第七章DNA合成障礙性貧血1精選課件ppt第一節概述

DNA合成障礙性貧血是由于維生素B12和/或葉酸缺乏或其他原因導致DNA合成障礙，使細胞核發育障礙所致的一類貧血。概念2精選課件ppt一、維生素B12和葉酸的代謝

（一）維生素B12維生素B12(vitamineB12）又名鈷胺，是一種含鈷的紅色化合物。由鈷啉環、鈷原子和一個核苷酸組成。為水溶性B族維生素，耐熱而不耐酸堿。人類血漿中鈷胺的主要形式是甲基鈷胺。

3精選課件ppt1.來源維生素B12僅由某些微生物（如丙酸菌、灰色鏈霉菌和金霉菌等）合成。人類的維生素B12主要來自動物制品：肝、腎、肉類、禽蛋、乳類和海洋生物等含量豐富。成人每天維生素B12的需要量為2～5μg，體內的貯存量約為4～5mg，可供機體3～5年的需要，故一般情況下不會造成維生素B12的缺乏。一、維生素B12和葉酸的代謝

4精選課件ppt2．吸收和轉運食物中的維生素B12在胃內通過鹽酸和胃蛋白酶的作用而分離，與來自唾液中的R-蛋白結合，到十二指腸，在胰蛋白酶作用下，與胃壁細胞分泌的內因子（IF）結合為維生素B12-內因子復合體。該復合體在鈣、鎂離子和適當的pH條件下，與腸粘膜中的特殊受體結合而被吸收。一、維生素B12和葉酸的代謝

鹽酸、胃蛋白酶12指腸、胰蛋白酶鈣、鎂，pH胃壁細胞的內因子5精選課件ppt影響維生素B12吸收和轉運的因素一、維生素B12和葉酸的代謝

6精選課件ppt維生素B12每天從尿中排泄約0～0.25μg，與肌肉注射量成正比。淚液、唾液及乳汁中排出少量，少量由膽汁排出，但隨膽汁排入腸腔的維生素B12約90%被重吸收。故除非絕對素食或維生素B12吸收障礙，一般不易發生缺乏癥。3．排泄一、維生素B12和葉酸的代謝

7精選課件ppt1．組成葉酸(folicacid，FA)又稱喋酰谷氨酸(pteroylglutamicacid)，是由喋啶、對氨基苯甲酸和谷氨酸組成。2．性質FA屬水溶性B族維生素，性質極不穩定，易被光和熱分解破壞。FA結合的谷氨酸越多，越不容易水解。

（二）葉酸

一、維生素B12和葉酸的代謝

8精選課件ppt3．需要量據WHO的建議每日葉酸的需要量為：成人200μg，嬰兒60μg，兒童100μg，哺乳期婦女300μg，孕婦400μg。體內FA的貯存量約為5～20mg，僅可供成人4個月之用。如補充不足，容易導致缺乏。在溶血性貧血、白血病、惡性腫瘤、妊娠和生長發育期，每日葉酸的需要量明顯增高，約為正常情況的3～6倍，若補充不足，容易造成葉酸的缺乏。一、維生素B12和葉酸的代謝

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4.分布FA廣泛存在于植物和動物制品中，綠葉蔬菜含量豐富。檸檬、香蕉、瓜類、香菇、酵母及動物內臟（尤其是肝）等含大量葉酸。因葉酸不耐熱，過度烹煮易被破壞。

5.合成人類不能合成葉酸，必須從食物中獲得。一、維生素B12和葉酸的代謝

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6．吸收食物中的葉酸聚合為多谷氨酸鹽，其溶解度低，需先在小腸內被γ-谷氨酰胺羥基肽酶分解為單谷氨酸鹽后，才能在空腸近端被吸收。人工合成的FA約80%被吸收。一、維生素B12和葉酸的代謝

11精選課件ppt7．代謝FA在腸道吸收后轉變為N5-甲基四氫葉酸，經維生素B12的作用，去甲基后成為四氫葉酸進入細胞內。單谷氨酸的四氫葉酸通過ATP合成酶的作用，再形成多谷氨酸，在肝還原為甲基四氫葉酸等形式而儲存。一、維生素B12和葉酸的代謝

12精選課件ppt8.排泄FA及其代謝產物主要從尿中排泄，膽汁和糞便中也有少量的FA排泄。膽汁中的FA濃度為血液中的2～10倍，大部分被空腸重吸收。一、維生素B12和葉酸的代謝

13精選課件ppt(三)維生素B12和葉酸在DNA合成中的作用

VitB12影響一、維生素B12和葉酸的代謝

14精選課件ppt二、維生素B12和葉酸代謝檢驗（一）血清和紅細胞維生素B12

測定1.血清維生素B12測定常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特異度均高于前者，且測定方便。參考區間200～900pg/ml，低于100pg/ml診斷為缺乏。

15精選課件ppt2．尿甲基丙二酸測定維生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA轉變為琥珀酰CoA受阻，使體內甲基丙二酸量增多并從尿中大量排出。正常人尿中僅排出微量(0～3.5mg/24h)。

二、維生素B12和葉酸代謝檢驗16精選課件ppt3．維生素B12吸收試驗(Schilling試驗)口服57Co標記的維生素B120.5mg，2h后肌內注射未標記的維生素B121mg，用于置換體內結合的維生素B12，使標記的維生素B12隨尿排除。收集24h尿液，測定放射性同位素活性，正常人排出量為口服量的7%以上(9%～36%），低于此值提示維生素B12吸收不良。二、維生素B12和葉酸代謝檢驗17精選課件ppt間隔5天重復上述試驗，且同時口服60mg內因子，如排泄轉為正常，則證實為內因子缺乏，有助于惡性貧血的診斷，否則為腸道吸收不良。以廣譜抗生素代替內因子進行試驗，尿中57Co標記維生素B12排出增多，提示維生素B12缺乏是由腸道細菌過度繁殖與宿主競爭維生素B12所致。二、維生素B12和葉酸代謝檢驗18精選課件ppt（二）血清和紅細胞葉酸測定1.血清和紅細胞葉酸測定用微生物法和放射免疫法測定。參考區間血清葉酸：6～20ng/ml，葉酸缺乏者常低于4ng/ml；紅細胞葉酸：150～600ng/ml，低于100ng/ml表示缺乏。紅細胞葉酸可反映體內貯存情況，血清葉酸易受葉酸攝入量的影響，因此前者診斷價值較大。二、維生素B12和葉酸代謝檢驗19精選課件ppt2.尿亞胺甲酰谷氨酸(FIGlu)排泄試驗:患者口服組氨酸15～20g，收集24小時尿測定排出量。正常成人尿FIGlu排泄量:9mg/24h以下。葉酸缺乏時，組氨酸的中間代謝產物PIGlu轉變為谷氨酸障礙，大量FIGlu在體內堆積隨尿排出。二、維生素B12和葉酸代謝檢驗20精選課件ppt3.有助于區別葉酸或維生素B12缺乏的其他檢查

(1)脫氧尿嘧啶核苷抑制試驗

(2)診斷性治療二、維生素B12和葉酸代謝檢驗21精選課件ppt第二節巨幼細胞貧血

巨幼細胞貧血（megablasticanemia,MA）是由于維生素B12和/或葉酸缺乏或其他原因導致DNA合成障礙，使細胞核發育障礙所致的一類貧血。概念22精選課件ppt一、臨床表現23精選課件ppt（一）巨幼細胞貧血的病因和分類營養性巨幼細胞貧血惡性貧血其他原因所致的巨幼細胞貧血一、臨床表現24精選課件ppt1.發病原因①攝入不足②吸收障礙③細菌、寄生蟲奪取④利用障礙⑤需要增加而得不到補充一、臨床表現25精選課件ppt2.分類及病因分類常見缺乏原因或疾病葉酸缺乏攝入不足營養不良（綠葉蔬菜缺乏或過分烹煮）、酗酒、嬰幼兒需要量增加妊娠及哺乳、嬰幼兒生長及青少年發育期，甲亢、溶血性疾病、惡性腫瘤，脫落性皮膚病（皮膚癌、銀屑病）吸收利用障礙空腸手術、慢性腸炎、熱帶口炎性腹瀉、麥膠腸病及乳糜瀉，藥物干擾、先天性酶缺陷丟失過多血液透析維生素B12缺乏攝入不足營養不良（素食者、肉類食品缺乏）吸收利用障礙胃酸缺乏、內因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生蟲競爭、小腸細菌過度生長，回腸疾患，先天性鈷胺素傳遞蛋白Ⅱ缺乏藥物抑制DNA合成嘌呤合成抑制藥甲氨喋呤，巰基嘌呤，硫代鳥嘌呤等嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤，6-氮雜尿苷等胸腺嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤，氟尿嘧啶等DNA合成抑制藥羥基脲，阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan綜合征，遺傳性乳清酸尿癥、甲基轉移酶和亞氨甲酰基轉移酶缺乏癥未能解釋的疾病MDS、對維生素B族反應性的巨幼細胞貧血26精選課件ppt（二）發病機制一、臨床表現27精選課件ppt二、實驗室檢查28精選課件ppt二、實驗室檢查（一）血象紅細胞、Hb均減少，以RBC減少更為明顯。血涂片中紅細胞大小不等，形態不規則，易見大、巨紅細胞及橢圓形紅細胞、點彩紅細胞，嗜多色性RBC，可見少數巨中、晚幼紅細胞。29精選課件ppt網織紅細胞輕度增高。白細胞減少或正常，可見成熟粒細胞核分葉過多及少數幼稚粒細胞。血小板正常或減低。二、實驗室檢查30精選課件ppt31精選課件ppt32精選課件ppt33精選課件ppt（二）骨髓象增生明顯活躍或活躍。紅系明顯增生，以原、早幼紅細胞增多為主，并出現巨幼紅細胞常>10％，形態特點為：胞體多增大，胞核增大，染色質疏松，呈顆粒狀似海綿，著色淡，巨晚幼紅細胞的核可呈花瓣狀，胞漿中易見Howell—Jolly小體。二、實驗室檢查34精選課件ppt粒細胞系統：略有增加或正常，各階段細胞比例相對降低。中性粒細胞自中幼階段以后可見巨幼樣變，以巨晚幼粒和巨桿狀核粒細胞多見。可見部分中性粒細胞分葉過多，各葉間大小差別甚大，可畸形，稱為巨多葉核中性粒細胞。

二、實驗室檢查35精選課件ppt巨核細胞數量正常或減少，可見胞體過大、分葉過多（正常在5葉以下）與核碎裂細胞。成熟紅細胞形態同外周血，可見嗜堿性點彩紅細胞和Cabot環。二、實驗室檢查36精選課件ppt37精選課件ppt38精選課件ppt39精選課件ppt40精選課件ppt41精選課件ppt42精選課件ppt43精選課件ppt骨髓鐵染色細胞外鐵、內鐵增高。糖原染色原、幼紅細胞呈陰性，偶見弱陽性。（三）細胞化學染色二、實驗室檢查44精選課件ppt45精選課件ppt46精選課件ppt（四）VitB12檢驗1.血清維生素B12測定2.甲基丙二酸測定3.維生素B12吸收試驗4.診斷性治療試驗二、實驗室檢查47精選課件ppt（五）葉酸檢驗1.葉酸測定2.脫氧尿嘧啶核苷酸抑制試驗3.組氨酸負荷試驗4.血清高半胱氨酸測定二、實驗室檢查48精選課件ppt（六）其他檢驗1.血清膽紅素測定巨幼細胞貧血因無效造血伴溶血，血清間接膽紅素輕度增高。2.胃液檢查惡性貧血患者胃液中游離胃酸消失，對組氨酸反應下降。二、實驗室檢查49精選課件ppt三、診斷和鑒別診斷根據病史、體征和臨床表現，結合血象和骨髓象變化，巨幼細胞貧血的診斷一般并不困難。維生素B12和葉酸測定以及尿甲基丙二酸、血清高半胱氨酸和維生素B12吸收試驗等特殊檢查，不僅有助于巨幼細胞貧血的診斷，還可進一步鑒別維生素B12缺乏抑或葉酸缺乏所致。50精選課件ppt鑒別診斷骨髓中典型的巨幼紅細胞增多是本病的細胞形態特征，巨幼紅細胞可達30%～50%，其中原始巨紅細胞和早巨幼紅細胞可占半數以上，同時可見粒系的巨幼樣變。紅白血病（紅血病期）：PAS幼紅細胞陽性，葉酸、VitB12治療無效。MDS：三系病態造血，鐵染色、PAS幼紅細胞可陽性，葉酸、VitB12治療無效。二、實驗室檢查51精選課件ppt巨幼細胞貧血診斷標準

（一）維生素B12缺乏的巨幼細胞貧血臨床表現：貧血癥狀。消化道癥狀及舌痛、色紅、乳頭消失，表面光滑。神經系統癥狀主要為脊髓后側束變性，表現為下肢對稱性深部感覺及振動感消失。嚴重者可有平衡失調及步態障礙，可出現周圍神經病變及精神抑郁。兒童表現精神障礙和智力低下。二、實驗室檢查52精選課件ppt實驗室檢查：大細胞貧血,MCV>100fl,紅細胞呈大卵圓形。白細胞和血小板常減少，核右移，偶爾出現晚幼粒和中幼粒細胞。骨髓呈典型的巨幼紅細胞生成，巨幼紅細胞>10%。粒系和巨核細胞系統亦有巨型變。二、實驗室檢查53精選課件ppt

生化檢查1.血清維生素12測定(放射免疫法)＜74pmol/L(＜100ng/ml)。2.紅細胞葉酸測定(放射免疫法)＜227nmol/L(＜100ng/ml)。具備上述實驗室檢查中生化檢查(1)、(2)項者，診斷為維生素12缺乏。患者可能同時伴有臨床表現的第2、3項(或僅有第3項)。如加上貧血癥狀及實驗室檢查第1及第3(或2)項者診斷為維生素12缺乏的巨幼細胞貧血。二、實驗室檢查54精選課件ppt臨床表現：貧血癥狀。常伴消化道癥狀，如食欲不振、惡心、腹脹及腹瀉等。舌質紅，舌乳頭萎縮，表面光滑呈“牛肉舌”。葉酸缺乏的巨幼細胞貧血二、實驗室檢查55精選課件ppt實驗室檢查：大細胞性貧血。多數紅細胞呈大卵圓形,網織紅細胞常減低。白細胞和血小板常減少，核右移。骨髓增生明顯活躍，紅系呈典型巨幼紅細胞生成。巨幼紅細胞大于10%，粒系和巨核細胞系亦有巨型變，特別是晚幼粒細胞改變明顯，核質疏松、腫脹，巨核細胞核分葉過多、血小板生成障礙。二、實驗室檢查56精選課件ppt生化檢查(1)血清葉酸測定(放射免疫法)＜6.91nmol/L(＜3ng/ml)。(2)紅細胞葉酸測定(放射免疫法)＜227nmol/L(＜100ng/ml)。具備上述生化檢查(1)、