腸道手術后腸瘺的發生與對策

——重癥醫學醫生的視角編輯課件病例患者，男性，72歲。既往有消化道潰瘍病史10余年。因“突發上腹部脹痛1天〞于6月19日入院。查體：T36.8℃，P95次／分，R21次／分，Bp146／89mmHg，腹膨隆，全腹肌緊張，伴全腹部壓痛、反跳痛，全腹未觸及明顯異常包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音〔-〕，聽診腸鳴音未聞及腹部CT：腹腔游離氣體，提示空腔臟器穿孔。診斷：1.消化道穿孔2.急性腹膜炎急診行剖腹探查術：十二指腸潰瘍伴穿孔編輯課件遠端胃大部切除〔畢－Ⅱ式〕+十二指腸殘端造瘺術編輯課件術后第三天胸悶、呼吸淺快、兩肺哮鳴音右上腹引流管見約425ml黃褐色液體引出，考慮“十二指腸殘端瘺可能，腹腔感染存在〞。右上腹皮管沖洗引流、泰能針0.5ivgttq8h抗感染編輯課件術后第六天引流管內急迫口敷料見血性液體，考慮腹腔內出血。去甲腎上腺素針8mg參加100ml生理鹽水內從沖洗管內滴入，血凝酶靜推、盆腔皮管沖洗。患者反復腹腔出血，但引流通暢無明顯腹腔積液，考慮殘端滲血可能，不排除潰瘍出血。次日做DSA編輯課件胃十二指腸上動脈主干栓塞編輯課件術后第八天患者出現高熱40.0℃，血壓92/55mmHg,去甲腎〔0.15ug/kg/min〕床邊B超提示左膈下積液,B超引導下行“左膈下積液穿剌術〞血培養報告陰性桿菌，肝功能、腎功能持續惡化，無尿，考慮感染性休克、MODS，轉入ICU編輯課件CRRT+Picco編輯課件亞胺培南針500mgq6h+替考拉寧針400mgqd抗感染，予奧曲肽針0.3mgq12h泵入護肝、護胃、退黃、補充白蛋白、血漿等治療編輯課件第十天血、腹腔培養提示：產氣腸桿菌，耐碳青霉烯類改左氧氟沙星0.5qd+替加環素50mgq12h復查CT發現：腹腔引流管〔雙套管〕離瘺口有一定距離，十二指腸引流管過深再次行“腹腔沖洗引流+十二指腸殘端造瘺管更換+空腸營養管置入術〞編輯課件編輯課件目前血流動力學逐漸穩定機械通氣已停CRRT，尿量恢復，肝功能好轉出現腎上腺皮質功能不全，小劑量氫考維持仍經常性出現畏寒發熱有好轉，但任重道遠。。。。。編輯課件問腸瘺為何物，讓人生不如死。80%發生于手術后，吻合口破裂占第一位。在70年代以前病死率在50%~60%，至今仍在5%~20%。早期手術失敗率80%。感染是腸瘺治療失敗和死亡的主要原因編輯課件腸外瘺分類RubenG.J.TreatmentStrategiesin135ConsecutivePatientswithEnterocutaneousFistulas.WorldJSurg(2021)32:445–45編輯課件調查10年174例腸瘺患者，手術后86%，死亡率13%編輯課件報道的死亡率RubenG.J.TreatmentStrategiesin135ConsecutivePatientswithEnterocutaneousFistulas.WorldJSurg(2021)32:445–45編輯課件腸外瘺的原因-致瘺原因

腸外瘺主要發生于手術后(72.6%)，死亡率為〔6.3%〕

例數%%手術后并發癥84872.6腸切除吻合口瘺52244.7手術損傷27723.7腹腔膿腫引流404.2腸外傷(未經處理或遺漏)12410.6急性胰腺炎、感染675.7炎性腸病625.3其他(腹腔感染/放射性損害)675.7數據來源：南京軍區總醫院

1971.1~2000.12收治腸外瘺病人1168例

編輯課件我院近10年術后腸瘺的情況病病例數

死亡例數

死亡率全院8713

14.9%ICU106

60%編輯課件腸外瘺發生的病理生理改變內穩態失衡營養缺乏感染機體與器官的功能受損MODS或加重某一器官的原有病變編輯課件感染出血MOD營養不良營養不良編輯課件JoseL.SystematicManagementofPostoperativeEnterocutaneousFistulas:FactorsRelatedtoOutcomes.WorldJSurg(2021)32:436–44編輯課件感染所致的炎性反響編輯課件WarrenL.SepsisandEndothelialPermeabilityengljmed363;7august12,2021血管完整性受到破壞編輯課件腸瘺合并腹腔感染的治療液體復蘇、電解質平衡引流方式的進步引流方式改進腹腔膿腫的微創治療腹腔開放療法生長抑素的應用營養支持、免疫調控血液凈化外科手術治療、封堵治療編輯課件腸外瘺早期復蘇休克：復蘇液體治療血管活性藥物電解質失衡低鉀血癥：高流量瘺HCO3-：十二指腸瘺、胰瘺編輯課件目前感染仍是腸外瘺患者治療失敗及患者死亡的主要原因。控制感染也是治療腸瘺最重要的措施，由局部充分引流及全身抗生素的運用兩局部組成。感染的控制及膿腫的引流編輯課件PhilippeMontravers.Clinicalandmicrobiologicalpro?lesofcommunity-acquiredandnosocomialintra-abdominalinfections:resultsoftheFrenchprospective,observationalEBIIAstudy.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2021)63,785–79編輯課件RafaelCantó.AntimicrobialsusceptibilityofGram-negativeorganismsfromintr-abdominalinfectionsandevolutionofisolateswithextendedβ-spectrumlactamasesintheSMARTstudyinSpain(2002-2021).RevEspQuimioter2021;24(4):223-232編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件我院12年-至今腹腔感染細菌譜大腸埃細菌產ESBL占51.4%編輯課件美國IDSA-成人及兒童復雜腹腔感染指南編輯課件“引流+擇期手術”成為近30年腸外瘺治療的主要原則腸瘺經典治療：階段性治療腹腔感染處理各種并發癥發展成可控制瘺3月后腸瘺引流營養支持等待腹腔粘連松解確定性手術（手術治愈）康復編輯課件滴水雙腔負壓吸收管-〔黎氏〕雙套管編輯課件雙套管負壓吸引進氣

進水編輯課件編輯課件經皮膿腫穿刺引流〔PAD〕適用：利用CT、超聲定位單發膿腫，甚至是多發膿腫高危人群剖腹術后兩周至三月限制：腸袢間膿腫，鄰近重要臟器的膿腫缺乏：腹膜后膿腫，引流不完全，剩余膿腫,篩選出耐藥菌株編輯課件腹腔開放手術優點:減輕腹腔內壓力，防止腹腔間隙綜合征,防治MOD便于去除感染壞死組織及時止血及時發現腸外瘺等并發癥編輯課件生長抑素和奧曲肽1.無前瞻性隨機研究2.無臨床標準3.沒有提高腸瘺的愈合率3.對機體的免疫功能影響編輯課件缺乏腔內營養導致腸功能障礙營養支持之爭：腸外營養還是腸內營養營養支持的應用編輯課件黎介壽教授主張：在瘺得到控制溢出腸液能有效地引流至腹腔外時即應從腸內補充營養,雖有局部溢液但仍有局部可以吸收,簡稱之“邊吃邊漏〞目標就是“如果腸道有功能,就應使用腸道(ifthegutfunctions,useit)〞編輯課件腸外營養支持預防腸外瘺如果不想出問題，別急著恢復腸內營養早期腸內營養受益人群腸道完整的病人輕度急性胃腸損傷的病人I級和II級機理：改善屏障功能早期腸外營養受益人群胃腸道手術吻合口愈合、有風險的病人減輕吻合口的壓力胃腸道功能損傷III級與IV級編輯課件是促進愈合，還是減少腸液量腸外營養可維持改善營養狀態可減少腸液分泌生長抑素減少腸液分泌腸內營養促進腸液分泌：增加漏出量？促進愈合編輯課件血濾治療有利有弊編輯課件觀察CVVH對危重感染病人營養代謝影響編輯課件演變：診療措施前伸腹腔感染處理各種并發癥發展成可控制瘺3月后腸瘺引流營養支持等待腹腔粘連松解確定性手術康復快速自愈編輯課件傷口愈合與纖維蛋白膠編輯課件纖維蛋白膠編輯課件編輯課件纖維蛋白膠FGFG經雙腔延長管被輸送到瘺管的頂端，在瘺管頂端深部混合形成凝塊，發揮填堵效應編輯課件近幾年來又提出了重新嘗試早期確定性手術早期切除腸外瘺腸管并行腸吻合術是腸外瘺治療史上的一次否認之否認過程。編輯課件早期確定性手術要領探查前、術中、術畢行階段性腹腔沖洗炎性粘連鈍性別離的方法吻合器行腸端側吻合，消除了腸壁水腫的影響使用可吸收縫線纖維蛋白膠噴涂吻合口腹腔各間隙多根雙套管持續負壓引流皮下全層關腹,切口負壓引流編輯課件手術時機術后24h內發生的腸外瘺多是因為縫合不當或損傷后處理時有遺漏所致，因術前行腸道準備，一般腹腔污染并不重主張在48h內盡早行手術修補瘺口，并用“黎民管〞連續沖洗負壓引流7天以上才拔除編輯課件大局部術后5～7天出現的腸瘺，瘺口周圍污染都較局限，此種情況我們不主張早期手術主要通過原引流口處插入“黎氏管〞行主動負壓引流，并予抗感