咳嗽的診斷與治療指南2021重點內容

近年來，咳嗽的診斷、治療與發病機制研究取得了許多新的進展。為及時

反映國內外相關研究結果，中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組組織了呼吸

內科、消化內科、反流外科、耳鼻咽喉科、兒科、中醫科等多個學科的專

家，對中國《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》重新進行了修訂。對原有

的證據等級、推薦強度進行了審核與更新，新增、刪除了部分推薦意見。

指南的基本結構保持不變，主要內容包括咳嗽的定義、流行病學與發病機

制，咳嗽的診斷、評估與檢查，急性、亞急性、慢性咳嗽的診斷與治療，

咳嗽的經驗性治療與對癥治療等。

咳嗽診斷原則與流程

急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽的診斷流程分別參見附件1、2、30

急性心肌梗死、左心感染原有疾病加重環境/職業因素

功能不全、肺栓塞、

異物吸入等

相關檢查、治療

附件1急性咳嗽病因診斷流程

附件2亞急性咳嗽病因診斷流程

附件3慢性咳嗽病因診斷流程

注i1）ACEI:血管緊張素轉換酶抑制齊！J;FeNO:呼出氣一氧化氮;UACS:

上氣道咳嗽綜合征；PNDS:鼻后滴流綜合征；CVA:咳嗽變異性哮喘；

EB:嗜酸粒細胞性支氣管炎；纖支鏡：纖維支氣管鏡；SPT:變應原皮試；

IgE:免疫球蛋白E;GERC:胃食管反流性咳嗽；AC:變應性咳嗽。（2）

虛線表示，對于經濟條件受限或普通基層醫院的患者，可根據病史和咳嗽

相關癥狀，進行經驗性治療。如果經驗治療無效，則應及時到有條件的醫

院進行檢杳診斷，以免延誤病情。（3）aPEF周平均變異率＞10%,或支

氣管舒張試驗陽性亦可作為診斷標準。其他：包括少見與罕見病因慢性咳

嗽、不明原因慢性咳嗽、難治性慢性咳嗽等。

慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下幾條原則：（1）重視病史，包括耳鼻咽喉

和消化系統疾病病史、職業和環境因素暴露史、吸煙史、用藥史。（2）根

據病史選擇有關檢杳，由簡單到復雜。EB、CVA是慢性咳嗽的最常見病因，

約占國內慢性咳嗽病因的50%,因此建議將肺通氣功能檢杳、支氣管激發

試驗和誘導痰細胞學檢查作為慢性咳嗽的一線檢杳。建議將FeNO檢測作

為氣道炎癥檢查的初篩手段。食管反流監測、支氣管鏡、鼻咽鏡等檢查，

建議列為二線檢杳。（3）先考慮常見病，后考慮少見病。慢性咳嗽患者應

首先考慮上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS）、

CVA、EB、GERC、AC等常見病因的可能。（4）診斷和治療應同步或順

序進行。如檢杳條件不具備時，可以根據臨床特征進行診斷性治療，并根

據治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢杳。如有典型的鼻炎、

鼻竇炎癥狀或鼻后滴流癥狀、體征，可先按UACS進行治療。如有典型胃

食管反流相關癥狀或進食后咳嗽，則先按GERC進行治療。（5）治療有效

是明確病因的前提。治療部分有效但未完全緩解，應評估影響療效的因素

和是否存在其他慢性咳嗽的復合病因，如UACS合并GERC、CVA或EB,

GERC合并EB或CVA等。（6）治療無效時應評估是否診斷錯誤、治療強

度和時間是否足夠、有無影響療效的因素，如職業或環境暴露因素。

急性咳嗽的診斷與治療

急性咳嗽的常見病因為普通感冒和急性氣管-支氣管炎。應注意區分是否伴

有危重癥疾病，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及

異物吸入可能表現為急性咳嗽。一些急性傳染性呼吸系統疾病，如流行性

感冒（簡稱流感\嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、新型冠狀病毒感染等,

咳嗽亦是其主要癥狀，發生率通?？蛇_70%或更高，臨床上要注意鑒別。

這些急性傳染性呼吸系統疾病除咳嗽癥狀外，還常伴隨明顯的發熱、乏力、

肌肉疼痛等全身癥狀，部分病情進展者可出現氣促、呼吸困難等癥狀。由

于咳嗽可導致病毒經飛沫或氣溶膠傳播風險增高，在大流行期間，尤其需

要注重咳嗽禮儀、佩戴口罩、注意社交距離等衛生措施。哮喘、慢性支氣

管炎和支氣管擴張等原有疾病的加重也可導致咳嗽加重或急性咳嗽。此

外，環境因素或職業因素暴露越來越多地成為急性咳嗽的原因。

（-）普通感冒

病毒感染是感冒的主要病因。感冒診斷主要依靠病史與體格檢查，通常不

需要進行病原學檢杳或影像學檢杳。臨床表現除咳嗽外，還伴有其他上呼

吸道相關癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，

可伴發熱，全身癥狀較少。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關。流感除了

咳嗽癥狀外，常有發熱、肌痛等全身癥狀。

普通感冒以對癥治療為主。（1）抗菌藥物：抗菌藥物無法縮短感冒病程或

減輕癥狀，且可能出現不良反應，不推薦感冒患者常規使用抗菌藥物

[（1A]（2）減充血劑與抗組胺藥：減充血劑與第一代抗組胺藥物聯合應

用能明顯緩解咳嗽，改善打噴嚏、鼻塞等癥狀（1A\但需注意不良反應,

兒童用藥需謹慎。單用第一代抗組胺藥物治療無明顯臨床獲益。（3）解熱

鎮痛藥：解熱鎮痛藥主要針對普通感冒患者的發熱、咽痛和全身酸痛等癥

狀，建議短期應用，且應注意卒中等風險。對乙酰氨基酚是臨床上使用最

為廣泛的非笛體抗炎藥物之一。以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現而無發

熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者，不推薦使用非笛體抗炎藥物治療

（1AX（4）鎮咳藥物：咳嗽劇烈者,必要時可使用中樞性或外周性鎮咳

藥。對于普通感冒所致的咳嗽患者，不推薦常規單獨使用中樞性止咳藥物

（如右美沙芬、可待因）（2C1推薦由第一代抗組胺藥物、減充血劑聯合

鎮咳藥物的復方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒（1A\中醫中藥治療感冒

有一定的效果，但缺乏高質量的臨床研究數據。

（二）急性氣管-支氣管炎

急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜

的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，鼻病毒和流感病毒多見，少部分

可由細菌引起。冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。大部分患者呈

自限性。嬰幼兒和年老體弱者有可能發展為遷延性支氣管炎。

1.臨床表現：起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或

不伴咳痰，伴細菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管-支氣管炎常呈自限性，全

身癥狀可在數天內消失，但咳嗽、咳痰一般持續2~3周。X線胸片檢查無

明顯異?；騼H有肺紋理增加。體格檢杳雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或

干性啰音。

2.診斷與鑒別診斷：診斷主要依據臨床表現，通常無需進行病原學檢杳。

咳嗽時間在3周以內，伴或不伴咳痰，根據臨床癥狀和（或）影像學檢查

排除感冒、肺炎、哮喘、慢阻肺急性加重后，應考慮急性支氣管炎診斷。

考慮急性支氣管炎的患者，如心率4100次/min、呼吸頻率W24次/min、

體溫438°C且胸部無異常體征者，患肺炎的可能性小。

3.治療：治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應用鎮咳藥物，有

痰而不易咳出者推薦使用祛痰藥物或黏痰溶解劑（1B\緩釋愈創甘油醒

可緩解急性呼吸道感染的癥狀（2B）0國外證據表明，抗菌藥物治療對急

性氣管-支氣管炎患者的咳嗽緩解、病程無明顯影響，但國內尚缺乏這方面

的研究證據。不推薦常規使用抗菌藥物治療急性氣管-支氣管炎（1A\對

于咳黃膿痰的急性氣管-支氣管炎患者，建議給予抗菌藥物治療（2D）0如

有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可依據感染的病原體及

藥物敏感試驗選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽性結果之前，可選用巴內

酰胺類、曜諾酮類等口服抗菌藥物。伴咳喘的成人急性氣管-支氣管炎，建

議使用02受體激動劑（2A\中草藥對于治療急性氣管-支氣管炎的有效

性和安全性目前尚沒有高質量證據。

中醫中藥治療

中醫學認為，咳嗽既是肺系疾病中的一個癥狀，又是獨立的一種疾病。慢

性咳嗽屬于中醫學"久咳""頑咳"的范疇。

咳嗽病名始見于《黃帝內經》，并在咳嗽的病因認識上，提出"五臟六腑皆

令人咳，非獨肺也”的觀點。古人最初對咳嗽分類亦以臟腑命名，這與現代

醫學慢性咳嗽的解剖學分布觀點不謀而合。咳嗽的辯證類型繁多，明代《景

岳全書》執簡馭繁，將咳嗽分外感咳嗽和內傷咳嗽兩大類，一直沿用至今。

總之，均是肺失宣降，肺氣上逆而作咳嗽。

中醫中藥對咳嗽的治療有悠久的歷史和豐富的經驗，臨床上可見有些不明

原因頑固性慢性咳嗽經中藥治療后緩解的例子。中醫治療慢性咳嗽的優

勢，首先是以三因制宜為特征，體現高度個體化、精準化的辨證論治；其

次是通過多環節、多靶點的復方發揮效應；第三是遵循"急則治其標，緩則

治其本"的原則，是一種標本兼治的綜合管理模式。用于治療咳嗽的中藥組

方和成藥品種繁多。咳嗽證候類型包括風寒襲肺證、風熱犯肺證、風邪伏

肺證、胃氣上逆證、濕熱郁肺證、肺脾陽虛證、肺陰虧虛證等；其中慢性

咳嗽常見證候類型為風邪伏肺證、濕熱肺證、肺脾陽虛證、寒飲伏肺證

等。下面介紹幾種臨床常用的咳嗽證型及方藥。

【風寒襲肺證】癥見咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕,

頭痛，舌苔薄白，脈浮或浮緊。

治法：疏風散寒，宣肺止咳。

方藥舉例：三拗湯（《太平惠民和劑局方》）+止嗽散（《醫學心悟》）加減:

麻黃、杏仁、紫荒、百部、桔梗、白前、荊芥、陳皮、炙甘草。

【風熱犯肺證】癥見咳嗽頻劇，喉燥咽痛,咯痰不爽，痰黏或稠黃，鼻流

黃涕，口渴，頭痛，舌質紅，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。

治法：疏風清熱，宣肺止咳。

方藥舉例：桑菊飲（《溫病條辨》）加減：桑葉、菊花、杏仁、連翹、薄荷、

桔梗、生甘草、蘆根。

【風邪伏肺證】癥見咳嗽陣作，咳伴咽癢，干咳或少痰，咯痰不暢，常因

冷熱空氣、異味、說笑誘發，身無明顯寒熱。外感常誘發咳嗽加重或復發。

舌淡紅，苔薄白，脈弦或滑。

治法：疏風宣肺，止咳化痰。

方藥舉例：麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉、紫蘇子、蟬蛻、前胡、牛野子、

五味子?；蛑顾陨ⅲā夺t學心悟》）加減：紫荒、百部、桔梗、白前、荊芥、

陳皮、炙甘草。

【胃氣上逆證】陣發性嗆咳，咳甚時嘔吐酸苦水，平臥或飽食后癥狀加重,

可伴曖腐吞酸、嘈雜或灼痛，舌淡紅，苔黃膩，脈滑或細。此證類同GERC。

治法：降濁化痰，和胃止咳。

方藥舉例：旋覆代赭湯（《傷寒論》）合半夏瀉心湯（《傷寒論》）加減：旋

復花、代赭石、人參、半夏、生姜、大棗、黃連、黃苓、炙甘草。

【濕熱郁肺證】癥見咳嗽、咽癢、咯痰不利，可伴有皖腹脹滿，口干不欲

飲或飲不解渴，口苦口黏，大便黏滯不爽，背冷，舌紅苔黃膩，脈滑數。

治法：蜀市止咳、清熱化濕。

方藥舉例：三仁湯（《溫病條辨》）合止嗽散（《醫學心悟》）加減：杏仁、

白蔻仁、生意仁、半夏、厚樸、滑石、通草、竹葉、紫荒、百部、荊芥。

【肺脾陽虛證】癥見咳嗽，咽