2010.12-2011.2德國進修見聞心內科李錦德國心內科進修體會德國心內科進修體會德國心內科進修體會波鴻Bochum38萬人口德國心內科進修體會德國心內科進修體會德國心內科進修體會波鴻魯爾大學臨床醫學院附屬醫院（Bergmannsheil醫院）

德國心內科進修體會1890年成立前身是野戰醫院22個部門共622張病床每年超過19000名住院病人和60萬名門診病人醫院及其相關設施和機構共有2000多名員工德國心內科進修體會賓館一般的醫院內部德國心內科進修體會德國心內科進修體會德國心內科進修體會心內科醫生共11人，科主任1名、主任醫師及常住代表1名、副主任醫師3名、助理醫師6名，此外還有4名醫生秘書。該科共有61張床位，2間導管室，每年住院病人2800多人，幾乎全部是介入手術病人德國心內科進修體會心臟病人分級管理德國各心臟中心分工很細：有專長做冠脈CTO病變的中心，有專長做結構性心臟病的中心，有專長做先天性心臟病的中心。心臟病人也是分級治療：各心臟中心主要接診手術病人、科研病人；慢性心衰病人主要在下一級醫院治療（因保險限制最多住院20天）。德國心內科進修體會住院時間短Bergmannsheil醫院心內科主要處理其他醫院轉診的手術病人及科研病人病員住院時間短：一般3-4天，術后當天或最多觀察1天就出院（冠脈搭橋病人住院時間長一些，7-10天）涉及手術：起搏器、ICD、CRT、CRT-D、電生理檢查及射頻消融、冠脈介入、主動脈瓣植入德國心內科進修體會其起搏器、ICD、CRT植入水平很高。其第一臺起搏器植入是1973年，第一臺CRT-D植入1997年，是Medtronic的起搏器操作培訓基地德國心內科進修體會德國心內科醫生技術全面助理醫師可獨立教學查房，管8-10個病人，帶3-4名實習醫生，獨立行冠脈造影術。導管室醫師為助理醫師以上擔任，副主任醫師下管2-3名助理醫師，可以獨立（1人）開展冠脈造影、血流儲備分數FFR（FractionalmyocardialFlowReserve）測定、冠脈內支架植入、普通起搏器植入、經食道心臟彩超及心肌活檢。心內電生理檢查及射頻消融為專人開展；ICD、CRT、CRTD植入需要一定年資能力（一般助理醫師以上，表現突出者）的醫生；TAVI需要至少3名醫生及1名麻醉師。主任醫師僅參與疑難冠脈病例造影術和VIP病人的門診及查房，并在2家醫院坐診。德國心內科進修體會不花錢≠浪費德國人生病不用愁，住院不花錢。德國人也是出了名的節約，如果你在餐廳點菜吃不完就走的話，很有可能被告發和罰款，因為被認為浪費了公共的資源。德國的醫院資源共享，私立診所有資質的醫生可到有條件的醫院使用導管室進行手術。德國心內科進修體會癥狀是治療的指針為避免資源浪費，保險公司對于治療和檢查進行了嚴格的控制。每一項檢查都需要有指征才能進行，很少一次住院重復檢查，除非病情需要。冠脈造影異常病人，若無癥狀，德國醫生不會建議病人有創治療（介入或搭橋），而首選藥物治療觀察。對于超過2支冠脈病變或考慮介入難度大的病人，他們會推薦選擇直接搭橋手術。德國的心外科冠脈搭橋技術成熟德國心內科進修體會若多支血管病變病人選擇支架治療，則多選擇價格便宜的德國本國產裸支架。若病態竇房結綜合癥病人沒有房室傳導阻滯，他們將只為病人安置AAI單腔起搏器。但任何一位心功能II至III級、EF<35%的病人，他們就有指征推薦安置昂貴的ICD。德國心內科進修體會急救—以人為本德國的急診病人如果離醫院較遠，都是通過直升機送來的。所以急性心肌梗死病人10分鐘左右就能抵達心臟中心。德國法律規定急性心肌梗死搶救不需要術前簽字（清醒病人僅需口頭解釋即可），直接送到導管室進行冠脈介入手術。德國有著完善的醫療保障體系，所有德國人都參加社會醫療保險，還有私人醫療保險補充，并對不明身份病人還有社會公共救助基金，充分保障病人救治。德國心內科進修體會德國醫生高收入心臟搭橋手術：1.5萬歐元（3萬歐元私人保險）冠心病支架術：5000歐元德國心內科進修體會德國醫生禁收紅包

宣誓基金（大于100歐元）根據德國相關法律，一經發現醫生有腐敗等違規行為，醫生首先須將所得款項全部退還，其次要被處以高額罰款，再次將面臨最長達３年的監禁，最后，也是最嚴厲的處罰便是取消行醫資格。處罰嚴厲不僅針對醫生，同樣針對行賄者。德國心內科進修體會工作模式德國醫生待病人熱情、細致、耐心。醫生上班時嚴禁使用私人手機電話及上網，而是使用醫院專用的傳呼機。7點半上班，先看病人，再行手術，3點后在導管室進行病案討論，4點下班。周一上午8點醫師集會交班，周五將安排下周預約的手術。德國心內科進修體會病例模式病例為牛皮紙插孔分頁式，分為住院記錄和患者問卷（包括病情介紹、問卷、對診斷的意見、簽名）、手術/侵入性、無侵入性操作、實驗室檢查、其他實驗室檢查、病理學、放射學、會診（均為電子病歷打印出來）德國心內科進修體會醫囑模式醫囑為專門的本子，醫生下醫囑寫在上面，護士會登記入電子病歷，教授查房要下醫囑。不用qd、Bid、tid，而用1-0-0、1-0-1、1-1-1醫師可以打電話給秘書或護士下醫囑，并電話錄音保存。德國心內科進修體會教學查房程序合理：1）助理或副主任醫師先在病房門外向實習醫生（最多3人）講解病情及教學；2）敲門，進入病房，關門；3）與病人握手，介紹自己；4）和病人交談病情，交談過程耐心、細致，甚至坐下來和病人慢慢聊，但絕不當病人面翻動病例；5）出門墻邊消毒液手消毒；6）再在病房門外與實習同學討論，更改治療方案。教授查房還有人數限制，1名助理醫師、1名護士、1名實習醫生，我們作為旁聽者最多只允許2人參加。德國心內科進修體會醫患關系良好德國病人住院不用花錢，到醫院就只考慮治病問題，不涉及經費問題，所以德國的病人十分信任醫生，醫患關系不像中國國內那么劍拔弩張，也就不會對醫生的治療有任何質疑會干涉。德國心內科進修體會病房病房布局合理、功能完善、設備齊全、氛圍溫馨。病房寬敞明亮，一般住1-2名患者，有獨立的衛生間及一個獨立的就餐區域，每個病床配備一臺搖臂式液晶顯示屏及耳機，可以看電視、聽音樂、上網、傳呼醫生。VIP病房更是連吸痰、氧氣管道接口都用推拉裝飾板掩蓋，根本看不出來是病房，簡直像賓館，對病人的關懷十分細致入微。德國心內科進修體會現代化德國心內科進修體會人性化設施體重椅德國心內科進修體會康復中心德國心內科進修體會嚴格控制院內感染院內耐藥金黃色葡萄球菌感染病人就會被隔離治療，進入該病房，醫護人員需要穿戴隔離衣帽。出門后還要嚴格消毒。傳染病人（HIV陽性）手術，德國醫生一般會安排傳染病人最后一臺手術，我們進入這間手術間后將不允許再到另一間手術間，術后該手術間會消毒2小時，我們也需要更換手術衣帽。但術前并非常規查HIV等傳染病。德國心內科進修體會傳染病嚴于消毒疏于檢查德國心內科進修體會intermediatecareunit該醫院無CCU，而是ICU，介于危重及普通病人之間的情況則進入中間監護，該醫院中間監護為混合病房，主要收治胸外搭橋術后、骨科術后、心臟較重病人。為單間或2人間，大約有20+房間，有獨立的廚房，隔離系統。德國心內科進修體會開展項目PCIFFRTAVICRT、ICD心內膜活檢CCM心動過速消融德國心內科進修體會1、TVAI其已開展經導管主動脈瓣植入（TranscatheterAorticValveImplantation，TAVI）術200多例。手術難度大，手術過程涉及1名麻醉師，3名導管醫師，1名器械護士，2名操作護士，1名記錄護士。術中各位醫師動作嫻熟，配合默契德國心內科進修體會德國心內科進修體會德國心內科進修體會2002德國心內科進修體會德國心內科進修體會德國心內科進修體會2、FFR使用PressureWireCertus（壓力導絲），用于多支病變、臨界病變是否需要干預的判斷。截斷值：<0.75，需介入或塔橋。血流儲備分數（FractionalmyocardialFlowReserve）德國心內科進修體會3、PCI適應證病人癥狀缺血證據醫生經驗寧愿不做不愿濫做Helpthepatient德國心內科進修體會冠脈造影患者常規行左心室造影檢查左心室造影比心臟超聲能更精確的評估患者的心功能。做心臟介入手術不能只關心心臟的血管，還要注意心臟的整體功能，瓣膜以及心臟的結構有無變化，如果患者有嚴重的反流，就要考慮是否為乳頭肌斷裂，必要時患者需要急診搭橋手術。德國心內科進修體會4、心內膜心肌活檢德國心內科進修體會5、Cool-tip消融室上速Cool-tip消融（-82C）科研項目；德國心內科進修體會6、環狀電極消融房顫其房顫環肺靜脈消融采用環狀電極（10點同步消融），耗時較國內大大減少（2小時）德國心內科進修體會7、CCMCCM=CardiaccontractModulation心臟收縮調節裝置EF<35%、窄QRS患者安置CCM+ICD。見到一例CCM+ICD患者，6年后出現QRS增寬，將ICD升級為CRT-D，保留CCM。并行左室壓力測定，了解CCM對射血量的影響。德國心內科進修體會德國心內科進修體會8、CRT2008年ACC/AHA/HRS植入器械治療心臟節律異常的指南NYHA心功能III至IV級經過最佳藥物治療之后，LVEF≤35%且QRS時間≥0.12秒，且為竇性心律者應接受CRT治療。NYHA心功能III至IV級經過最佳藥物治療之后，LVEF≤35%且QRS時間≥0.12秒，但伴房顫者可考慮接受CRT治療。NYHA心功能III至IV級經過最佳藥物治療之后，若LVEF≤35%，且因其他臨床情況需進行心室起搏者（起搏依賴），也可考慮進行CRT治療。QRS時間≥0.12秒，心功正常？？？德國心內科進修體會ICD的植入指征（1）室顫或血液動力學不穩定的持續VT引起的心臟驟停存活者，經過仔細評估明確原因且完全排除可逆因素后。（2）合并自發持續VT的器質性心臟病患者，無論血液動力學是否穩定。（3）不明原因的暈厥患者，伴隨電生理檢查誘發的臨床相關血液動力學不穩定的持續VT或室顫。（4）心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHAII或III級患者。（5）NYHAII或III級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者。（6）心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHAI級患者。（7）心肌梗死所致非持續VT，LVEF<40%且電生理檢查誘發出室顫或持續VT。德國心內科進修體會CRT、ICD、CCM肌層下囊袋三層縫合主動電極彎導絲直用分支靜脈造影左室電極支撐導絲電刀更換德國心內科進修體會極難CRT-D病例安全第一舍得放棄德國心內科進修體會起搏器電極斷裂德國心內科進修體會9、暈厥待診的處理7天HotelMedtromicRevealDX9528----insertableCardiacMonitor植入式H