腹部檢查廣州中醫(yī)藥大學(xué)附一院內(nèi)科教研室掌握腹部觸診的方法及注意事項(xiàng)。掌握腹部緊張度、壓痛及反跳痛、液波震顫的檢查法及臨床意義。掌握肝臟、膽囊、脾臟、腎臟的觸診法及其異常的臨床意義。掌握正常腹部能觸到的臟器，腹部腫塊的觸診法和臨床意義。掌握移動(dòng)性濁音和叩擊痛的檢查法和臨床意義。掌握腸蠕動(dòng)音的發(fā)生機(jī)制、增強(qiáng)或減弱的臨床意義掌握腹部常見病變的體征。腹部檢查特點(diǎn)以觸診為主檢查時(shí)由正常部位開始，逐漸移向病變部位。臟器多、相互重疊、關(guān)系復(fù)雜。一、腹部體表標(biāo)志與分區(qū)腹部的范圍腹部的體表標(biāo)志腹部的分區(qū)腹部的四分法腹部的九分法及其各區(qū)的臟器肋弓線（上水平線）-兩側(cè)肋弓下緣連線髂棘線（下水平線）-兩側(cè)髂前上棘連線髂前上棘與腹正中線的中點(diǎn)上所作的垂直線腹部九分法中各區(qū)的主要臟器右上腹：肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎上腺右腎右側(cè)腹部：升結(jié)腸、空腸、部分十二指腸、右腎下部右下腹部：盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結(jié)、右側(cè)卵巢和輸卵管、右側(cè)精索上腹部：肝左葉、胃幽門端、十二指腸、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、胰頭和胰體、腹主動(dòng)脈中腹部：大網(wǎng)膜、下垂的胃或橫結(jié)腸、十二指腸下端、空腸和回腸、輸尿管、腹主動(dòng)脈、腸系膜及其淋巴結(jié)下腹部：回腸、脹大的膀胱、增大的子宮、乙狀結(jié)腸、輸尿管左上腹部：胃、脾、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎上腺、左腎左側(cè)腹部：降結(jié)腸、空腸或回腸、左腎下部左下腹部：乙狀結(jié)腸、左側(cè)卵巢和輸卵管、左側(cè)精索二、腹部視診視診的注意事項(xiàng)：

1、光線要充足適當(dāng)

2、室內(nèi)要溫暖

3、腹部暴露要充分內(nèi)容：腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈皮疹（一）腹部外形腹部外形對(duì)稱腹部平坦腹部低平或飽滿腹部膨隆：主要原因是肥胖或腹腔內(nèi)容物增多

1、全腹膨隆：（1）腹內(nèi)積氣-胃腸積氣、人工氣腹（2）腹腔積液（蛙腹、尖腹）（3）腹腔腫塊-巨大卵巢囊腫（4）妊娠晚期、肥胖癥

2、局部膨隆：（1）炎性包塊（2）胃腸脹氣（3）腹內(nèi)腫瘤（4）腫大的臟器（5）腹壁的腫物和疝

局部膨隆的形狀、部位、移動(dòng)度、搏動(dòng)、以呼吸關(guān)系1、長(zhǎng)形者-腸道病變2、圓形者-炎性包塊、囊腫、腫瘤3、伴搏動(dòng)-動(dòng)脈瘤、壓在動(dòng)脈上臟器、腫塊4、隨呼吸移動(dòng)-膈下臟器、腫塊5、隨體位移動(dòng)-（卵巢囊腫）帶蒂腫塊、游走腎、腸系膜的腫塊6、腹壓增加時(shí)出現(xiàn)，臥位后消失-疝氣7、腫塊-鑒別在腹壁上或腹腔內(nèi)局部腫塊位于腹壁或腹腔腹部的凹陷一、全腹的凹陷：見于嚴(yán)重脫水、消瘦舟狀腹圖8-6

吸氣時(shí)出現(xiàn)二、局部的凹陷：腹壁瘢痕收縮（二）呼吸運(yùn)動(dòng)腹式呼吸-兒童、成年男性減弱-腹痛、腹水、腹膜炎、妊娠消失-急性腹膜炎增強(qiáng)-肺部或胸膜疾病胸式呼吸—成年女性（三）腹壁1.腹壁靜脈:腹壁靜脈擴(kuò)張和曲張見于門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻圖8-7靜脈血流方向圖8-8腹壁靜脈曲張2.皮膚改變皮疹：發(fā)疹性高熱疾病傳染病-玫瑰疹帶狀皰疹腹紋：白紋-妊娠紋、過度肥胖紫紋-皮質(zhì)醇增多癥3.臍的狀態(tài)：突出—腹脹、腹水、臍疝凹陷—腹壁脂肪厚、臍凹的分泌物、潰瘍—堅(jiān)硬-癌性皮膚-變藍(lán)色，腹壁或腹腔內(nèi)出血4.疝：臟器或組織離開原來的部位經(jīng)缺損、空隙進(jìn)入另一部位腹內(nèi)疝—網(wǎng)膜孔疝腹壁疝—臍疝、股疝、腹股溝疝、切口疝、白線疝、嵌頓疝直立位與仰臥位

5、蠕動(dòng)波：在腹壁可見到的胃腸蠕動(dòng)呈現(xiàn)波浪式運(yùn)動(dòng)

胃蠕動(dòng)波、胃型-幽門梗阻腸蠕動(dòng)波、腸型-腸梗阻6、上腹部搏動(dòng)：由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)而致腹主動(dòng)脈瘤、肝血管瘤三、腹部觸診腹部觸診法和注意事項(xiàng)

1、患者一般采取仰臥位，頭墊低枕，雙手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開

2、醫(yī)師位于被檢查者右側(cè)，前臂于腹部表面在同一水平，指甲剪短

3、一般從左下腹或從健康部位開始，逐漸移向病痛區(qū)

4、對(duì)精神緊張或有痛苦者，邊觸診邊與患者交談?dòng)|診內(nèi)容1、腹壁緊張度（1）腹壁緊張度增加：炎性或化學(xué)物質(zhì)刺激腹膜①全腹緊張度增加板狀強(qiáng)直-急性彌漫性腹膜炎

揉面感-結(jié)核性腹膜炎

腸脹氣與積水②局部緊張度增加（2）腹壁緊張度減低：腹肌張力降低全腹緊張度減低局部緊張度減低2、壓痛和反跳痛（1）壓痛：壓痛部位即為病變部位壓痛來源于腹壁或腹腔闌尾點(diǎn)：在右髂前上棘與臍的連線的外1/3于中1/3的交界處（McBurney點(diǎn)）膽囊點(diǎn)：位于右側(cè)腹直肌外緣于肋弓的交界處（2）反跳痛：是腹膜壁層已受炎癥累及

腹膜刺激征------急性腹膜炎的重要體征3、液波震顫:

醫(yī)師用手掌面貼于患者腹壁一側(cè)，另一手屈曲的四指指端扣擊腹壁另一側(cè)，貼于腹壁的手掌就感到液波的沖擊。

-腹腔內(nèi)有大量游離腹水圖8-104、腹內(nèi)器官觸診（1）肝臟觸診方法：?jiǎn)问钟|診法、雙手觸診法沉浮觸診法注意事項(xiàng)：①囑患者作慢而深的腹式呼吸，在同一部位的不同深度進(jìn)行觸診②在右側(cè)腹直肌外緣上，觸髂前上棘到右季肋部；在腹中線上，觸臍平面到劍突部③將其他臟器誤為肝下緣橫結(jié)腸右腎下極右腹直肌的腱劃

肝臟的描述正常人當(dāng)深吸氣時(shí)在右肋弓下緣可觸及肝下緣，但在1cm內(nèi)；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm內(nèi)。質(zhì)地柔軟，表面光滑、無壓痛1）大小：測(cè)量右鎖骨中線上肋弓下緣至肝下緣垂直距離；同時(shí)應(yīng)注明叩診法叩出肝上界的位置肝下移肝腫大：肝彌漫性腫大肝局限性腫大肝臟縮小2）質(zhì)地：質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬3）表面形態(tài)和邊緣4）壓痛、叩擊痛：炎性表現(xiàn)5）搏動(dòng)：擴(kuò)張性搏動(dòng)、傳導(dǎo)性搏動(dòng)肝頸靜脈返流征陽性：右心功能不全6）肝區(qū)摩擦感肝周圍炎以肝臟下緣的位置、質(zhì)地、表面形態(tài)和邊緣等判斷其臨床意義（2）膽囊觸診方法-同肝臟1）膽囊腫大2）膽囊的壓痛-右肋下腹直肌外緣

Murphy征（膽囊觸痛征）：急性膽囊炎3)無痛性膽囊增大征陽性（Courvoisier征）：胰頭癌4)黃疸明顯膽囊不大:膽總管結(jié)石阻塞（3）脾臟觸診1）方法：淺部觸診、雙手觸診、右側(cè)位觸診2）脾腫大的測(cè)量法甲乙線（第1線）-左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的垂直距離甲丙線（第2線）-左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至最遠(yuǎn)脾尖之間的距離丁戊線（第3線）-脾右緣到前正中線的距離“－”或“＋”表示3）大小的臨床意義：輕度腫大：肋下不超過3cm-慢性肝炎敗血癥中度腫大：自3cm至平臍-肝硬化慢淋淋巴瘤重度腫大（巨脾）：超過臍水平或前正中線-慢粒慢性瘧疾4）脾臟的特點(diǎn)：中度以上腫大的脾臟，其形狀呈舌形，位置表淺，突出于左季肋緣下，并伸向右髂凹部，其內(nèi)緣常可觸到1-2個(gè)切跡5）易誤診為脾臟的臟器:增大的腎臟腫大的肝左葉胰尾部囊腫6）脾臟壓痛-脾膿腫、脾梗死、脾周圍炎（4）腎臟觸診1）方法：雙手觸診法2）正常人腎臟一般不能觸及，部分可觸及右腎下極3）腎下垂：在深吸氣時(shí)能觸及1/2以上的腎

游走腎：腎臟下垂明顯并能在腹腔各個(gè)方向移動(dòng)4）腎臟腫大-腎盂積水、積膿、腎腫瘤5）壓痛點(diǎn)：腎盂①季肋點(diǎn)輸尿管②上輸尿管點(diǎn)③中輸尿管點(diǎn)

腎臟④肋脊點(diǎn)⑤肋腰點(diǎn)（5）胰腺觸診正常胰腺質(zhì)軟、位置較深、不能觸及病變：1）急性胰腺炎-上腹部或左上腹橫行帶狀壓痛和腹壁緊張。2）急性出血性胰腺炎-同時(shí)伴有左腰部皮下淤血格雷-特納征3）慢性胰腺炎-上腹部觸及質(zhì)硬、無移動(dòng)腫物4）胰腺癌-表面不光滑，呈堅(jiān)硬塊狀（6）膀胱觸診膀胱空虛時(shí)不易觸到膀胱脹大（積尿）的特點(diǎn):恥骨上區(qū)觸及扁圓形或圓形的囊性腫物不能推移按壓有尿意導(dǎo)尿或排空膀胱，腫物縮小或消失膀胱脹大-見于尿潴留、昏迷、術(shù)后5.正常腹部可觸及的臟器或組織

瘦弱或經(jīng)產(chǎn)婦的右腎下端、兒童的肝下緣(1)腹直肌肌腹與腱劃-腹肌發(fā)達(dá)者(2)腹主動(dòng)脈-觸及搏動(dòng)(3)腰椎錐體與骶骨岬：臍部附近前正中線的位置觸及第3-5腰椎(4)橫結(jié)腸：在上腹部可觸及向下彎曲的橫條狀物(5)乙狀結(jié)腸：左下腹近腹股溝韌帶處，正常可觸及，左右移動(dòng)呈條索狀腫物(6)盲腸：位于右下腹近腹股溝韌帶處，其下部呈梨狀擴(kuò)大的盲端，可移動(dòng)，表面光滑6.腹部包塊

腫大或異位臟器、腫瘤、囊腫、炎癥組織、腫大淋巴結(jié)（1)部位：部位對(duì)應(yīng)于臟器的病變（2)大小：測(cè)量包塊的縱徑、橫徑、前后徑，巨大的包塊見于卵巢、腎臟、肝、胰、子宮等實(shí)質(zhì)臟器（3)形態(tài)：有助于判斷包塊的性質(zhì)和來源（4)質(zhì)地：判斷性質(zhì)，柔軟-中等硬-堅(jiān)硬（5）壓痛：炎性包塊（6）搏動(dòng)：腹中線附近膨脹性傳導(dǎo)性包塊（7）移動(dòng)度：可隨呼吸而上下移動(dòng)-肝、膽等，腹膜后腫瘤或局部炎性一般不能移動(dòng)（8）與鄰近的關(guān)系：腹壁與腹腔內(nèi)包塊腹膜內(nèi)位與腹膜后包塊炎癥-與鄰近組織粘連、壓痛良性腫瘤-邊界清、質(zhì)地不硬、無壓痛惡性腫瘤-邊界模糊、質(zhì)地硬、表面不平四、腹部叩診

主要用于了解某些臟器的大小和叩痛，胃和膀胱的擴(kuò)大程度，胃腸道充氣，腹腔內(nèi)有無積氣、積液和包塊(一)腹部叩診音：除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉猓溆嗖课痪鶠楣囊?二)肝臟和膽囊叩診1、肝相對(duì)濁音界肝絕對(duì)濁音界2、正常肝臟在右鎖骨中線上，肝上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，約9-11cm在右腋中線上，肝上界位于第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平在右肩胛線上，肝上界為第10肋間，下界不易叩出注意體型的影響

病理情況：（1）肝濁音界上移與下移（2）肝濁音界擴(kuò)大（3）肝濁音界縮小注意胃腸脹氣

（4）肝濁音界消失代之以鼓音：急性胃腸穿孔人工氣腹間位結(jié)腸腹部大手術(shù)后3、肝區(qū)叩擊痛-肝炎膽囊區(qū)叩擊痛-膽囊炎(三)胃泡鼓音區(qū)：(Traube鼓音區(qū))1.范圍：上界為膈和肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣。2.胃泡鼓音區(qū)明顯擴(kuò)大：胃擴(kuò)張、幽門梗阻3.胃泡鼓音區(qū)明顯縮小：心包積液、左胸腔積液、肝左葉腫大、脾腫大4.胃泡鼓音區(qū)全轉(zhuǎn)為濁音：急性胃擴(kuò)張、溺水(四)脾臟叩診：正常時(shí)在左腋中線第9-11肋間之間叩到脾濁音，其寬度約為4-7cm，前方不超過腋前線脾濁音區(qū)擴(kuò)大與縮小(五)腎臟的叩診：部位在肋脊角有無叩擊痛圖8-20(六)膀胱叩診：恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行，膀胱充盈時(shí)呈圓形濁音區(qū)膀胱與增大的子宮、卵巢腫瘤、腹水鑒別(七)腹水的檢查檢查法圖8-21移動(dòng)性濁音：腹腔有中等量的腹水（1000ml）可陽性-腹中部呈鼓音，兩側(cè)呈濁音；患者側(cè)臥位時(shí)，上側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音，下側(cè)呈濁音少量腹水:囑患者肘膝位,使臍部處于最低位,由側(cè)腹部向臍部叩診,鼓音轉(zhuǎn)為濁音。圖8-23

鑒別：巨大卵巢囊腫圖8-24五、腹部聽診

（一）腸鳴音：

1.正常腸鳴音大約每分鐘4∽5次

2.腸鳴音活躍-腸鳴音每分鐘在10次以上音調(diào)不特別高亢：急性腸炎、胃腸出血

3.腸鳴音亢進(jìn)-音調(diào)高亢、金屬音機(jī)械性腸梗阻

4.腸鳴音減弱或消失-是指持續(xù)3∽5分鐘才聽到一次或聽不到，見于老年性便秘、麻痹性腸梗阻

(二)振水音

1.正常人進(jìn)食多量液體后可出現(xiàn)

2.空腹時(shí)或飯后6～8小時(shí)仍有振水音，表示胃內(nèi)有潴留，見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張、胃液分泌過多(三)血管雜音-正常無雜音

1.動(dòng)脈性雜音腎動(dòng)脈狹窄腹主動(dòng)脈瘤髂動(dòng)脈狹窄

2.靜脈性雜音腹壁靜脈曲張(四)摩擦音：脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎(五)搔彈音

1.肝下緣的測(cè)定-左手將聽診器按壓于劍突下，右手示指往下緊擦中指，示指端彈擊腹壁，聽到響亮而進(jìn)耳的聲音

2.微量腹水的測(cè)定-患者肘膝位，用聽診器體件帖于臍區(qū)，右手指輕彈一側(cè)腹壁，聽診器向?qū)?cè)移動(dòng)，聲音突然減弱為腹水邊緣六、腹部常見疾病的體征

表8-11、肝硬化（1）肝功能減退表現(xiàn)：如肝掌、蜘蛛痣（2）門脈高壓癥：1）腹水2）脾腫大

3)靜脈側(cè)支循環(huán)的建立和開放A、胃冠狀靜脈食道-胃底靜脈曲張?zhí)卣餍訠、臍靜脈腹壁靜脈曲張C、直腸上靜脈痔核圖8-26視診-早期面色萎黃，毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣和肝掌；晚期面色灰暗，腹部膨隆、靜脈曲張觸診-早期肝臟腫大、光滑，脾可觸及；晚期腹壁緊張度增加，脾中度大，腹水-液波震顫，下肢浮腫叩診-早期肝濁音區(qū)擴(kuò)大；晚期肝濁音區(qū)縮小，移動(dòng)性濁音陽性聽診-腸鳴音減弱2.幽門梗阻1.原因：消化性潰瘍嘔吐宿食是特點(diǎn)，胃源性嘔吐

2.視診-全身表現(xiàn)為脫水和消瘦；腹部-胃蠕動(dòng)波、胃型觸診-上腹部緊張度增加叩診-上腹部濁音或?qū)嵰袈犜\-出現(xiàn)振水音3.急性腹膜炎

(1)原因-消化性潰瘍、外傷性腸穿孔多見，腹膜受到細(xì)菌感染或化學(xué)物質(zhì)的刺激時(shí)發(fā)生急性炎癥。(2)視診-全身表現(xiàn)急性危重病容，冷汗，強(qiáng)迫仰臥位，腹式呼吸減弱，腹部膨隆。觸診-腹膜炎三聯(lián)征板狀腹叩診-鼓腸或氣腹時(shí)，可有肝濁音界縮小或消失；有游離液體-移動(dòng)性濁音聽診-腸麻痹時(shí)腸鳴音減弱4.急性闌尾炎(1)原因：闌尾的急性細(xì)菌性感染→發(fā)熱轉(zhuǎn)移性右下腹痛，結(jié)腸充氣征陽性、腰大肌征陽性、閉孔征陽性(2)視診-急性病容，腹式呼吸減弱觸診-闌尾點(diǎn)固定壓痛和反跳痛叩診-右下腹部有叩擊痛聽診-腸鳴音無變化5.急性膽囊炎原因：膽囊管阻塞、化學(xué)性刺激和細(xì)菌感染引起視診-全身表現(xiàn)急性病容,取右側(cè)臥位,可有黃疸，右上腹部-膨隆,腹式呼吸減弱觸診-右肋下膽囊區(qū)有腹壁緊張、壓痛及反跳痛；墨非征陽性叩診-右肋下有叩擊痛聽診-腸鳴音無