項目十三醫護任務一：護理值班報告概述護理值班報告又稱病房報告、交接班記錄，是由值班護士書寫的交班報告，其內容為值班期間病室的情況及患者病情的動態變化。通過閱讀病室交班報告，接班護士可全面掌握整個病區的患者情況、明確需繼續觀察的問題和實施的護理。一、書寫順序1.用藍鋼筆填寫楣欄各項，如病室、日期、時間、患者總數和入院、出院、轉出、轉入、手術、分娩、病危及死亡患者數等。2.先寫離開病區的患者（出院、轉出、死亡），再寫進入病區的患者（入院、轉入），最后寫本班重點患者（手術、分娩、危重及有異常情況的患者）。同一欄內的內容，按床號先后順序書寫報告。一、交班內容1.出院、轉出、死亡患者出院者寫明離開時間；轉出者注明轉往的醫院、科別及轉出時間；死亡者簡要記錄搶救過程及死亡時間。2.新入院及轉入患者應寫明入院或轉入的原因、時間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過敏史），存在的護理問題以及下一班需觀察及注意的事項，給予的治療，護理措施及效果。3.危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者應寫明主訴、生命體征、神志、病情動態、特殊搶救及治療護理，下一班需重點觀察和注意的事項4.手術患者準備手術的患者應寫明術前準備結合術前用藥情況等。當天手術患者需寫明麻醉種類，手術名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮痛藥使用情況。5.產婦應報告胎次、產式、產程、分娩時間、會陰切口或腹部切口及惡露情況等；自行排尿時間；新生兒性別及評分。6.老年、小兒及生活不能自理的患者應報告生活護理情況，如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理等。此外，還應報告上述患者的心理狀況和需要接班者重點觀察及完成的事項。夜間記錄還應注明患者的睡眠情況。三、書寫要求1.應在經常巡視和了解患者病情的基礎上認真書寫。2.書寫內容應全面、真實、簡明扼要、重點突出。3.字跡清楚、不得隨意涂改、粘貼，日間用藍鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫。4.填寫時，先寫姓名、床號、住院號、診斷，再簡要記錄病情、治療和護理。5.對新入院、轉入、手術、分娩患者，在診斷的右下角分別用紅鋼筆注明“新”、“轉入”、“手術”、“分娩”，危重患者用紅鋼筆注明“危”或做紅色標記“※”。6.異常情況病人，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病人應報告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應注意事項。如特級護理或危重患者可簡述并注明“詳見護理記錄單”。7.書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。8.寫完后，注明頁數并簽全名。9.護士長應對每班的病室交班報告進行檢查，符合質量后簽全名。四、交接班注意事項1.值班護士應24小時在崗，并巡視病房，保持通訊暢通。2.值班護士在交班以前繼續負責相關工作。3.危重患者應于床邊交接班。4.請保持交班記錄本整潔，放置于科室規定的位置，寫后及時放回原處。5.護士交班記錄本在科室內保存三年備查。（我院要求保管5年）1.無入院時間

2.無醫囑處理、護理措施和觀察要點（胸痛待查）

3.夜班“未見病人”（白班也未告知去向）四、常見的問題出院患者信息、診斷、時間無法辨認1.數據涂改（三個班次）

2.出院病人信息隨處填寫，空格處畫箭頭

3.出院患者無診斷，無具體