加速康復(fù)外科〔ERAS〕的圍術(shù)期管理整理課件ERAS的開展和含義01ERAS的實(shí)施內(nèi)容02ERAS應(yīng)用展望03CONTENTS目錄整理課件ERAS是本世紀(jì)外科領(lǐng)域的新理念最早提出這個(gè)理念的是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，把它稱為“快通道外科〞:FastTrackSurgery〔FTS〕2005年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會在FTS根底上制訂了?Enhanced

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Surgery?〔ERAS〕：?術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)程序?共識*BrJAnaesth,1997,78:606-17*BMJ,2001,322:473.*AmJSurg,2002,183:620-641.*Lancet,2003,263:192l-1928.*BrJSurg,2005,92:3-4.ClinicalNutrition,2005,24:466-477整理課件減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原那么：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念整理課件ERAS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)及其他治療處理措施所引起的應(yīng)激反響及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)AnnSurg,2002,236:643-648ERAS含義修復(fù)康復(fù)應(yīng)激手術(shù)病變機(jī)體整理課件整理課件ERAS能為我們帶來什么？整理課件ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天ClinicalNutrition29(2021)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS工程的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。整理課件ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！ClinicalNutrition29(2021)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS工程的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。整理課件ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20%ClinicalNutrition29(2021)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS工程的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。整理課件ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%！ClinicalNutrition29(2021)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS工程的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。整理課件對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2021;146(5):571-577.出現(xiàn)病癥、30天死亡、再次入院vs患者ERAS順應(yīng)性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者整理課件ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:473–6已在許多擇期手術(shù)中取得成功，其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功整理課件多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識整理課件ERAS的其他說法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgrammeFastTrackSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:

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Surgery整理課件ERAS的開展和含義01ERAS的實(shí)施內(nèi)容02ERAS應(yīng)用展望03CONTENTS目錄整理課件貧血情況術(shù)后感染可能疼痛情況凝血功能術(shù)前優(yōu)化與準(zhǔn)備術(shù)中麻醉管理術(shù)后康復(fù)ERAS主要內(nèi)容麻醉前患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估患者心理宣教和輔導(dǎo)術(shù)前優(yōu)化1、麻醉前用藥控制應(yīng)激、緩解焦慮、維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少術(shù)后不良反響；2、合理術(shù)前禁食禁飲時(shí)間術(shù)前準(zhǔn)備局部麻醉全身麻醉監(jiān)測麻醉麻醉方式除常規(guī)監(jiān)測外，還應(yīng)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測麻醉監(jiān)測補(bǔ)液量液體選擇液體管理維持機(jī)體中心溫度大于36℃術(shù)中保溫控制高血糖預(yù)防低血糖血糖控制呼吸功能肝腎功能胃腸功能認(rèn)知功能凝血功能血糖水平鎮(zhèn)痛水平術(shù)后評估優(yōu)化1、預(yù)防性鎮(zhèn)痛抑制中樞敏化2、多模式鎮(zhèn)痛減少單種藥物劑量，降低不良反響發(fā)生疼痛管理1、多模式預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐〔PONV〕2、多模式鎮(zhèn)痛和非阿片類藥物鎮(zhèn)痛可縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間并發(fā)癥預(yù)防整理課件術(shù)前整理課件術(shù)前評估與宣教術(shù)前評估內(nèi)容全面的病史采集和患者仔細(xì)交談詳細(xì)的麻醉前檢查術(shù)前測試麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估了解手術(shù)實(shí)施方案并制定相應(yīng)麻醉方案適當(dāng)?shù)钠渌稍冃g(shù)前宣教內(nèi)容可能采用的麻醉方式麻醉中可能出現(xiàn)的相應(yīng)并發(fā)癥以及解決方案術(shù)后的鎮(zhèn)痛策略康復(fù)各階段可能出現(xiàn)的問題以及應(yīng)對策略圍術(shù)期患者及家屬如何配合醫(yī)療護(hù)理工作以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)術(shù)前評估可以對即將實(shí)施麻醉的風(fēng)險(xiǎn)作出初步判斷，提高麻醉的平安性；術(shù)前宣教可以緩解患者悲觀、焦慮的心理應(yīng)激，是ERAS得以順利實(shí)施的首要步驟。整理課件術(shù)前優(yōu)化與準(zhǔn)備貧血情況當(dāng)Hb≤70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞預(yù)防術(shù)后感染推薦術(shù)前切皮30min前輸注正確劑量的適宜抗生素術(shù)前疼痛評估非阿片類鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯凝血功能通過血漿制品、維生素K、人重組凝血因子Ⅶa預(yù)防圍術(shù)期急性出血術(shù)前優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備α2受體沖動劑可減少阿片類藥物應(yīng)用β受體阻滯劑可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)可快速頭痛血腦屏障的NSAIDs抑制外周和中樞痛覺敏化麻醉前2h推薦所有非糖尿病患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)食碳水化合物，仍推薦術(shù)前6h起禁食固體食物整理課件CDC2021：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素肝膽手術(shù)(復(fù)雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術(shù)或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級手術(shù))慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))或萬古霉素(清潔級手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于移植人造血管時(shí))萬古霉素AnnSurg2021;253:1082–1093整理課件ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛〞Surgery2021;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛〞來積極控制患者的疼痛整理課件預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成局部開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后是整體“多模式康復(fù)方案〞的一個(gè)組成局部減輕或消除疼痛減少術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)……整理課件什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛〞

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎〞；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期整理課件建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素〔依諾肝素20mg〕，并在住院期間持續(xù)使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2021整理課件ASA指南對禁食時(shí)間的推薦美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時(shí)間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–17整理課件術(shù)中管理整理課件術(shù)中麻醉管理——麻醉方式術(shù)中聯(lián)合區(qū)域阻滯可減少阿片類藥物用量，從而促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)、早期胃腸道進(jìn)食和下床活動局部麻醉丙泊酚可降低術(shù)后6h內(nèi)PONV的發(fā)生率吸入麻醉藥七氟烷、地氟烷可縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間及PACU停留時(shí)間短效阿片類藥物復(fù)合麻醉，可減少麻醉藥物使用劑量短、中效肌松藥有利于早期氣管導(dǎo)管拔除，減少麻醉恢復(fù)過程肌松殘留全身麻醉MAC是指麻醉科醫(yī)生參與局麻患者的監(jiān)測和〔或〕對行診斷性或治療性操作的患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒、減輕疼痛和其他傷害性刺激反響，提高圍術(shù)期的平安性和舒適性。監(jiān)測麻醉〔MAC)整理課件術(shù)中麻醉管理——麻醉方法的選擇應(yīng)用硬膜外麻醉，區(qū)域阻滯麻醉，甚至是全麻加硬膜外／區(qū)域麻醉，術(shù)后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻斷應(yīng)激信號的傳導(dǎo)，有效地減少應(yīng)激胸段硬膜外阻滯可改善冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血腹部術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腸道血流，有利于腸蠕動恢復(fù)和腸功能恢復(fù)術(shù)后下肢硬膜外鎮(zhèn)痛，能減少深靜脈血栓的形成整理課件術(shù)中麻醉管理——麻醉監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測心電圖血壓心律脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓體溫麻醉深度監(jiān)測吸入麻醉藥：監(jiān)測呼氣末麻醉藥濃度靜脈麻醉藥：監(jiān)測BIS盡量使用影響小的無創(chuàng)或微創(chuàng)監(jiān)測措施+術(shù)中全身麻醉深度的監(jiān)測，可最大限度地預(yù)防術(shù)中知曉發(fā)生，防止麻醉過甚，促進(jìn)全麻恢復(fù)。整理課件術(shù)中麻醉管理——體溫控制持續(xù)2h以上的手術(shù)患者都會出現(xiàn)體溫降低復(fù)溫過程中交感-腎上腺系統(tǒng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺及腎上腺素釋放，加劇機(jī)體對手術(shù)的應(yīng)激反響，損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能，術(shù)后切口感染率上升3倍增加心血管負(fù)擔(dān)，術(shù)后易發(fā)生室性心動過速等心律失常維持術(shù)中正常的體溫是減輕手術(shù)應(yīng)激和降低術(shù)后器官功能障礙的重要措施為了防止低體溫的發(fā)生，采取積極的預(yù)防措施是非常必要的。如：(1)術(shù)中加強(qiáng)覆蓋，防止不必要的暴露;應(yīng)用暖水袋、電熱毯等對患者頭部及下肢保溫;(2)保持溫暖環(huán)境，提高手術(shù)室溫度;(3)加強(qiáng)供氧;(4)加強(qiáng)體溫監(jiān)測，對低溫者，采用能測量35℃以下的體溫計(jì)，測直腸體溫;(5)對靜脈輸注的液體或血液加溫等AnnSurg，2002，236(5):643-648

ArchInternMed，2002，162:63BrJSurg，2006，93(7):800

整理課件NICE2021指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2021圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：整理課件術(shù)中麻醉管理——液體管理補(bǔ)液量確定補(bǔ)液過少補(bǔ)液過多低血容量導(dǎo)致重要臟器低灌注，引起并發(fā)癥腸道水腫、增加肺間質(zhì)體液量，導(dǎo)致并發(fā)癥每搏變異量〔SVV〕動脈脈壓變異度〔PPV〕目標(biāo)導(dǎo)向容量治療液體選擇A晶體液與膠體液B平衡液與生理鹽水沒有臨床研究證據(jù)說明使用人工膠體在臨床轉(zhuǎn)歸方面優(yōu)于晶體液與平衡晶體液相比，輸注過量0.9%鹽水會導(dǎo)致腎水腫，降低腎動脈血流速、減少腎皮質(zhì)組織血流灌注，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率整理課件術(shù)中麻醉管理——液體管理——術(shù)中平衡液的開展樂加整理課件乳酸緩沖體系醋酸緩沖體系血乳酸乳酸不易清除，清除能力弱者易患高乳酸血癥易清除，半衰期短干擾醫(yī)生對患者判斷(休克，組織缺氧，膿毒血癥，代謝性酸中毒嚴(yán)重程度的指標(biāo)-乳酸)不干擾醫(yī)生對患者的診斷工業(yè)產(chǎn)物為混懸體(D/L)，D型不為機(jī)體代謝，具有細(xì)胞毒性，禁用于嬰幼兒的食品中（1974年，世界衛(wèi)生組織）沒有細(xì)胞毒性物質(zhì)，對嬰幼兒沒有影響緩沖能力

緩沖能力弱于醋酸緩沖體系碳酸氫鹽前體物質(zhì)（醋酸根和葡萄糖酸根）酸堿緩沖能力為正常血漿值的2倍——術(shù)中輸注的平衡液應(yīng)該具有接近生理的緩沖體系術(shù)中麻醉管理-液體管理代謝乳酸全部經(jīng)肝臟代謝，增加肝臟代謝負(fù)擔(dān)，肝腎功能受損患者不宜使用代謝途徑廣泛，適用于肝腎功能受損患者乳酸代謝率低，易蓄積醋酸的代謝率快（≥2倍），不易蓄積，有利于循環(huán)障礙患者在失血性休克患者體內(nèi)，醋酸鹽仍可以被有效的代謝，而乳酸鹽則不能整理課件——理想的平衡液應(yīng)該同細(xì)胞外液組分類似成分GSSalineRSLRSARS樂加ECFNa+——154147131140140145K+————455.244.1Mg2+————————311Ca2+————4.52——1.51.1-1.3游離鈣2.3-2.6總鈣量Cl-——15415611198115117Glucose5%————————1%緩沖體系——————乳酸醋酸醋酸HCO3-——————28272523-27滲透濃度77.8286311255-273294304310術(shù)中麻醉管理-液體管理整理課件術(shù)中麻醉管理——血糖管理高血糖與手術(shù)患者不良事件的發(fā)生有關(guān)血糖>220mg/dl患者術(shù)后感染的發(fā)生率比血糖<220mg/dl的患者高2.7倍血糖較高的患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)度與血糖較低患者相比，增高5.7倍。低血糖不利于術(shù)后康復(fù)，會延緩出院，甚至可危及生命血糖≤50mg/dl時(shí)可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙長時(shí)間血糖≤40mg/dl的嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致腦死亡長期未得到有效控制的糖尿病患者在正常血糖水平情況下也存在發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖反響往往被掩蓋，風(fēng)險(xiǎn)尤其高。整理課件術(shù)中麻醉管理-血糖管理含1%葡萄糖的醋酸電解質(zhì)平衡液較為理想，對于患者液體與血糖控制均有正向調(diào)節(jié)作用。理想平衡液含1%葡萄糖是必要的1%葡萄糖不會引起高血糖病癥，不會使患者血糖值超出正常值范圍；防止低血糖反響，減少酮體生成，穩(wěn)定病人物質(zhì)代謝平衡。整理課件液體治療時(shí)液體種類和輸液量的不同會直接影響患者的水、電解質(zhì)、酸堿、滲透、凝血功能及肝腎功能狀態(tài)，從而影響康復(fù)過程和預(yù)后；理想的平衡液應(yīng)該與細(xì)胞外液組分相似，包括離子成份、滲透壓、pH值等；臨床液體治療輸液量的判定應(yīng)該根據(jù)病因、病程及臨床表現(xiàn)，監(jiān)測患者容量等多項(xiàng)指標(biāo)，目標(biāo)導(dǎo)向，不斷調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度；醋酸林格氏液是目前較為接近血漿成分和理化特性的平衡液含1%葡萄糖的醋酸林格氏液〔樂加〕有利于術(shù)后快速康復(fù)術(shù)中麻醉管理-液體與血糖控制——專家共識關(guān)于液體管理?麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識?2021年修訂稿?醋酸鈉林格液臨床應(yīng)用專家共識?2021年整理課件術(shù)后康復(fù)整理課件術(shù)后康復(fù)——術(shù)后評估與優(yōu)化麻醉藥物手術(shù)創(chuàng)傷液體輸入呼吸功能肝腎功能胃腸功能認(rèn)知功能凝血功能血糖水平鎮(zhèn)痛水平可用拮抗劑治療阿片類藥物導(dǎo)致的呼吸抑制限制性輸液，防止肺水腫循環(huán)、呼吸支持保持氣道通暢糾正存在的低氧狀態(tài)整理課件術(shù)后康復(fù)——疼痛管理手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥介質(zhì)釋放和傷害性刺激的傳入，可導(dǎo)致、加劇術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛可擴(kuò)大手術(shù)應(yīng)激反響以及自主性反射，加重惡心、腸麻痹和肌肉痙攣等，導(dǎo)致患者器官功能障礙，延長康復(fù)時(shí)間。預(yù)防性鎮(zhèn)痛預(yù)防和抑制中樞敏化推薦使用快速透過血腦屏障抑制中樞敏化的藥物，包括選擇性COX-2抑制劑多模式鎮(zhèn)痛減少單種藥物（特別是阿片類藥物）用量阿片類藥物或者曲多馬復(fù)合乙酰氨基酚阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用于PCEA對乙酰氨基酚復(fù)合選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs阿片類藥物或者曲多馬復(fù)合選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物復(fù)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛理念目的方式整理課件8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.整理課件疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2021;82(6):679–684整理課件ASGBI?快速康復(fù)方案實(shí)施指南?對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2021阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保存用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反響，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。整理課件術(shù)后康復(fù)——并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防是EARS的重要組成局部。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）應(yīng)用局麻，避免全麻避免吸入麻醉藥靜脈麻醉藥首選丙泊酚適當(dāng)水化盡量限制使用阿片類藥物術(shù)后腸麻痹減少阿片類藥物用量實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后使用選擇性外周阿片類受體拮抗劑不插鼻飼管咀嚼口香糖早期進(jìn)食和下床活動常見并發(fā)癥推薦策略PONV是患者不滿意和延遲出院的首要原因，PONV的發(fā)生率約為25%-35%術(shù)后腸麻痹可延遲患者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，導(dǎo)致患者不適，延長進(jìn)院時(shí)間危害整理課件IARS學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案AnesthAnalg2003;97:62–71國際麻醉研究學(xué)會〔InternationalAnesthesiaResearchSociety〕推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案整理課件快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動對患者術(shù)后早期活動的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動2小時(shí)之后每天下床活動6小時(shí)CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p16