發熱

能力目標

案例引導

能力訓練

能力考核病因與發病

機制相關護理

診斷定義

臨床表

現護理評

估要點

發熱能力目標能力目標關愛病人、有耐心、愛崗敬業

素質目標正確對發熱患者進行護理評估知識目標熟練掌握對發熱患者進行評估的方法

案例引導

男性，32歲，昨日淋雨後出現寒戰、高熱，體溫達39.6℃，伴咳嗽、咳鐵銹色痰。問題：對該患者如何進行護理評估？發熱

發熱內容定義病因和發病機制臨床表現護理評估要點相關護理診斷

發熱定義體溫調節中樞受致熱源作用或體溫調節中樞自身功能紊亂,使產熱增多，散熱減少,體溫升高超過正常範圍,稱為發熱。

發熱致熱源性發熱外源性致熱源內源性致熱源調定點上移體溫中樞發熱發病機制

發熱病因病因感然性發熱非感染性發熱

發熱臨床表現發熱程度中等熱：38.1℃～39.0℃超高熱：41.0℃以上

低熱：37.3℃～38.0℃高熱：39.1℃～41.0℃

發熱臨床表現發熱熱型弛張熱波狀熱不規則熱稽留熱間歇熱回歸熱

發熱臨床表現發熱臨床過程體溫上升期高熱期體溫下降期

發熱臨床表現瘧疾、肺炎球菌肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液或某些藥物反應

傳染性單核細胞增多癥、白血病、淋巴瘤

敗血癥、風濕性疾病

伴隨癥狀寒戰昏迷淋巴結腫大關節腫痛

流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、中毒性細菌性痢疾、中暑

常見病

發熱臨床表現身心反應

患者常表現皮膚蒼白無汗、畏寒或寒顫、全身不適、疲乏無力、肌肉酸痛

皮膚潮紅、灼熱、呼吸深快、脈搏加速、開始出汗並逐漸增多

出汗多、皮膚潮濕，老年體弱者或原有心血管疾病者可因大量出汗和飲水不足而發生脫水、休克

體溫上升期高熱期體溫下降期

發熱護理評估要點評估要點伴隨癥狀

身心反應

發熱的特點

可能的病因

發熱相關護理診斷

相關護理診斷體溫過高

體液不足

營養失調

口腔黏膜完整性受損

潛在並發癥

咳嗽咳痰能力目標能力目標關愛病人、有耐心、愛崗敬業

素質目標正確對咳嗽咳痰患者進行護理評估知識目標熟練掌握對咳嗽咳痰患者進行評估的方法

案例引導

女性，56歲，反復咳嗽、咳黃色膿痰10日入院。既往有慢性支氣管炎病史。問題：對該患者如何進行護理評估？咳嗽、咳痰

咳嗽、咳痰內容定義病因和發病機制臨床表現護理評估要點相關護理診斷

咳嗽、咳痰定義咳嗽

呼吸道受到刺激後引發的緊跟在短暫吸氣後的一種保護反射動作?？忍?/p>

氣管、支氣管的分泌物或肺泡內的滲出液，借助咳嗽將呼吸道內過多分泌排出體外的動作。

咳嗽、咳痰發病機制呼吸道黏膜肺泡胸膜刺激傳入神經迷走神經舌咽神經三叉神經腦乾咳嗽中樞傳出神經呼吸肌咳嗽

咳嗽、咳痰病因病因胸膜疾病

神經、精神因素

呼吸系統疾病

循環系統疾病

咳嗽、咳痰臨床表現

咳嗽無痰或少痰，稱為乾咳咳嗽伴有痰液稱為濕性咳嗽

急性咳嗽、慢性咳嗽、晨起咳嗽加劇排痰多、平臥後咳嗽加重

咳嗽聲音嘶啞、金屬音調咳嗽、發作性連續痙攣性咳嗽咳嗽、咳痰的特點

白色粘液性痰、黃色膿性痰、血性痰、鐵銹色痰、粉紅色泡沫性痰咳嗽的性質咳嗽的性質咳嗽的音色

痰的性質和量

咳嗽、咳痰臨床表現伴隨癥狀

咳嗽伴有發熱見於呼吸道感染、肺炎、肺結核等

伴有胸痛提示病變累及胸膜，如肺炎、肺癌、自發性氣胸、胸膜炎等

伴有呼吸困難、發紺見於支氣管哮喘、慢性心功能不全和急性肺水腫等

咳嗽、咳痰臨床表現身心反應

長期、頻繁、劇烈的咳嗽不僅引起呼吸肌疼痛、疲勞,影響休息、睡眠,引起頭痛、乏力、食欲不振等,還可以使病人不敢或無力進行有效咳嗽和咳痰；痰液瀦留又可誘發加重感染,阻塞呼吸道、影響肺通氣和換氣功能，出現呼吸困難、發紺，甚至引起窒息，劇烈咳嗽尚可致自發性氣胸、咯血並使之加重。

身心反應

長期、頻繁、劇烈的咳嗽不僅引起呼吸肌疼痛、疲勞,影響休息、睡眠,引起頭痛、乏力、食欲不振等,還可以使病人不敢或無力進行有效咳嗽和咳痰；痰液瀦留又可誘發加重感染,阻塞呼吸道、影響肺通氣和換氣功能，出現呼吸困難、發紺，甚至引起窒息，劇烈咳嗽尚可致自發性氣胸、咯血並使之加重。

咳嗽、咳痰護理評估要點評估要點咳嗽、咳痰的特點

伴隨癥狀

身心反應

咳嗽、咳痰相關護理診斷

相關護理診斷睡眠型態紊亂潛在併發癥清理呼吸道無效有窒息的危險

能力考核基礎知識考核一評估技能考核二綜合技能考核三咳嗽、咳痰

呼吸困難能力目標能力目標關愛病人、有耐心、愛崗敬業

素質目標正確對呼吸困難患者進行護理評估知識目標熟練掌握對呼吸困難患者進行評估的方法

案例引導

男性，65歲，主訴勞累後出現呼吸困難，伴胸悶、喘憋。既往有慢性支氣管炎病史10年。問題：對該患者如何進行護理評估？呼吸困難

呼吸困難內容定義病因和發病機制臨床表現護理評估要點相關護理診斷

呼吸困難定義

呼吸困難是指病人主觀上感到空氣不足、呼吸費力；客觀表現為呼吸活動用力，呼吸頻率、深度與節律異常。嚴重者出現張口抬肩、鼻翼扇動、端坐呼吸、發紺，輔助呼吸肌也參與活動。

呼吸困難病因和發病機制肺源性呼吸困難肺部疾病

神經肌肉病變

呼吸道疾病

胸廓、胸膜疾病

呼吸困難病因和發病機制心源性呼吸困難左心衰竭右心衰竭

呼吸困難病因和發病機制中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經、精神性呼吸困難

呼吸困難臨床表現混合性呼吸困難

特點吸氣顯著困難，嚴重者出現三凹征，常伴有乾咳及高調吸氣性哮鳴音。呼氣特別困難，呼氣緩慢、時間延長，常伴有哮鳴音。

吸氣、呼氣都困難，呼吸淺快，常伴有病理性呼吸音肺源性呼吸困難呼氣性呼吸困難

吸氣性呼吸困難

呼吸困難臨床表現

端坐呼吸

特點勞動時出現或加重，休息時減輕或緩解

。發生於夜間，病人常常於熟睡中突然憋醒,輕者胸悶、氣促、咳嗽,坐起後漸漸緩解

嚴重心功能不全時，病人不能平臥，被迫採取坐位以減輕呼吸困難

心源性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難

勞力性呼吸困難

呼吸困難臨床表現

神經、精神性呼吸困難

特點呼吸深而長並且規則，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸。

表現為呼吸淺快。

重度顱腦疾病,呼吸深慢,常伴有呼吸節律的改變；精神性呼吸困難,呼吸淺快血源性呼吸困難中毒性呼吸困難

呼吸困難臨床表現伴隨癥狀

呼吸困難伴有發熱應考慮呼吸道、肺部感染、胸膜炎和心包炎

呼吸困難伴有一側胸痛，見於肺炎球菌肺炎、急性滲出性胸膜炎

呼吸困難伴咳粉紅色泡沫痰見於急性左心衰

伴有意識障礙見於腦出血、休克性肺炎糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒等。

呼吸困難臨床表現身心反應

呼吸困難不僅影響病人的自理能力而且影響休息和睡眠。嚴重呼吸困難時,病人常有緊張,恐懼和瀕死感，可出現不同程度的意識障礙，甚至出現昏迷

。

呼吸困難護理評估要點

評估要點伴隨癥狀

身心反應

呼吸困難的類型

可能的病因

呼吸困難相關護理診斷

相關護理診斷活動無力

恐懼

氣體交換受損

睡眠型態紊亂

能力考核基礎知識考核一評估技能考核二綜合技能考核三呼吸困難

發紺能力目標能力目標關愛病人、有耐心、愛崗敬業

素質目標正確對發紺患者進行護理評估知識目標熟練掌握對發紺患者進行評估的方法

案例引導

女性，32歲，昨日在小飯店用餐後面色呈青紫色，伴有噁心、嘔吐。問題：對該患者如何進行護理評估？發紺

發紺內容定義病因和發病機制臨床表現護理評估要點相關護理診斷

發紺定義發紺又稱紫紺，指血液中去氧血紅蛋白增多(超過50g/L)，所致皮膚、粘膜發紫的現象。

發紺病因和發病機制病因和發病機制中心性發紺

周圍性發紺

混合性發紺

硫化血紅蛋白血癥

高鐵血紅蛋白血癥

血中還原血紅蛋白增多異常血紅蛋白血癥

發紺病因和發病機制肺性發紺

見於各種嚴重的呼吸系統疾病，如大葉性肺炎、慢阻肺、肺水腫、肺纖維化、胸腔積液、氣胸等

中心性發紺

見於先天性心臟病如法洛四聯癥、艾森曼格綜合癥等

心性發紺

常見病

發紺病因和發病機制缺血性發紺

見於嚴重休克、失水等

周圍性發紺

於右心功能不全、縮窄性心包炎

淤血性發紺

常見病

發紺病因和發病機制

高鐵血紅蛋白血癥多為藥物或化學物質中毒所致。見於伯胺喹、亞硝酸鹽、非那西丁、磺胺類、硝基苯、苯胺等中毒

凡能產生高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學物質，也能產生硫化血紅蛋白血癥

發紺臨床表現不同類型發紺的特點

為全身性，青紫色除見於四肢末端、顏面、軀幹皮膚外，也見於粘膜。發紺部位皮膚溫暖，局部加溫按摩發紺顏色不消失。

常出現四肢末梢或低垂部位。發紺部位的皮膚發涼，局部加溫或按摩後，發紺減輕或消失。

中心性發紺

周圍性發紺

發紺臨床表現

發紺臨床表現不同類型發紺的特點

為急性發病，病情危重，暫時性。氧療效果差，將抽出的深棕色靜脈血暴露於空氣中不能轉變為鮮紅色

其發紺持續的時間長，可達幾個月或更長，直至紅細胞破壞為止。高鐵血紅蛋白血癥

硫化血紅蛋白血癥

發紺臨床表現

發紺臨床表現發紺程度

發紺程度受皮膚色素沉著、皮膚厚薄、體表毛細血管狀態、紅細胞含量等因素影響。

皮膚較薄、色素較少、發紺已被發現，而有色素沉著時可被誤診

嚴重貧血時，發紺可不明顯；休克時，血管收縮，發紺較輕，易被忽視

發紺臨床表現發紺臨床表現伴隨癥狀

伴有呼吸困難常見於嚴重的心、肺疾病

伴有杵狀指見於發紺型先天性心臟病和慢性肺部疾病

伴有衰竭狀態和意識障礙常見於藥物或化學物質急性中毒、休克、急性肺部感染

身心反應

中樞神經系統對缺氧時最敏感，急性缺氧病人往往先有興奮、欣快感、判斷力下降，繼而有運動不協調、頭痛、無力等；慢性缺氧病人則有易疲勞、嗜睡、注意力不集中、精神抑鬱等表現。嚴重缺氧可導致煩躁不安、驚厥、昏迷甚至死亡。發紺臨床表現

發紺護理評估要點

護理評估要點發紺的類型

發紺的程度

可能的病因

伴隨癥狀

身心反應

發紺相關護理診斷相關護理診斷低效性呼吸型態

潛在併發癥

氣體交換受損

活動無耐力

能力考核基礎知識考核一評估技能考核二綜合技能考核三發紺

咯血能力目標能力目標關愛病人、有耐心、愛崗敬業

素質目標正確對咯血患者進行護理評估知識目標熟練掌握對咯血患者進行評估的方法

案例引導

男性，65歲，咳嗽、咯血10天入院。既往無慢性疾病病史。問題：對該患者如何進行護理評估？咯血

咯血內容定義病因和發病機制臨床表現護理評估要點相關護理診斷

咯血定義咯血是指喉及喉以下的呼吸道或肺組織出血，血經口排出?？┭獞c口腔、鼻腔及咽部出血相鑒別，大咯血還應與嘔血相鑒別。

咯血病因和發病機制病因和發病機制肺部疾病其他氣管疾病心血管疾病

咯血臨床表現咯血的特點

咯血量少量咯血見於24h咯血量在100ml以內

中等量咯血為咯血量在100～300ml

大量咯血為超過300ml以上或一次咯血量不論多少只要出現窒息者均為大量咯血

中年男性，尤其是40歲以上，長期、大量吸煙史，咯血時應注意支氣管肺癌

青壯年咯血多見於肺結核、支氣管擴張、風濕性心臟病二尖瓣狹窄等

年齡

咯血臨床表現顏色和性狀

咯血的特點

磚紅色膠凍樣痰暗紅色痰粉紅色泡沫樣痰鐵銹色痰鮮紅色痰顏色和性狀

咯血臨床表現顏色和性狀

咯血的特點

肺不張

失血性休克

繼發性感染

窒息

常見並發癥

心尖區隆隆樣雜音

肺炎、肺梗死、肺癌等

提示肺結核

支氣管擴張

伴隨癥狀胸痛

發熱或大量膿臭痰

低熱、盜汗、乏力

慢性咳嗽、大量膿痰

支氣管擴張併發感染或肺膿腫

見於二尖瓣狹窄

常見病咯血臨床表現

身心反應

無論咯血量多少，病人都出現不同程度的恐懼和焦慮。少量持續咯血時，病人常有精神不安和失眠等；大量咯血，可因交感神經興奮，出現心率加快、血壓上升、呼吸加快、面色蒼白或潮紅、出冷汗等

。

咯血臨床表現

咯血護理評估要點

護理評估要點鑒別咯血與嘔血

咯血特點

可能的病因

伴隨癥狀

身心反應

咯血相關護理診斷

相關護理診斷體液不足

潛在併發癥有窒息的危險

恐懼

能力考核基礎知識考核一評估技能考核二綜合技能考核三發熱

噁心與嘔吐能力目標能力目標關愛病人、有耐心、愛崗敬業

素質目標正確對噁心與嘔吐患者進行評估知識目標熟練掌握對噁心與嘔吐患者進行評估的方法

案例引導

林某，女性，32歲，主訴反復嘔吐伴陣發性頭痛10天，加重2天就診。既往無外傷史、手術史及其他特殊病史。

問題：對該患者如何進行護理評估？噁心與嘔吐

噁心與嘔吐內容定義病因和發病機制臨床表現護理評估要點相關護理診斷

噁心與嘔吐定義噁心是上腹部一種緊迫欲吐的不適感，常常是嘔吐的先兆。嘔吐是胃內容物或部分腸內容物經食管由口腔急速排出體外的現象。噁心和嘔吐均是嘔吐中樞受刺激的結果，是嘔吐反射過程中的兩個不同階段。

噁心與嘔吐病因和發病機制周圍性嘔吐

消化系統疾病

其他

由神經反射引起。刺激來自周圍組織器官，傳入嘔吐中樞所致。噁心與嘔吐病因和發病機制

中樞性嘔吐

中樞神經系統疾病

藥物或化學毒物作用

前庭功能障礙

內源性中毒

精神疾病

嘔吐中樞受刺激引起。由於顱內病變直接壓迫或藥物、毒物刺激延髓嘔吐中樞，使之興奮性增高所致。

噁心與嘔吐臨床表現嘔吐的特點

幽門梗阻嘔吐常發生在晚上或夜間

前庭功能障礙嘔吐常發生在頭部位置改變時

暈動病則與乘車和乘船有關

妊娠嘔吐多發生與清晨

嘔吐的時間進食後馬上出現嘔吐可能是心理因素

噁心與嘔吐臨床表現嘔吐的特點

中樞性嘔吐，常無噁心先兆，呈噴射狀，常常是嘔吐之後並沒有輕鬆的感覺

周圍性嘔吐常有噁心先兆，呈非噴射狀。

嘔吐的性質

噁心與嘔吐臨床表現嘔吐的特點

胃源性嘔吐常與進食有關

進食後立即嘔吐見於神經癥

食較久或數餐後出現嘔吐，見於幽門管梗阻

嘔吐與進食的關系

噁心與嘔吐臨床表現嘔吐的特點

霍亂、副霍亂的嘔吐物為米泔水樣

有機磷中毒或進食大蒜常帶有大蒜味

十二指腸潰瘍活動期嘔吐大量酸性胃液

小腸低位梗阻、麻痹性腸梗阻，嘔吐物帶有糞臭味

幽門梗阻時，嘔吐常發生在餐後較久或數餐後

嘔吐物的特征

上消化道出血時嘔吐物呈咖啡色

噁心與嘔吐臨床表現眩暈、耳鳴、眼震常見病急性胃腸炎和細菌性食物中毒

中樞性神經系統疾病

吸氣、呼氣都困難，呼吸淺快，常伴有病理性呼吸音

伴隨癥狀劇烈頭痛、意識障礙

腹瀉、腹痛

噁心與嘔吐臨床表現身心反應

長期頻繁嘔吐可導致脫水、電解質紊亂、酸堿平衡失調和營養不良。嘔吐伴有意識障礙可發生吸入性肺炎或窒息。長期頻繁嘔吐病人可出現精神緊張、焦慮、恐懼等心理反應。

噁心與嘔吐

護理評估要點伴隨癥狀身心反應

嘔吐特點可能病因

護理評估要點

噁心與嘔吐相關護理診斷

相關護理診斷有體液不足的危險

潛在併發癥舒適的改變

營養失調

能力考核基礎知識考核一評估技能考核二綜合技能考核三噁心與嘔吐

腹瀉與便秘能力目標能力目標關愛病人、有耐心、愛崗敬業

素質目標正確對腹瀉與便秘患者進行護理評估知識目標熟練掌握對腹瀉與便秘患者進行評估的方法

案例引導梁某，男性，39歲，主訴腹瀉與便秘交替出現、便帶血絲和粘液1年，加重3個月，伴消瘦、乏力入院。曾在當地醫院診斷為慢性細菌性痢疾，口服呋喃唑酮等藥物治療未見明顯好轉。問題：如何對該患者進行護理評估?腹瀉與便秘

腹瀉內容定義病因和發病機制臨床表現護理評估要點相關護理診斷

腹瀉定義腹瀉是指排便次數較平時增加，糞質稀薄或呈水樣，可帶有未消化的食物、膿、血、粘液等異常成分。腹瀉可分為急性與慢性兩種，病程在2個月內者為急性腹瀉，超過2個月者為慢性腹瀉。

腹瀉病因和發病機制病因和發病機制急性腹瀉

慢性腹瀉

腸道疾病急性中毒其他其他疾病消化系統疾病全身感染

腹瀉臨床表現腹瀉的特點

慢性腹瀉，常有原發疾病史，起病緩慢，病程長，可呈持續性或間歇性，每天排便數次，多見於慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或神經功能紊亂等

急性腹瀉，常有進食不潔食物、旅行、聚餐等病史，起病急，病程短，每天排便次數可達10次以上，多為感染或食物中毒

起病、病程及排便次數

腹瀉臨床表現腹瀉的特點

阿米巴痢疾呈暗紅色或果醬樣

霍亂呈大量米泔水樣或水樣便

慢性腹瀉，常呈稀便，也可帶粘液、膿血，常見於慢性痢疾、炎癥性腸病、直腸癌、結腸癌

急性感染性腹瀉如細菌感染常有粘液血便和膿血便

糞便的量及性狀

糞便中有粘液而無膿血，常見於腸激惹癥。

腹瀉臨床表現腹瀉的特點

急性腹瀉常有腹痛，以感染性腹瀉為著

小腸疾病腹瀉,腹痛常在臍周,便後腹痛緩解不明顯

結腸性疾病，腹痛常在下腹，便後腹痛常可緩解腹瀉與腹痛的關系

腹瀉臨床表現腹部包快

急性胃腸炎、食物中毒、藥物中毒

細菌性痢疾、腸結核、傷寒、副傷寒、腸道惡性腫瘤

胃腸腫瘤或炎性病變，如腸結核、克隆恩病

伴隨癥狀裏急後重

噁心、嘔吐

發熱

結腸、直腸疾病變，如細菌性痢疾、直腸炎、直腸癌

常見病

腹瀉臨床表現身心反應

嚴重、頻繁的腹瀉可導致脫水、水電解質紊亂、休克而危及病人生命，病人由於腹瀉而出現緊張、恐懼、精神不振、抑鬱、沮喪，長期腹瀉導致營養不良、活動耐力減少等

腹瀉

護理評估要點伴隨癥狀身心反應

腹瀉特點可能病因

護理評估要點

腹瀉相關護理診斷

相關護理診斷有皮膚完整性受損的危險

潛在併發癥體液不足或有體液不足得危險

焦慮

便秘內容定義病因和發病機制臨床表現護理評估要點相關護理診斷

便秘定義便秘是指排便頻率減少，7天內排便次數少於2～3次，糞便幹結，排出困難。

病因和發病機制便秘

功能性便秘

食物缺乏水分和纖維素

生活習慣改變

結腸運動功能障礙

瀉藥依賴性

腸平滑肌痙攣

腹肌及盆肌張力不足

藥物致結腸肌松弛

攝入食量太少

病因和發病機制便秘

器質性便秘結腸腫瘤等全身性疾病使腸肌鬆弛直腸與肛門病變

腹腔或盆腔內腫瘤的壓迫

便秘的表現

自然排便次數減少，糞便幹硬、量少，難以排出

有的病人糞便並不幹硬，但也排出困難，可引起腹脹及下腹部疼痛

便秘臨床表現

便秘臨床表現不同類型的便秘特點

慢性便秘多屬功能性便秘，多無特殊表現

急性便秘多為器質性便秘，可有原發性疾病的臨床表現

伴隨癥狀

口苦、食欲減退、腹脹、頭暈頭痛、疲乏等神經功能紊亂癥狀

腹痛、腹脹、噁心嘔吐、腹部包塊或腸型、腸鳴音亢進等癥狀和體征

便秘臨床表現

身心反應

長期便秘可誘發或加重痔瘡或出血。用力排便誘發心功能不全、心絞痛、腦出血疝氣，長期便秘腸內大量毒素長期存留可誘發腸道炎癥、腫瘤；毒素吸收入血，可引起頭昏、頭痛、食欲不振、疲乏無力等。也可出現精神緊張、恐懼、焦慮不安、抑鬱等

便秘臨床表現

便秘護理評估要點

護理評估要點便秘類型

身心反應

有無便秘

可能病因

便秘相關護理診斷相關護理診斷疼痛

知識缺乏

便秘

組織完整性受損或有組織完整性受損的危險

能力考核基礎知識考核一評估技能考核二綜合技能考核三腹瀉與便秘

嘔血與便血能力目標能力目標關愛病人、有耐心、愛崗敬業

素質目標正確對嘔血與便血患者進行護理評估知識目標熟練掌握對嘔血與便血患者進行評估的方法

案例引導

葉某，男性，42歲，上腹部銳器傷術後10天，反復黑便5天，嘔吐咖啡樣液6小時。問題：對該患者如何進行護理評估？嘔血與便血

嘔血內容定義病因和發病機制臨床表現護理評估要點相關護理診斷

嘔血定義嘔血是指曲氏韌帶以上消化器官，或胃空腸吻合術後的空腸發生急性出血，血液經口腔嘔出。黑糞是指上消化道出血時部分血液流經腸道，血紅蛋白的鐵與腸道內的硫化物結合，形成黑色硫化亞鐵，色黑而稱之。

病因和發病機制嘔血病因和發病機制上消化道疾病

全身疾病

尿毒癥

血液疾病

流行性出血熱

胃、十二指腸疾病

肝、膽、胰疾病

食管疾病

嘔血與黑糞嘔血的顏色

與出血的量、血在胃內停留時間長短有關

出血量越大、血液在胃內停留的時間越短，則呈鮮紅色、暗紅色或混有血塊

出血量少或在胃內停留時間長，血紅蛋白經胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋素，則呈咖啡樣棕褐色

嘔血臨床表現

嘔血臨床表現嘔血與黑糞出血量

糞便隱血試驗陽性，出血量在5ml以上

出現黑便，出血量在60ml以上

出現嘔血，胃內積血在250ml以上

嘔血臨床表現嘔血與黑糞出血部位

幽門管以上出血既有嘔血又有黑便，出血量少可無嘔血

幽門管以下出血，常以黑便為主

嘔血臨床表現嘔血與黑糞出血是否停止

反復嘔血或黑便次數增加補足血容量後，休克未見好轉

血液紅細胞計數、血紅蛋白量、紅細胞比容等成分繼續下降,血尿素氮持續增高或下降後再度增高

嘔血臨床表現其他器官出血消化性潰瘍胃癌血液病或全身疾病伴隨癥狀脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或腹水慢性、節律性、週期性上腹部痛

中老年慢性上腹部無規律疼痛、厭食、消瘦

肝硬化門脈高壓常見病

身心反應

頭暈、黑蒙、心悸、口渴、冷汗，早期隨體位而改變

煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降、呼吸急促

血容量不足表現

周圍迴圈衰竭表現

嘔血臨床表現

嘔血護理評估要點

護理評估要點確定是否為嘔血

判斷出血量

出血是否停止

出血部位及病因

身心反應

嘔血相關護理診斷相關護理診斷活動無耐力潛在併發癥體液不足恐懼

便血內容定義病因和發病機制臨床表現護理評估要點相關護理診斷

便血定義便血是指消化道出血，血液由肛門排出。便血一般提示下消化道出血，若上消化道出血量大，血液在胃腸道停留的時間短，也可表現為便血。

便血病因小腸疾病

結腸疾病

直腸、肛管疾病

便血病因和發病機制

便血臨床表現

下消化道出血，如出血速度快、量多、血液在腸道停留的時間短則呈鮮紅色，反之顏色較暗

肛門或肛管疾病出血，血的顏色鮮紅，僅黏附於糞便表面或糞便表面有噴濺出的鮮血

上消化道出血及小腸出血在腸道內停留的時間較長，使糞便呈柏油樣便

便血特點

便血臨床表現

下消化道出血，如出血速度快、量多、血液在腸道停留的時間短則呈鮮紅色，反之顏色較暗

肛門或肛管疾病出血，血的顏色鮮紅，僅黏附於糞便表面或糞便表面有噴濺出的鮮血

上消化道出血及小腸出血在腸道內停留的時間較長，使糞便呈柏油樣便

便血特點

便血臨床表現

阿米巴痢疾多為暗紅色果醬樣膿血便

急性細菌性痢疾多為粘液樣膿血便

急性出血壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，伴特殊的腥臭味

便血特點

伴隨癥狀

提示肛門、直腸疾病

常見於急性細菌性痢疾、腸傷寒、流行性出血熱等傳染病、惡性腫瘤、急性出血性壞死腸炎

伴有裏急後重

伴發熱

便血臨床表現

便血臨床表現身心反應

出血量較大，出血速度較快，可出現急性失血性貧血和周圍迴圈衰竭的表現。長期慢性失血可出現乏力、頭暈、心悸、氣促、面色蒼白等貧血的癥狀。大量或長期便血，反復便血不愈或預後不佳者，常有焦慮、恐懼等心理反應

護理評估要點估計出血的量

潛在併發癥確定有無便血

出血部位及病因

便血護理評估要點

相關護理診斷便血

相關護理診斷皮膚完整性受損危險

體液不足

恐懼

活動無耐力

潛在並發癥

能力考核基礎知識考核一評估技能考核二綜合技能考核三嘔血與便血

黃疸能力目標能力目標關愛病人、有耐心、愛崗敬業

素質目標正確對黃疸患者進行護理評估知識目標熟練掌握對黃疸患者進行評估的方法

案例引導

王某，男性，63歲，主訴尿黃1個月，全身皮膚黃染，伴白色陶土樣便10天入院。既往無肝炎病史。問題：對該患者如何進行護理評估？黃疸

黃疸內容定義病因和發病機制臨床表現護理評估要點相關護理診斷

黃疸定義黃疸是由於血清中膽紅素濃度增高，並滲入組織，使鞏膜、粘膜、皮膚被染成黃色的現象。正常血清總膽紅素（TB）相對穩定在1.7～17.1μmol/L,當膽紅素超過34.2μmol/L時，臨床上可見黃疸；膽紅素在17.1～34.2μmol/L時，雖高於正常，而臨床不易察覺稱隱性黃疸。

膽紅素正常代謝示意圖黃疸

黃疸病因、機制、臨床表現溶血性黃疸發生機制示意圖

黃疸病因、機制、臨床表現溶血性黃疸各種溶血性疾病

為輕度黃疸，皮膚常呈淺檸檬黃色，尿色、糞便顏色加深。

病因臨床表現發生機制溶血時由於紅細胞破壞過多，形成大量的膽紅素，超過了肝細胞的攝取、結合和排泄能力

大量紅細胞破壞所致的貧血、缺氧和紅細胞破壞產物的毒性作用，又可降低肝細胞對膽紅素的代謝功能，使血液中非結合膽紅素瀦留

不同類型黃疸的特點

黃疸病因、機制、臨床表現肝細胞性黃疸發生機制示意圖

黃疸病因、機制、臨床表現肝細胞性黃疸各種肝臟疾病

黃疸程度不等，皮膚、粘膜呈淺黃色至深黃色，尿色加深，糞便顏色不變或變淺。

病因臨床表現發生機制肝細胞的受損使其對膽紅素的攝取、結合及排泄功能降低，致使血中非結合膽紅素增高

肝細胞的腫脹或壞死，肝小葉結構破壞，使未受損的肝細胞產生的部分結合膽紅素不能正常排入膽道系統，而返流入血液，導致血中結合膽紅素也增高

不同類型黃疸的特點

膽汁淤積性黃疸發生機制示意圖黃疸病因、機制、臨床表現

黃疸病因、機制、臨床表現膽汁淤積性黃疸

各種原因引起的膽道阻塞

黃疸程度較重，皮膚呈暗黃色、甚至黃綠色，尿色深似濃茶，糞便顏色變淺或呈白陶土色

病因臨床表現發生機制

膽道梗阻，膽汁淤積，膽管內壓力增高，膽管擴張，最終導致毛細膽管、小膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血而使血中結合膽紅素增高，而引起黃疸

不同類型黃疸的特點

腹水常見病急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥膽道結石或蛔蟲重癥肝炎、肝硬化失代償期、肝癌伴隨癥狀上腹部劇痛發熱黃疸臨床表現

黃疸臨床表現身心反應

黃疸病人常有腹脹、腹瀉、便秘，鼻出血、牙齦出血或皮下出血、皮膚瘙癢等表現。嚴重肝細胞性黃疸，可出現不同程度的意識障礙甚至肝昏迷；急性溶血性黃膽可導致少尿、無尿，發生急性腎衰竭；嚴重黃疸可引起外觀改變或病人擔心預後等，病人常產生焦慮、恐懼、抑鬱等心理反應

護理評估要點確定有無黃疸

黃疸類型

可能病因

伴隨癥狀

身心反應

黃疸護理評估要點

相關護理診斷

相關護理診斷舒適的改變

皮膚完整性受損的危險

焦慮

自我形象紊亂

潛在並發癥

黃疸

能力考核基礎知識考核一評估技能考核二綜合技能考核三黃疸

水腫能力目標能力目標關愛病人、有耐心、愛崗敬業

素質目標正確對水腫患者進行護理評估知識目標熟練掌握對水腫患者進行評估的方法

案例引導

女性，62歲，下肢水腫5日伴噁心嘔吐入院。既往有肝炎病史。問題：對該患者如何進行護理評估？水腫

水腫內容定義病因和發病機制臨床表現護理評估要點相關護理診斷

水腫定義

人體組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹稱水腫。

液體在組織間隙內彌漫性分佈時稱為全身水腫

液體積聚在局部間隙內時

稱為局限性水腫。

水腫定義

組織間隙內液體積聚較少，指壓凹陷不明顯者，稱為隱性水腫

體重增加在10％以上，指壓凹陷明顯者，稱為顯性水腫

通常意義下的水腫不包括腦水腫、肺水腫等內臟器官的局部水腫

病因和發病機制水腫淋巴液或靜脈回流受阻

繼發性醛固酮增多癥、心力衰竭

各種炎癥，急性腎炎

血漿蛋白減少，見於腎病綜合癥、肝硬化失代償期

產生水腫的原因體內鈉、水瀦留

毛細血管內靜水壓增高

毛細血管通透性增高

血漿膠體滲透壓降低

右心衰竭、腫瘤壓迫

絲蟲病

常見病

右心衰竭

首先出現於身體的下垂部位，伴頸靜脈怒張、肝大等體循環淤血表現，重者可發生全身水腫合併胸水、腹水心源性水腫全身性水腫

常見病特點水腫臨床表現

各型腎炎

初為晨起時眼瞼於顏面水腫，以後可發生為全身水腫。腎病綜合征病人水腫顯著，可伴胸水、腹水。

腎源性水腫全身性水腫

常見病特點水腫臨床表現

失代償期肝硬化

以腹水為主要表現，也可出現踝部水腫，逐漸向上發展，但頭面部及上肢多無水腫。

肝源性水腫全身性水腫

常見病特點水腫臨床表現

慢性消耗性疾病

自疏鬆組織處開始，然後擴展到全身，以低垂部位顯著。水腫發生之前常有消瘦、體重減輕。營養不良性水腫全身性水腫

常見病特點水腫臨床表現

病因水腫臨床表現

因局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細血管通透性增加所致。

常見於局部炎癥、肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎、上、下腔靜脈阻塞綜合征、絲蟲病所致橡皮腫、過敏等

局限性水腫

特點病因

水腫臨床表現伴有腹水、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、肝脾腫大

心源性水腫

肝硬化

伴隨癥狀高血壓、蛋白尿、血尿或管型尿

心臟擴大、心臟雜音及右心功能不全

腎小球性腎炎

常見病

身心反應

全身性水腫者均可因液體在體內瀦留而出現體重增加，尿量減少;重者可有脈搏增快、血壓升高，甚至發生急性肺水腫；大量胸、腹水者可出現胸悶、呼吸困難、活動受限。長期持續水腫易發生皮膚潰瘍和繼發感染。水腫臨床表現

護理評估要點伴隨癥狀

身心反應

水腫特點

可能病因

水腫護理評估要點

相關護理診斷皮膚完整性受損的危險

睡眠型態紊亂

體液過多

活動無耐力

水腫相關護理診斷

能力考核基礎知識考核一評估技能考核二綜合技能考核三水腫

心悸能力目標能力目標關愛病人、有耐心、愛崗敬業

素質目標正確對心悸患者進行護理評估知識目標熟練掌握對心悸患者進行評估的方法

案例引導

李某，女性，53歲，反復出現心悸伴心動過速2天入院，既往有房顫病史。問題：對該患者如何進行護理評估？心悸

心悸內容定義病因和發病機制臨床表現護理評估要點相關護理診斷

心悸定義心悸是患者自覺心跳或心慌伴心前區不適的感覺。心悸時心率可以加快、減慢或心律不齊，也可以心率和心律完全正常。

心臟跳動增強

生理性

常見於劇烈活動、精神緊張或情緒激動；飲酒、飲濃茶或咖啡後；大量吸煙；應用某些藥物其臨床特點：①持續時間較短；②可伴有胸悶不適感；③正?；顒右话悴皇苡绊懖±硇?/p>

見於各種左心室肥大的器質性心臟病以及其他引起心排血量增加的疾病心悸病因

心悸病因嘔血與黑糞出血部位

幽門管以上出血既有嘔血又有黑便，出血量少可無嘔血

幽門管以下出血，常以黑便為主

心律失常臨床特點

誘發心絞痛、心力衰竭、休克、昏迷、抽搐、猝死

各種類型的心律失常均可引起心悸嚴重病人可有呼吸困難、低血壓、暈厥多伴有乏力、頭暈、胸悶、氣急心律失常病人常感心悸或心跳停頓感

心悸病因嘔血與黑糞出血部位

幽門管以上出血既有嘔血又有黑便，出血量少可無嘔血

幽門管以下出血，常以黑便為主

自主神經功能紊亂

臨床特點

見於神經官能癥等，以青年女性多見

頭昏、頭痛、失眠、耳鳴等神經衰弱的表現

隱痛，歎息樣呼吸等癥狀

常有心率加快、胸悶、心前區刺痛

心悸發病機制發病機制心搏出量增加

心動過速

心肌收縮力增強

心律失常

心悸可見於心臟病的病人，但是與心臟病並無對等關係

心悸可見於心臟病的病人，但是與心臟病並無對等關係

主要表現為病人自覺心跳或心慌，也有部分病人有心髒停跳感或心前區不適感，且常於緊張、焦慮及注意力集中時發生。

心悸特點心悸臨床表現

自主神經功能紊亂癥狀

心悸臨床表現多食消瘦眼突、多汗各種病因引起的二尖瓣及主動脈瓣關閉不全、嚴重心律失常所致的心力衰竭

高度房室傳導阻滯、陣發性心動過速等嚴重心律失常

心神經官能