顱腦疾病病人的護理

山東禹城市中醫院ICU王靜概述

1.顱內壓〔ICP〕的形成顱腔內容物對顱腔的壓力〔1〕顱腔顱骨圍成顱縫閉合后，容積是固定的容積：成人1400~1500ml〔2〕顱腔內容物腦組織：80～90%腦脊液：10%血液：2～11%【病因】：顱腔內容物的體積增大腦組織(腦水腫)腦脊液(腦積水)血液〔回流受阻或過度灌注〕顱內占位性病變:血腫、腫瘤、膿腫等顱腔的容積變小:先天性畸形，如狹顱癥等或凹陷性骨折【發病機制】——顱內壓增高的后果腦血流量減少：腦組織缺血缺氧→加重腦水腫→ICP↑↑腦疝：腦組織移位→壓迫腦干→抑制循環和呼吸中樞兩者最終結果是導致呼吸循環衰竭【身體狀況】1.顱內高壓三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫2.意識障礙3.庫欣(Cushing)反響：早期BP↑,P↓,R↓(二慢一高)失代償后BP↓，脈搏細弱，呼吸不規那么4.腦疝的表現顱內壓增高三主征腦疝

顱內壓增高〔顱內某分腔〕分腔兩側有壓力差腦組織移位，重要結構受壓〔高壓側向低壓側〕可引起嚴重后果或死亡1.常見類型：小腦幕切跡疝〔顳葉溝回疝〕c、b枕骨大孔疝〔小腦扁桃體疝〕e【臨床表現】：顱內壓增高三主征進行性意識障礙：嗜睡－淺昏迷－深昏迷壓迫病癥：動眼N：患側瞳孔散大〔早期縮小〕腦干：生命體征改變：BP、P、R、T不規那么錐體束征：對側肢體偏癱、病理征陽性晚期:深昏迷，雙瞳孔散大，眼球固定,去大腦強直，BP驟降，P快弱，R淺而不規那么，呼吸心跳相繼停止【治療要點】：病因治療——去除血腫、腫瘤減少顱腔內容物體積減少血流量減少腦組織體積〔含水量〕減少腦脊液量1.減少血流量適當頭高位輔助過度換氣限制入水量巴比妥治療亞低溫與冬眠療法高壓氧治療A.適當頭高位

頭部抬高15°～30°

↓促進腦靜脈回流B.輔助過度換氣原理：PaCO2降低，使腦動脈收縮，每下降1mmHg，腦血流縮減2%目標：PCO2<20--30mmHg過度收縮，會引起腦缺氧C.限制入水量1500--2000ml/24小時入量略少于出量，呈輕度脫水狀態D.巴比妥治療方法：大劑量異戊巴比妥鈉和硫噴妥鈉注射，必須到達麻醉程度,又稱“巴比妥昏迷療法〞目的：降低腦的代謝，減少氧耗量，增加腦對缺氧的耐受性與低溫治療合并使用,可提高療效E.亞低溫與冬眠低溫療法方法：應用藥物和物理降溫方法，

肛溫32～34℃冬眠合劑戴冰帽、置冰袋、降低室溫、減少被蓋、體表覆蓋冰毯或冰水浴巾等原理：降低腦代謝，降低腦耗氧，減少腦血流量F.高壓氧治療與過度換氣有相似的治療原理2個大氣壓下吸氧,可使顱內壓下降37%停用后顱內壓將迅速上升2.減少腦組織體積甘露醇等脫水劑速尿等利尿劑激素血漿、白蛋白A.甘露醇原理：滲透性脫水，減輕腦水腫，降低顱內壓方法：——20%甘露醇250ml，快速靜脈滴注，每日2~4次B.速尿原理：滲透性利尿，減輕腦水腫，降低顱內壓方法：——速尿20~40mg，IM或IV，每日1~2次C.激素原理：可改善Cap通透性，減輕血管性水腫，防治腦水腫常用藥物：地塞米松、氫化可的松、甲基強的松龍等D.血漿、白蛋白減輕間質水腫3.減少腦脊液量腦脊液引流【護理診斷】：潛在并發癥：腦疝清理呼吸道無效：與意識障礙有關有誤吸的危險：與嘔吐、意識障礙有關疼痛：與ICP升高有關有體液缺乏的危險：與嘔吐、使用脫水劑有關【護理診斷】：營養失調〔低于機體需要量〕：與攝入缺乏、高代謝有關有外傷的危險：與意識障礙有關排尿異常：與意識障礙排尿反射障礙有關排便異常：與意識障礙排便反射障礙有關【護理措施】〔一〕一般護理體位：平臥位，抬高床頭15°～30°給氧飲食與補液：頻繁嘔吐者應禁食，以防吸入性肺炎控制液體攝入量，﹤2000ml/日4.生活護理〔二〕病情觀察意識：意識障礙的程度可以反映腦損傷的輕重意識障礙程度的分級：——Glasgow昏迷評分法

昏迷評分=睜眼反響+語言反響+運動反響最高15分——表示意識清醒＜8分——昏迷最低3分2.瞳孔：正常瞳孔等大、等圓，在自然光線下直徑3～4mm，直接、間接對光反響靈敏肢體功能：——肌力、自主活動、陽性病理征等生命體征：先測R、再測P、最后測BP注意T變化：傷后早期出現中等程度發熱——組織創傷反響傷后即發生高熱——中樞性高熱傷后數日T升高——合并感染注意R節律和深度、P快慢和強弱、BP變化：BP↑，P緩慢而有力，R深慢——顱內壓升高〔三〕治療配合脫水、激素治療的護理準確記錄24h出入液量，定時監測血電解質按醫囑給藥的同時加強觀察及護理〔應激性潰瘍、增加感染時機等不良反響〕2.冬眠低溫療法的護理全身衰竭、休克、年老、幼兒及嚴重心血管功能不良者禁用單人房間，室溫18℃～20℃遵醫囑首先給予冬眠藥物〔防寒戰〕每小時降溫1℃，下降至肛溫32℃～34℃密切監測意識、瞳孔、生命體征和神經系統體征的變化2.冬眠低溫療法的護理冬眠低溫治療時間為3～5天，治療期間應加強根底護理，以防各種并發癥，如肺部并發癥、低血壓、凍傷、壓瘡等停用冬眠低溫治療時，應先停物理降溫讓體溫自然上升，復溫不可過快，以免出現顱內壓“反跳〞、體溫過高或酸中毒等4.預防顱內壓驟升的護理安靜臥床休息保持呼吸道通暢：及時去除呼吸道分泌物和嘔吐物舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣管防止頸部過曲、過伸或扭曲對意識不清及咳痰困難者應及早氣管切開重視根底護理，定時翻身拍背4.預防顱內壓驟升的護理防止劇烈咳嗽和便秘：防止并及時治療感冒、咳嗽鼓勵多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時戴手套掏出糞塊禁忌高位灌腸及時控制癲癇發作——遵醫囑及時或定期給予抗癲癇藥物5.對癥護理高熱病人，給予有效降溫，必要時采用冬眠低溫療法；頭痛病人，遵醫囑應用止痛劑；〔禁用嗎啡和哌替啶〕躁動病人，尋找原因，必要時遵醫囑給予鎮靜藥物，切忌強制約束6.腦疝的急救與護理7.腦室引流的護理

神經外科急診最常見的損傷

僅次于四肢損傷

致殘率及致死率均居首位

部位出血或瘀血斑CSF漏顱神經損傷顱前窩鼻、眶周(“熊貓眼”征)、球結膜（“兔眼”征）鼻漏1~2顱中窩顳部、耳后耳漏7~8顱后窩乳突部枕下部、咽后壁9~12顱底骨折的表現顱后窩骨折的表現【護理措施】病情觀察腦脊液外漏的護理——預防顱內感染絕對臥床休息，頭部抬高15°～30°“一早三禁〞早期應用抗生素及TAT禁堵塞、沖洗鼻腔或外耳道(可用敷料松松的放于外耳部、鼻腔，浸透后及時更換〕禁止用力咳嗽，擤鼻禁止腰穿

顱內血腫的治療原那么【護理措施】：意識障礙：與腦損傷、顱內壓增高有關。清理呼吸道無效：與意識障礙，不能有效排痰有關。體溫過高：與體溫調節中樞受損有關。營養失調〔低于機體需要量〕：與傷后進食障礙及高代謝狀態有關。潛在并發癥：顱內壓增高、腦疝、感染、外傷性癲癇、壓瘡等。【護理措施】：〔一〕急救護理妥善處理傷口：單純頭皮裂傷清創后加壓包扎；開放性顱腦損傷傷口局部不沖洗、不用藥，用無菌紗布保護外露的腦組織，以免受壓；盡早應用抗生素和ＴＡＴ防治休克做好護理記錄〔二〕一般護理體位：抬高床頭15°～30°保持呼吸道通暢：及時去除呼吸道分泌物及其他血污嘔吐時將頭轉向一側深昏迷者抬起下頜或放置口咽通氣管短期不能清醒者，及早氣管插管或氣管切開，必要時使用呼吸機輔助呼吸，加強相應護理〔二〕一般護理營養支持：早期可采用腸外營養，待腸蠕動恢復后，逐步過渡到腸內營養支持每日輸液量控制在2000ml內其他根底護理：——加強皮膚護理，預防壓瘡；保持四肢關節功能位，每日做四肢活動及肌肉按摩；留置導尿時要定時消毒尿道口；給予緩瀉劑防止便秘，禁忌高壓灌腸〔三〕病情觀察意識：意識障礙的程度可以反映腦損傷的輕重意識障礙出現的遲早和有無繼續加重，可區別原發性和繼發性腦損傷〔三〕病情觀察2.瞳孔：傷后一側瞳孔散大，對側肢體癱瘓

——提示腦受壓或腦疝雙側瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定伴深昏迷

——腦干損傷或臨終表現〔三〕病情觀察神經系統體征〔錐體束征〕：原發性腦損傷——受傷當時即刻出現，且相對平穩繼發性腦損傷——傷后逐漸出現，且呈進行性加重趨勢〔三〕病情觀察生命體征：先測R、再測P、最后測BP注意T變化：傷后即發生高熱〔中樞性高熱〕——下丘腦和腦干損傷注意R節律和深度、P快慢和強弱、BP變化：BP↑，P緩慢而有力，R深慢——顱內壓升高假設同時出現意識障礙和瞳孔的變化——腦疝〔三〕病情觀察其他：——觀察有無CSF漏、嘔吐及嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓增高表現或腦疝先兆〔四〕治療配合降低顱內壓：遵醫囑應用脫水劑、激素、冬眠低溫療法等；應用抗生素，防治顱內感染；防治癲癇：按時給予抗癲癇藥，加床欄預防意外發生；發作時應專人護理，用牙墊防止舌咬傷，及時去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；〔四〕治療配合〔五〕健康指導——康復訓練

↓改善病人生活自理能力和社會適應能力

復習與思考治療較大帽狀腱膜下血腫的方法是：A．待其自行吸收B．用止血藥，加壓包扎C.穿刺抽血，防止感染D．切開引流，防止感染E．穿刺抽血后加壓包扎

出現小腦幕切跡疝時瞳孔變化是：A.患側瞳孔逐漸縮小B．患側瞳孔逐漸散大C.雙側瞳孔縮小D.雙側瞳孔散大E.雙側瞳孔大小不變急性顱內壓增高常見于：A．開展較快的顱內惡性腫瘤B．腦膿腫C．巨大腦膜瘤D．外傷性硬腦膜外血腫E．化膿性腦膜炎臨床上用20％甘露醇降低顱內壓正確的使用方法是：A.快速靜推B.緩慢靜滴，防止高滲溶液產生靜脈炎C．1~2小時內靜滴完250mlD．15~30分鐘內靜摘完250mIE.控制在80滴／分顱內壓增高的臨床主要表現是：A.頭痛、肢體運動與感覺障礙B.頭痛、瞳孔散大C．血壓、呼吸、脈搏改變D．頭痛、嘔吐、視乳頭水腫E．昏迷、四肢強直顱底骨折有CSF漏屬于哪類骨折：A.閉合性骨折B．開放性骨折C.不穩定性骨折D．青枝骨折E．凹陷性骨折顱前窩骨折最易損傷的神經是：A.嗅神經B．動眼神經C.聽神經D．面神經E．滑車神經重癥顱腦外傷病人急救首先應做到：A.檢查神志、瞳孔B．測量呼吸、血壓C．保持呼吸道通暢D．應用脫水劑E．給止血藥物、抗感染重癥顱腦損傷病人如果沒有休克取那種臥位：A.頭高臥位,將床頭抬高30~40cmB.頭高臥位，將床頭抬高15~30cmC．平臥D．仰臥E．頭低腳高位顱內高壓病人入院后的一般處理措施中應排除：A．頭痛、煩躁者用鎮靜止痛藥物B．抽搐者應用抗癲癇藥物C.嘔吐頻繁者暫時禁食D．昏迷、痰多者行氣管切開E．便秘者用肥皂水高壓灌腸一位病人被醫師診斷為小腦幕切疝，可能不會出現以下哪種表現：

A.劇烈頭痛，頻繁嘔吐并有煩躁B．頸項強直，生命體征紊亂，沒有瞳孔改變而出現呼吸驟停C