緒論湖南中醫藥大學中西醫結合學院王凈凈循證醫學參考教材1．王泓午主編．循證醫學．〔全國中醫藥行業高等教育“十二五〞規劃教材、全國高等中醫藥院校規劃教材〔第九版〕供中醫藥類各專業用〕中國中醫藥出版社，第1版，2021〔本人為第二副主編〕2．王家良主編．循證醫學．人民衛生出版社，第2版，20063．劉建平主編．循證醫學．〔衛生部“十二五〞規劃教材〕人民衛生出版社，第1版，20214.陳立章，吳尚潔.循證醫學與實踐.中南大學出版社，第1版，20215.唐金陵PaulGlasziou主編．循證醫學根底.北京大學醫學出版社，2021考試1．系統綜述〔50分〕2．Meta分析〔50分〕開卷，結合專業，就某一疾病進行評價或分析。一定要自己親自動手，不要抄襲。(清華同方已推出反抄襲軟件，≤15％)專業學位的研究生可以用系統評價〔系統綜述〕或Meta分析作學位論文，因為它們是論著，但要公開發表的，甚至可以被SCI收錄。(湘雅附二已經這樣做！)名譽參謀殷大奎名譽主編黃潔夫循證醫學〔Evidence-BasedMedicine,EBM〕是20世紀90年代開展起來的一門新興交叉學科，已經廣泛應用于醫療衛生事業的診斷、治療及科學決策和管理等領域。什么是循證醫學，它的理論根底是什么？它的開展背景何在？它的實踐目的是什么？臨床實踐循證醫學的方法及其內涵是什么？對臨床醫學教學和醫療實踐有什么價值等等。弄清了這些問題，就會自覺地在臨床醫療中去實踐循證醫學并促進其健康開展。第一節循證醫學概念與核心思想

一、循證醫學概念循證醫學又稱循證醫學實踐〔EvidenceBasedMedicinePractice,EBMP〕，即遵循證據的醫學實踐過程，是指在從事醫療衛生效勞過程中，有意識地、明確地、審慎地利用當前所獲得的最好的研究證據，進行科學決策的醫學實踐過程。所以說，循證醫學是一種理念，是一種醫學思維模式，是一種醫學實踐過程。1992年加拿大McMaster大學的DavidSackett教授首次正式提出循證醫學的概念，“循證醫學是指醫療實踐和衛生決策與實踐(甚至包括其他類型的社會決策)應該基于對證據效能的系統檢索和嚴格評價〞。1996年DavidSackett教授在?英國醫學雜志?上發表專論，將循證醫學明確定義為“明確、明智、審慎地應用最正確證據做出臨床決策的方法〞。2000年DavidSackett教授在新版?怎樣實踐和講授循證醫學?中，再次定義循證醫學為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫師個人專業技能和多年臨床經驗、考慮患者價值和愿望，將三者完美地結合制定出患者治療措施。〞二、核心思想循證醫學的核心思想是，任何醫學決策實施應盡量以客觀科學研究結果為依據，臨床醫療方案確實定和處理、臨床實踐指南及醫療衛生決策的制定都應依據當前最好、最新的研究結果，同時結合個人、群體的專業醫學經驗，充分考慮被實施決策方〔如患者〕的權利、期望和價值取向，兼顧醫療衛生環境的實際情況。第二節循證醫學簡史一、循證醫學產生〔一〕疾病譜的改變20世紀中葉，隨著免疫接種普及，傳染性疾病發病率逐年下降，人類疾病譜發生變化，健康問題已從傳染病和營養缺乏等轉變為與環境、心理和社會因素有關的腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病等慢性非傳染性疾病。疾病從單因性疾病向多因性疾病改變，其相應的治療也就變成綜合性治療。〔省兒醫：兒童疾病譜越來越寬，成人疾病兒童化，如營養不良性貧血、脊髓灰質炎、麻疹等↓，白血病、糖尿病↑〕〔二〕現代臨床流行病學出現隨著臨床流行病學原理和方法在臨床研究中被廣泛應用，隨機對照試驗〔RandomizedControlledTrails，RCT〕被公認為評價臨床療效最有效的方法，產生了大量臨床隨機對照試驗的研究結果。但是，盡管使用的都是隨機對照試驗，不同研究者針對同一個問題得出的結果卻大相徑庭，出現了隨機對照試驗結果的多樣性，而每項隨機對照試驗都自稱是最高級別的證據，都是權威專家做出的。面對各種不相同的結果，臨床醫師應該相信誰？類似的問題越積越多，如何解決臨床醫師無所適從的問題，成為當務之急。當前，據統計在國際范圍內已擁有生物醫學雜志25000余種，每年發表的論著達2百余萬篇，加上不完整統計達千余家的網絡系統，發表的信息資料難以計數！據英國醫學雜志編輯出版的臨床證據〔ClinicalEvidence〕專輯12期中，提供的數十種頂級醫學雜志發表的質量較高的治療性醫學文獻〔證據〕2329篇。其真正有益的證據僅僅占15％；可能無效或有害者4％，介于有益和有害之間者為7％，可能有益者21％，無益者5％，而48％的結果卻不清楚是否有效。〔三〕Meta分析統計方法出現Meta分析〔Metaanalysis〕是1976年由心理學家Glass首次提出的統計學方法，并首次將其運用于教育學研究領域中對多個研究結果的綜合定量分析。后來，這一研究方法被應用于醫學領域。〔四〕計算機和網絡技術的提高和普及計算機和網絡技術是20世紀科技開展的重要標志之一，計算機和網絡技術、國際Cochrane協作網〔CochraneCollaboration,CC〕和世界各國Cochrane中心網的建立與開展，為臨床醫生快速地從光盤數據庫及網絡中獲取醫學證據，提供了現代化技術手段。以上幾個根底條件的出現，促使循證醫學誕生。二、循證醫學開展〔一〕國外循證醫學開展1992年國際Cochrane協作網成立，同年英國Cochrane中心注冊成立，1995年成立了澳大利亞Cochrane中心，而后，巴西、加拿大、荷蘭、法國、意大利、西班牙、德國、挪威、南非、美國等國亦相繼成立了Cochrane中心和協作網。現在全世界有14個Cochrane中心，約50個專業協作網，100多個協作組織分布在20多個國家中。〔二〕中國循證醫學開展從20世紀80年代起，我國連續派出數批臨床醫師到加拿大、美國、澳大利亞學習臨床流行病學，有多名醫師跟隨DavidSackett教授查房，學習如何用流行病學觀點解決臨床問題〔循證醫學的雛形〕，并在上海醫科大學、華西醫科大學和廣州中醫藥大學分別建立了臨床流行病學培訓中心，開展這方面的工作。1996年，上海復旦大學附屬中山醫院王吉耀教授將evidencebasedmedicine翻譯為“循證醫學〞，發表了我國第一篇關于循證醫學的文章?循證醫學的臨床實踐?。1996年，四川大學華西醫院創立了中國循證醫學/Cochrane中心，李幼平教授為中心主任，1997年7月獲衛生部正式批準，開始在全國推廣循證醫學概念和系統綜述。1997年，四川大學華西醫院神經內科劉鳴教授，在Cochrane圖書館發表中國第一篇Cochrane系統綜述?循證醫學最好的證據?。1999年3月31日中國循證醫學中心正式注冊成為國際Cochrane協作網的第14個中心，2001年10月成立中國循證醫學香港分中心。2000年廣州中醫藥大學臨床設計、衡量與評價中心賴世隆教授撰文，首次倡導將循證醫學引入中醫學。中國循證醫學中心及Cochrane中心，組織了對全國臨床醫生和相關專業的人員培訓，開展了廣泛的國際國內合作，正在迅速和健康地推動這一新興學科的開展。此外，中華醫學會臨床流行病學分會及國際臨床流行病學網的循證醫學學組，同時在學術理論建設和推廣方面也作了許多有益的奉獻，這些努力無疑會推動臨床循證醫學的進步與開展。上海復旦大學附屬中山醫院王吉耀教授、北京大學趙一鳴教授、北京中醫藥大學劉建平教授、廣州中醫藥大學賴世隆教授也很有影響。上海復旦大學附屬中山醫院陳世耀教授是中華醫學會臨床流行病學學會〔循證醫學〕的主委。湖南省醫學會臨床流行病學與循證醫學專業委員會2002年成立，湘雅二院王鐘林教授為第一屆主委，2021年/2021年換屆，吳尚潔教授是第二屆、第三屆主委，本人是委員。2021年11月15日湖南省循證醫學中心正式成立，掛靠湘雅二醫院。湘雅二醫院傅蔭宇教授是我省的開創者，于1990年出版了?實用臨床科研方法學?一書。國內出版的相關雜志有：?中國循證醫學雜志?〔成都〕，?中國循證心血管醫學雜志?〔天津〕，?循證醫學?〔廣州〕，?中國循證兒科雜志?〔上海〕。第三節循證醫學實踐一、循證臨床實踐根底醫生、患者、證據和醫療環境構成循證醫學臨床實踐的根底。〔一〕醫生臨床醫生是實踐循證醫學的主體，具備專業知識和臨床經驗是循證臨床實踐的技術保證，對疾病的診斷和對患者的處理都是通過醫生來實施的，因此，臨床醫生要成為循證臨床實踐的主體，需要具備：1．系統的醫學理論知識。2．臨床根本操作技能。3．臨床醫療實踐經驗。4．嚴謹的科學態度。5．敬業精神。6．良好的職業道德。〔二〕患者患者是醫療衛生效勞實踐的主體，醫生任何診治決策的實施，都必須獲得患者的接受與合作，才會取得相應的效果。由于存在經濟狀況、宗教信仰、社會文化背景和個人喜好的不同，所以在循證臨床實踐過程中，醫生要充分尊重患者的價值取向、愿望和需求，從患者角度思考問題，從患者的利益出發，讓患者擁有充分的知情權，取得患者的良好合作，確保在診療過程中有良好的依從性，形成醫生與患者的診治聯盟。因此，患者平等友好地參與、合作是循證醫學臨床實踐的關鍵。〔三〕證據證據是指當前所能夠獲得的最好證據，“最好〞不一定是最科學或最正確，而是解決某個患者具體臨床實際問題的最適宜手段。證據既包括醫生的臨床經驗，也包括應用臨床流行病學原理和方法獲得的研究結論，以及系統綜述〔SystemeticReview,SR〕和臨床實踐指南〔ClinicalPracticeGuideline,CPG〕，還包括根底實驗研究結論等。但是，循證醫學臨床實踐應用的證據必須具有真實性、重要性、適用性和臨床價值。〔四〕醫療環境循證醫學臨床實踐要在具體的醫療環境下進行。因為在醫療環境不同〔如不同的國家地區、不同級別的醫院、同一級別不同的設備條件和醫務人員的業務水平等〕情況下，醫生針對同一個患者，可以選擇的最好證據〔如診斷和治療措施〕是不同的。因此，循證臨床實踐必須結合當地、當時具體的醫療環境進行。〔醫生的保險！〕醫生、患者、證據和醫療環境構成循證醫學臨床實踐的根底，缺一不可。循證醫學的實踐根底，應包括四個組成局部：1．患者2．醫生3．證據4．醫療環境如上述四大要素具備，并有效地結合，方能實現EBM正確的決策，從而可能取得臨床最正確效果。二、循證臨床實踐方法循證臨床實踐的方法，實際上是針對某一具體問題所進行的個體化決策過程。實踐過程包括五步驟，即提問〔提出問題〕，檢證〔檢索證據〕，評證〔評價證據〕，用證〔應用證據〕，再評〔后效評價〕。表緒-1循證臨床實踐“五步曲〞步驟內容第一步確定臨床實踐中的問題：準確提出臨床存在而需解決的疑難問題第二步循證檢索證據：從相關資料中尋找證據第三步評價證據：應用循證醫學質量評價標準，針對證據的真實性、重要性、適用性和臨床價值作出具體評價第四步應用最佳證據：指導臨床決策，進行臨床實踐第五步后效評價：總結經驗，提高醫療質量和臨床學術水平三、循證醫學實踐類別循證醫學實踐按照分工不同分為兩個類別，證據提供者〔doer〕和證據應用者〔user〕，證據提供者是由一批頗具學術造詣的臨床流行病學家，各專業臨床專家，衛生/醫學統計學家，衛生經濟學家和社會學家，醫學、科學及信息工作者，共同協作，針對臨床實踐中存在的某些問題，對全球生物醫學文獻進行收集、分析、評價及綜合，最終找到最正確研究成果(證據)，供證據應用者使用。證據應用者是從事臨床醫療效勞的醫務工作人員，包括醫療管理和衛生政策的決策者，應用證據提供者所提供的最正確證據，理論聯系實際，作出醫療決策。證據提供者與證據應用者的實踐內容不同，對兩者的具體要求各有側重。證據的提供者本身也可以是應用者；而應用者本身的深化開展，又可以成為提供者。表緒-2證據提供者與證據應用者區別項目證據提供者（doer）證據應用者（user）確定臨床問題＋＋＋＋＋＋任務收集與評價文獻正確應用證據提供最佳證據專業基礎與技能臨床實踐＋＋＋臨床實踐＋＋＋臨床流行病學＋＋＋臨床流行病學＋衛生統計學＋＋衛生統計學＋社會醫學＋＋社會醫學＋計算機技能＋＋＋計算機技能＋外語英語＋＋＋英語＋技術力量團隊力量個體注：“+〞表示掌握程度、能力程度第四節學習循證醫學應注意問題一、循證醫學與傳統經驗醫學循證醫學不能完全否認和取代所有的傳統經驗醫學；循證醫學來自傳統醫學，但又有別于傳統醫學。循證醫學與傳統經驗醫學并不矛盾，循證醫學的出現并不是去取代原來的專業教科書，去否認醫生的臨床經驗，而是對醫生臨床經驗的補充和完善，使決策更科學、更合理、更完善。循證醫學是利用所獲得的最好證據，結合所采集病史、體格檢查和實驗室檢查根底上，根據醫生專業知識、臨床技能、經驗和患者的意愿與價值取向，慎重地決定是否可以應用于所診療的患者。表緒-3循證醫學與傳統經驗醫學的區別傳統經驗醫學循證醫學證據來源動物實驗、實驗室研究、體外實驗、教科書、專家意見臨床研究收集證據欠系統和全面系統全面評價證據不重視重視，有嚴格的評價標準判效指標實驗室指標的改變，儀器或影像學結果（中間指標）患者最終結局（終點指標）治療依據基礎研究/動物實驗的推論，結合個人臨床技能和經驗最佳臨床研究證據，結合醫生個人臨床技能和經驗醫療模式疾病/醫生為中心患者為中心二、循證醫學與臨床流行病學臨床流行病學是“創證〞；循證醫學是“用證〞。臨床醫學科研是利用臨床流行病學原理和方法去創造最正確證據，是為循證醫學的臨床實踐提供“用證〞資源。循證醫學是用現已存在的最正確證據指導臨床實踐，解決患者的臨床實際“問題〞，是“用水來救火〞的實踐，而不是已經“失火〞了，才去生產“水〞。因此，不能誤認為循證醫學等于臨床醫學科研，毫無疑問，沒有最好的臨床研究成果〔證據〕，也就沒有循證醫學的產生和開展，加強臨床醫學科學研究，不斷地提高研究質量和產生最正確研究證據是循證醫學的根本。所以，將循證醫學看成臨床科研方法學是錯誤的，將采用臨床流行病學隨機對照試驗的研究看成是進行循證醫學也是錯誤的。三、循證醫學與Cochrane協作網Cochrane協作網是生產、保存、傳播和更新系統綜述，為臨床治療實踐和醫療衛生決策提供可靠證據的一個全球性非贏利性國際組織。系統綜述是產生和獲得最正確證據的主要來源，是循證醫學實踐中經常使用的一種重要證據。所以，Cochrane協作網是在“創證〞，將它等同于“用證〞的循證醫學的認識也是錯誤的，將系統綜述說成是循證醫學也是不正確的。第五節循證醫學實踐的目的及其對臨床醫學的影響

1．加強臨床醫生的臨床訓練，提高專業能力，緊跟先進水平2．弄清疾病的病因和發病的危險因素

3．提高疾病早期的正確診斷率4．幫助臨床醫生為患者選擇最真實、可靠、具有臨床價值并且實用的治療措施5．改善患者