胸外科胸腔鏡在胸外科的臨床應(yīng)用主講人：XXX1胸腔鏡的發(fā)展胸腔鏡（VATS）1930-1950年在歐洲開(kāi)始應(yīng)用，主要用于結(jié)核性胸膜炎胸膜粘連松解，并開(kāi)始應(yīng)用于診斷胸膜疾病。我國(guó)80年代胸腔鏡應(yīng)用于臨床，主要用于胸膜疾病診斷，少數(shù)用于治療氣胸和惡性胸腔積液。1胸腔鏡的發(fā)展90年代隨著高清晰電視顯像及攝影系統(tǒng)、高技術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)器械和現(xiàn)代麻醉及監(jiān)護(hù)水平的發(fā)展，使現(xiàn)代電視輔助胸腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，胸腔鏡由傳統(tǒng)的診斷為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煘橹饕康牡耐饪剖中g(shù)。胸腔鏡手術(shù)是指在二維影像視覺(jué)下通過(guò)胸部多個(gè)小切口主要使用器械進(jìn)行的胸部外科手術(shù)手輔助的電視胸腔鏡手術(shù)，包括：影像輔助的小切口直視手術(shù)全胸腔鏡手術(shù)理念減少創(chuàng)傷：體表、體內(nèi)、系統(tǒng)功能胸內(nèi)處理病灶與傳統(tǒng)開(kāi)胸同樣徹底2胸腔鏡手術(shù)的定義胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)(Advantagesanddisadvantages)1.優(yōu)點(diǎn)肺功能要求相比剖胸手術(shù)低創(chuàng)傷小切口：傳統(tǒng)30cm，胸腔鏡1-3cm臟器：減少手對(duì)臟器的反復(fù)接觸免疫系統(tǒng)：影響較傳統(tǒng)開(kāi)胸小視野開(kāi)闊：優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)切口胸腔鏡手術(shù)切口1.優(yōu)點(diǎn)痛苦輕：減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用恢復(fù)快：傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)一般需要10-14天出院，而胸腔鏡手術(shù)多數(shù)在3-7天出院符合美容要求：減少了手術(shù)疤痕對(duì)美容和功能的影響，減輕了患者手術(shù)后的心理負(fù)擔(dān)胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)2.缺點(diǎn)對(duì)腔鏡設(shè)備和器械的依賴(lài)二維圖像視覺(jué)上劣于三維圖像缺乏手的直接觸感致密粘連解剖不清加大手術(shù)難度對(duì)出血的控制較差對(duì)于重建手術(shù)難度較大治療費(fèi)用相對(duì)較高：一次性耗材胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)適應(yīng)癥及禁忌癥(Indicationsandcontraindications)原因不明的胸腔積液和包裹性胸腔積液、彌漫性肺病變或周?chē)途窒扌苑尾∽兊牟∫蛟\斷；結(jié)節(jié)病、肺纖維化、肺肉芽腫病、氣胸和血胸、胸膜腫塊、縱隔腫塊；膈肌病變、心包疾病、激素受體測(cè)定；急性胸部創(chuàng)傷、縱隔或胸骨旁乳內(nèi)淋巴結(jié)活檢。胸膜形態(tài)學(xué)和支氣管胸膜瘺的檢查。1胸腔鏡診斷適應(yīng)癥粘連松解術(shù)、胸膜固定術(shù)；血胸、支氣管胸膜瘺的治療；結(jié)扎胸導(dǎo)管，治療乳糜胸；胸交感、迷走神經(jīng)切斷術(shù)；膿胸和肺切除術(shù)后空腔清創(chuàng)術(shù)；肺孤立性腫塊切除術(shù)、肺大庖切除、肺楔形切除、肺葉切除術(shù)；心包切開(kāi)、心包開(kāi)窗口、心包囊腫切除；肺囊腫切除引流術(shù)。2胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥針對(duì)基層醫(yī)院，胸腔鏡應(yīng)用主要有：外傷、氣胸肺大泡、膿胸、肺毛玻璃結(jié)節(jié)等方面；逐步發(fā)展胸腔鏡肺葉切除，或許進(jìn)一步發(fā)展腔鏡食道癌根治。3胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥4胸腔鏡檢查的禁忌癥1.臟壁層胸膜融合者，胸腔鏡無(wú)法插入胸膜腔。2.廣泛的胸膜粘連、胸膜腔消失者。3.凝血出血功能異常，有出血傾向。4.嚴(yán)重的心臟病，無(wú)法糾正的心功能不全和心律失常，六月內(nèi)的心肌梗塞者。5.嚴(yán)重的肺功能不全伴呼吸困難不能平臥者。6.嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)靜脈瘤或其他血管腫瘤。7.肺包蟲(chóng)囊腫病。8.劇烈咳嗽或極度衰弱不能承受手術(shù)者。9.急性胸膜腔感染為相對(duì)禁忌癥，感染控制后仍可行胸腔鏡檢查。手術(shù)程序及器械(Surgicalproceduresandinstruments)1術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)了解病史、體格檢查及閱讀胸片，確定手術(shù)時(shí)檢查的重點(diǎn)部位及目的。常規(guī)檢查心電圖、出血凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間，肝腎功能，肺功能，X線、CT及胸水檢查。仔細(xì)檢查所有器械及搶救藥品和設(shè)備，確保安全。向患者及家屬說(shuō)明檢查的目的、方法及注意事項(xiàng)，取得理解和配合。1術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)環(huán)境無(wú)菌原則：所有器械必須嚴(yán)格消毒，絕對(duì)無(wú)菌，術(shù)者及護(hù)士執(zhí)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作。切口定位原則要求觀察清晰，活檢或治療方便。避開(kāi)胸膜粘連處。避開(kāi)肥厚的肌肉和血管。術(shù)前詢(xún)問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史。術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg安定10mg。病人的體位。2基本器械常規(guī)開(kāi)胸器械胸腔鏡高分辨率電視監(jiān)視器胸壁輔助小切口胸腔鏡器械：內(nèi)鏡持物鉗，剪，止血鉗，血管夾，放夾器特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,鈦夾，肺鉗，胸膜固定器等吸引器系統(tǒng)3基本步驟麻醉——手術(shù)成功的保證氣管內(nèi)雙腔插管全麻：適用于大部分胸腔鏡手術(shù)。氣管內(nèi)單側(cè)插管全麻：適用于一些緊急情況下，可迅速將氣管插管直接插入非手術(shù)側(cè)的主支氣管內(nèi)，以使手術(shù)側(cè)的肺塌陷。3基本步驟2.體位側(cè)臥位：最常用體位。術(shù)中可根據(jù)需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。一般做3個(gè)1cm長(zhǎng)的小切口，將放置胸腔鏡的切口選在腋中線至腋后線的第6和第7肋間，待明確病變部位后再確定另外兩個(gè)切口的位置，切口間距10～15cm，應(yīng)呈三角形分布3基本步驟2.體位仰臥位：同胸骨正中切口體位。適用于前縱隔病變手術(shù)和雙側(cè)胸內(nèi)病變二期手術(shù)的病例。將放置胸腔鏡的切口選在腋前線第4或第5肋間其余切口按上述原則安排。3基本步驟2.體位半側(cè)臥位：仰臥后將一側(cè)之背部墊高30°～45°或旋轉(zhuǎn)手術(shù)臺(tái)達(dá)到需求之體位。適用于前縱隔、心包、心臟手術(shù)。3基本步驟3.切口設(shè)計(jì)切口設(shè)計(jì)原則根據(jù)病變的部位、性質(zhì)和手術(shù)方式進(jìn)行切口選擇（3-5個(gè)不等）切口不可過(guò)低以免傷及膈肌及腹腔內(nèi)臟器切口間不可相距太近以免器械互相碰撞三個(gè)切口間呈三角形排列與病灶或主要操作區(qū)域呈倒三角形具體手術(shù)介紹(Specificoperationprocedure)自發(fā)性氣胸：指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大皰、細(xì)微氣腫皰自行破裂，使肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。

多見(jiàn)于男性青壯年或患有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核者。本病屬肺科急癥之一，嚴(yán)重者可危及生命，及時(shí)處理可治愈。1自發(fā)性氣胸和肺大皰手術(shù)指征持續(xù)肺漏氣7天縮短為2-3天經(jīng)保守治療肺不能復(fù)張者伴血胸且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)同期雙側(cè)自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)性氣胸1自發(fā)性氣胸和肺大皰步驟建立腔鏡孔探查肺大皰切除或結(jié)扎試水鼓肺胸膜固定噴灑高滲葡萄糖置管關(guān)胸1自發(fā)性氣胸和肺大皰術(shù)后第一天拍胸片，若肺復(fù)張好，就可拔管，術(shù)后3天就可出院，常規(guī)開(kāi)胸至少一周。1自發(fā)性氣胸和肺大皰術(shù)前術(shù)后第一天自發(fā)性氣胸有很高的復(fù)發(fā)幾率，第一次發(fā)作經(jīng)保守治療后再次發(fā)作幾率30-50%，第二次復(fù)發(fā)后再發(fā)作幾率50-80%穿刺及置管并不能解決根本問(wèn)題，VATS可以行肺大皰切除或結(jié)扎，從而預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)，自發(fā)性氣胸目前已首選VATS。1自發(fā)性氣胸和肺大皰肺葉切除術(shù)適用于周?chē)苑伟⒕窒抻诜稳~內(nèi)的不可逆病變。2肺葉切除術(shù)步驟1．側(cè)臥位。切口處皮膚暴露范圍要適當(dāng)大些，顯露出預(yù)置切口。2．放人胸腔鏡：在選定的部位作長(zhǎng)1～1.5cm的皮膚切口，用血管鉗分開(kāi)肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，進(jìn)手指探查，無(wú)粘連可直接將套管穿刺針刺人胸膜腔，放入開(kāi)放式套管(圖11)，自該套管置人胸腔鏡，全面檢查胸內(nèi)結(jié)構(gòu)。2肺葉切除術(shù)步驟3．分離葉間裂：用電灼分離切開(kāi)粘連帶和胸膜；對(duì)葉間裂不全者可用帶電凝的剪刀適當(dāng)分離，找到合適層面后再用內(nèi)鏡縫合切開(kāi)器(GIA)切開(kāi)縫合。4．肺動(dòng)脈的處理：①經(jīng)小切口用普通長(zhǎng)血管鉗分離結(jié)扎葉間動(dòng)脈。②用GIA切斷縫合處理動(dòng)脈。③肺門(mén)血管和支氣管一同處理。④金屬夾處理法。2肺葉切除術(shù)步驟5．肺靜脈的處理：同肺動(dòng)脈處理。6．支氣管處理：以GIA切斷縫合。7．手術(shù)結(jié)束。操作器械退出胸膜腔后縫合切口，然后經(jīng)一個(gè)原來(lái)的套管將胸腔引流管引出并固定于皮膚上，接水封瓶引流和進(jìn)行肺的復(fù)張。2肺葉切除術(shù)縱隔腫瘤是臨床胸部常見(jiàn)疾病，包括：原發(fā)性縱隔腫瘤：包括位于縱隔內(nèi)各種組織結(jié)構(gòu)（如胸腺）所產(chǎn)生的腫瘤和囊腫，不包括從食管、氣管、支氣管和心臟所產(chǎn)生的良、惡性腫瘤。轉(zhuǎn)移性腫瘤：較常見(jiàn)，多數(shù)為淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變多見(jiàn)于原發(fā)性肺部惡性腫瘤，如支氣管癌。3縱隔腫瘤切除術(shù)(以胸腺瘤手術(shù)為例)步驟1．體位：取半側(cè)臥位、側(cè)臥位均可。2．切口：3～4個(gè)。3縱隔腫瘤切除術(shù)(以胸腺瘤手術(shù)為例)步驟3．手術(shù)操作：進(jìn)鏡后用內(nèi)鏡鉗夾住腫瘤附近的正常胸腺組織，剪開(kāi)包膜，金屬夾處理胸腺動(dòng)脈，以?xún)?nèi)鏡器械用銳性和鈍性分離出整個(gè)腫瘤，所有粘連帶均以金屬夾夾閉后切斷，直至腫瘤摘除。3縱隔腫瘤切除術(shù)(以胸腺瘤手術(shù)為例)總結(jié)與展望(SummaryandProspect)胸腔鏡手術(shù)是現(xiàn)代外科的代表，為臨床工作提供了一個(gè)全新的治療手段，給一直沉悶的胸外科領(lǐng)域帶來(lái)一片生機(jī)。但是，胸腔鏡手術(shù)還不能完全替代傳統(tǒng)手術(shù)；鑒于不同技術(shù)水平的醫(yī)生能夠開(kāi)展手術(shù)的范圍存在很大差別的，其適應(yīng)癥尚在進(jìn)一步完善過(guò)程中。總結(jié)與展望在實(shí)際工作中，開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)一定要遵守循序漸進(jìn)的原則，切不可為做胸腔鏡而做，牢記病人的利益第一。

另外，胸腔鏡手術(shù)還遠(yuǎn)不是外科技術(shù)的頂點(diǎn)，它只是一個(gè)過(guò)度階段或曰傳統(tǒng)與未來(lái)的橋梁，正如它是建立在傳統(tǒng)胸外科手術(shù)基礎(chǔ)之上一樣，它也是未來(lái)手術(shù)的基礎(chǔ)。總結(jié)與展望糖尿病口服用藥的指導(dǎo)姓名：XXX口服降糖藥分類(lèi)促胰島素分泌劑磺脲類(lèi)藥物：如優(yōu)降糖非磺脲類(lèi)藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類(lèi)藥物雙胍類(lèi)藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類(lèi)藥物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不滿(mǎn)意者2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時(shí)宜采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染，創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥血糖控制不滿(mǎn)意者糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征急性心梗，腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重肝腎功能不全患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人第3代磺脲類(lèi)：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類(lèi)：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對(duì)胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類(lèi)（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥。口服降糖藥服用時(shí)間調(diào)整的依據(jù)：是否嚴(yán)格飲食控制與運(yùn)動(dòng)；是否按時(shí)服藥；根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖譜、糖化血紅蛋白水平調(diào)整的時(shí)間：1月～2月口服降糖藥物的調(diào)整磺脲類(lèi)作用機(jī)制：磺脲類(lèi)藥物與胰島B細(xì)胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類(lèi)藥物尚可改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性。磺脲類(lèi)藥物作用機(jī)制磺脲類(lèi)藥物分類(lèi)第一代磺脲類(lèi)甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類(lèi)格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡達(dá)）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類(lèi)：格列美脲（亞莫利、伊瑞）磺脲類(lèi)藥物治療適應(yīng)癥胰腺β細(xì)胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進(jìn)食不會(huì)忘記進(jìn)餐的2型糖尿病患者，并且對(duì)飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、α糖苷酶抑制劑效果不滿(mǎn)意或不能耐受不宜應(yīng)用磺脲類(lèi)藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術(shù)的糖尿病患者處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或者應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者以往服用磺脲類(lèi)藥物出現(xiàn)問(wèn)題的患者，或者對(duì)磺脲類(lèi)藥物過(guò)敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人磺脲類(lèi)藥物的不良反應(yīng)低血糖胃腸道反應(yīng)小肝腎功能不全的病人慎用少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑水腫二甲雙胍改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收。抑制肝臟糖原異生。增加外周組織無(wú)氧酵解二甲雙胍的降糖機(jī)制不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟病變肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者二甲雙胍的不良反應(yīng)和禁忌癥消化道反應(yīng)惡心，嘔吐腹脹，腹瀉腹痛、反酸乳酸性酸中毒腎功能不全肝功能不全心功能不全胰島素增敏劑格列酮類(lèi)藥物主要作用于脂肪細(xì)胞，也作用于骨骼肌和其它胰島素敏感組織，通過(guò)一種受體而起作用。胰島素增敏劑的作用機(jī)制主要副作用是水腫、體重增加肝功能不全者禁用育齡期婦女注意避孕低血糖較少發(fā)生貧血與紅細(xì)胞減少胰島素增敏劑的副作用a-糖苷酶抑制劑α-葡萄糖苷酶抑制劑可抑制α-葡萄糖苷酶，使單糖的形成速度減慢，從而明顯延緩碳水化合物在消化道的吸收速度，從而降低餐后血糖。a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理主要為腹脹、排氣增多偶有腹瀉、腹痛a-糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)引起口服藥物失效的原因體重大幅度增加缺少體育運(yùn)動(dòng)出于某種應(yīng)激狀態(tài)下除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起藥物的失效胰腺β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭各種