3．掌握壓瘡處理原那么：應用傷口濕性愈合理念處理傷口；正確的傷口評估；根據傷口情況合理選用敷料；正確選擇傷口清創方法，確保平安。4．準確填寫壓瘡評估與護理記錄單：壓瘡記錄內容必須與評估相符；能突出專科特點，如壓瘡的分期、部位、大小、基底情況、滲出液情況、周圍皮膚情況等。5．正確分析影響壓瘡愈合的主要因素：全面評估影響壓瘡愈合的因素；綜合分析，確定主要因素；針對主要因素制定解決方法。

目標九：醫療平安〔不良〕事件報告管理一、醫療〔平安〕不良事件報告制度為了更好地保障醫療平安，減少醫療〔平安〕不良事件，確保病人平安，特制定本科醫療〔平安〕不良事件報告制度：〔一〕醫療〔平安〕不良事件的定義本制度所稱醫療〔平安〕不良事件指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身平安的因素和事件。〔二〕醫療〔平安〕不良事件類別根據醫療〔平安〕不良事件所屬類別不同，劃分為8類：1、醫療不良事件：包括誤診、漏診、錯誤治療、麻醉意外、產傷、術后切口裂開、術中異物遺留、術后病人非方案再次手術、嚴重手術并發癥、醫源性氣胸、醫技科室報告錯誤、血型檢驗錯誤、標本喪失、標本錯誤、檢查過程中出現的嚴重并發癥等事件。2、護理不良事件：包括給藥錯誤、跌倒、墜床、褥瘡、病人身份識別錯誤、燙傷、自殘、失蹤等事件。3、院感不良事件。4、藥品不良事件。5、器械不良事件。6、設施不良事件。7、效勞及行風不良事件。8、安保不良事件。〔三〕報告形式1．書面報告。2．報告。3、當面報告。〔四〕醫療〔平安〕不良事件報告、處理流程：發現醫療〔平安〕不良事件，立即通知科主任或護士長職能科室〔醫教、護理、總務后勤、保衛、藥劑、紀檢辦〕一般事件〔提出處理意見并實施〕重大事件分管領導當發生不良事件后，當事人填寫書面《醫療〔平安〕不良事件報告表》〔具體見附件〕，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求24～48h內報告，重大事件〔可能危及患者生命或重要臟器損害或功能障礙〕、情況緊急者應在處理的同時口頭或上報告醫教科，由其核實結果后再上報分管院領導。〔五〕獎罰機制1．鼓勵主動報告，對主動報告且積極整改者，不予扣罰。2．隱瞞不報經查實，按醫院有關規定從嚴處理。3．科室每月對收集到的不良事件報告進行分析。

目標十：鼓勵患者參與醫療平安一、患者和家屬參與醫療平安活動制度1．向患者〔含家屬，下同〕說明提供真實病情和有關信息的重要性，樹立醫患共同戰勝疾病的信心；2．針對患者的疾病診療信息，為患者〔家屬〕提供相關健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇；3．鼓勵患者在接受介入〔或有創性操作〕手術和特殊藥物治療時，主動提供身份識別、手術部位確認、藥物使用〔如過敏史〕等信息；4．鼓勵患者主動獲取平安用藥知識，有任何疑問或不適可以隨時報告或提問；5．告知患者，我們對患者提出的建議和意見心存感謝，是幫助醫務人員把工作做的更好，并告知其對診療效勞質量和平安的重要性；6．公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑；7．科主任、護士長等要定期〔至少每周〕主動征求患者意見，查找工作缺陷和平安隱患。8、實行診療實名制。二、醫患溝通制度1門(急)診首診醫師：門診首診醫師依照《首診醫師負責制》規定接診。在接診時，首