中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范下載文檔可編輯1/2下載文檔可編輯下載文檔可編輯中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范姓名：性別：年齡：

科別：＿年＿月＿日（一般信息按門診通用病歷要求填寫）

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。

體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）

與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C轉(zhuǎn)化。

診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷。可寫疑似診斷，但門診三次，仍未確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師會診，協(xié)助診斷。

治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名或標示“自擬方”字樣。中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范全文共1頁，當(dāng)前為第1頁。藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范全文共1頁，當(dāng)前為第1頁。2、中成藥3、非藥物療法

醫(yī)囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議等。

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄范例

姓名：劉××性別：女年齡：29歲

科別：內(nèi)科時間：1994年2月5日（初診）

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務(wù)室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發(fā)熱等癥。望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡(luò)未見迂曲，脈滑數(shù)。中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范全文共2頁，當(dāng)前為第2頁。既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。

體格檢查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未見異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：

血常規(guī)：Hb113g/LWBC10.5×109/LN0.80L0.20

尿常規(guī)：GLU+PRO+WBC0～5個/HPRBC0～4個/HP

辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實。總因濕熱邪毒侵入膀胱，蘊結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎

治法：清熱利濕通淋

方：八正散加減：

藥：木通10g車前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范全文共2頁，當(dāng)前為第2頁。梔子10g瞿麥10g茯苓10g黃柏10g鳳尾草30g甘草5g

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫(yī)囑：

1.避風(fēng)寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時服藥，忌房事。

3.四天后復(fù)診。4.不適隨診。（學(xué)習(xí)的目的是增長知識，