開展社區家庭醫生式服務六里屯社區衛生服務中心-社區部：張蘭潔2013年8月2日什么是家庭醫生式服務

家庭醫生式服務：是指借鑒先進的家庭醫生服務理念，開展以社區衛生服務團隊為核心，以居民健康管理為主要內容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則下，社區衛生服務團隊與服務家庭簽訂協議并通過與居民建立相對穩定的服務關系，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理。

北京市社區衛生家庭醫生式服務工作方案

簽約居民可在享受規定的基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，還可享受到以健康管理為主要內容、主動服務為主要形式的5類個性化的服務和優惠措施：1、個人健康評估及規劃。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。2、“健康信息早知道”。及時將健教材料發放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。3、“分類服務我主動”--根據居民健康狀況和需求，重點是老年人、慢性病人，提供主動健康咨詢和分類指導服務，每年不少于4次。4、“貼心服務我上門”--對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。5、“慢病用藥可優惠”—對于醫療保險社區目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的29種藥品，取消個人先行負擔的10%費用。家庭醫生制度家庭醫生制度

社區衛生服務建設的重要組成部分，是政府主導、社區參與、上級衛生機構領導，以基層衛生機構為依托，合理使用衛生資源和適宜技術，以健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人和脆弱人群為重點，以解決社區主要問題、滿足社區基本衛生需求為目的，融健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術指導、基本醫療為一體的，為家庭提供有效、經濟、方便、綜合、連續的基層醫療衛生服務。全科團隊醫生的工作模式

（一）“全科醫生團隊－社區居民”模式。即由社區衛生服務機構的社區醫生、護士和公共衛生、醫技等其他專業人員組成全科醫生團隊，與社區居民簽約服務。原則上每個全科醫生團隊負責600戶家庭，不超過800戶，人數在2000人左右。（二）“全科醫生團隊－社區醫生－社區居民”模式。以全科醫生團隊作為支撐，由社區醫生與社區居民簽約服務。每名社區醫生服務不超過200戶，人數在600人左右。家庭醫生式服務團隊組建的原則

家庭醫生由社區衛生服務機構通過家庭醫生考核的社區（全科）醫生、護士和公共衛生、醫技等其他專業人員組成，家庭醫生原則上由具有執業醫師資格、經過省級全科醫學崗位培訓的社區醫生擔任負責人，以社區（全科）醫生為核心，組織團隊其他家庭醫生共同開展社區基本醫療和公共衛生服務工作。

根據《朝陽區家庭醫生式服務工作方案》，我們將全科團隊的醫生護士分成10個組到在六里屯轄區內的十個社區對居民進行了廣泛的宣傳和咨詢活動，為簽約的順利進行鋪墊了道路。此圖為全科團隊的醫生在醫院內張貼家醫服務的宣傳畫。此圖為中心全科團隊醫護人員進入碧水園社區進行的家醫宣傳活動，現場受到居民的廣泛歡迎。此圖為家庭醫生團隊成員在“秀水園”小區開展的宣傳咨詢活動此圖為中心全科團隊醫護人員在“秀水園社區”進行的家庭醫生服務團隊醫護名單及負責的轄區范圍咨詢活動。本中心家庭醫生式服務新增的協議內容資料來源：2002年中國居民營養與健康狀況調查綜合報告1、為簽約者建立家庭醫生式服務“健康VIP”卡。2、為了掌握簽約居民的健康狀況，調動簽約者的積極性，簽約時對簽約人員進行一次較為全面的健康體檢和評估。3、簽約的居民每年進行一次免費體檢。4、通過“健康VIP卡”，提供會員式服務與管理，享受免收掛號費等優惠服務。5、為轄區的空巢、行動不便、離退休老干部、及殘疾人群等特殊人群實行特殊的服務，例如：患有某種慢性病身邊沒有子女照顧，可提供上門診治和送藥上門的服務。6、為讓簽約人接受優質的醫療服務做到門診“四合理”合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。住院“五合理”合理住院、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

本中心的新的家庭醫生式服務協議和健康VIP卡實施開始到現在將近2年的時間簽約的具體情況如下：

1、2013年建立社區衛生服務團隊總數24個。截止到2013年7月本期新增簽約38戶，新增簽約44人，累計簽約達到25263戶，累計簽約達到51979人.簽約人數占轄區常住總人數（86977人）的59.76%。2、65歲及以上的老人已經簽約14525人，對老年簽約的患者分批逐月開展免費體檢工作，計劃到2013年底完成3500人次的體檢任務。3、累計簽約人群中重點人群22266人，其中，年齡>=65歲以上老年人14525人、孕產婦5人、0-6歲兒童2000人、慢性病人（高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病）14127人、殘疾人群150人、重性精神疾病患者400人。4、功能社區工作開展簽約情況，目前累計簽約72人。此圖為本中心掛號臺的護士，在為持“健康VIP卡”的患者掛號，持卡掛號的這位患者將會享受到免除掛號費的優惠。我們對家庭醫生式服務總體認識及展望

家庭醫生服務是人口老齡化、以慢性病群體持續增加為主要特點，其核心內涵是“以病人為中心，成本可預算、可控制，融合預防和臨床服務的健康管理和疾病管理”，社區衛生服務在可預見未來，家庭醫生式服務是健康守門人責任實現的重要前提條件之一。“家庭醫生”要為周邊居民提供“管理健康”的契約式服務，其中不僅包括健康檔案管理、預防免疫、老人兒童體檢等幾十項政府規定的基本公共衛生服務，還要提供“隨時需要，隨時幫忙”的24小時健康咨詢或急救幫助服務。

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