腎病綜合征患者的護理查房姓名：xxx主要內容一病史簡介三疾病相關知識二護理原則11病史簡介二病例簡介基本情況：姓名：毛香花性別：女科室：腎內科

床號：02床民族：漢出生地：臺州市溫嶺市年齡：48歲入院時間：2015年10月13日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：反復胸悶氣促2年，下肢浮腫1年，心悸1天。二病例簡介主要病史：患者2年余前無明顯誘因下出現活動后胸悶、氣喘，自覺疲累，休息數分鐘后可自信緩解，無胸痛、心悸等癥狀。曾就診當地醫院，心臟彩超提示“室間隔增厚，二尖瓣鈣化斑中度以上返流，主動脈瓣鈣化斑中度以上返流，三尖瓣輕度返流”,14年7月就診上海瑞金醫院心內科，診斷為“冠心病，高血壓心臟病，2型糖尿病，糖尿病視網膜病變伴眼底出血，慢性腎功能不全，慢性甲狀腺炎，貧血待查“。14年8月在臺州中心醫院就診，查骨髓常規提示”骨髓增生降低，粒系增生活躍核右移，紅系、巨核細胞減少”未特殊處理。14年10月出現胸悶、氣喘加重，活動后明顯，夜間端坐呼吸，伴雙下肢浮腫，有尿濁，多泡沫。我科腎穿提示結節性糖尿病腎小球硬化癥伴狼瘡腎炎。予“甲強龍針”治療?；颊甙l病率，神志清，精神欠佳，胃納可，隨眠欠安，大便2-3天/次，小便量1300ml/d，體重未監測。二病例簡介既往史：患者發現血糖升高2年余，因雙眼眼底出血，多次手術治療，具體不詳。否認“腦血管、肺、肝”等其他內科疾病。家族史：母親患有糖尿病。其他病史無特殊。二病例簡介護理體檢：體溫36.6℃脈搏89次/分呼吸20次/分

血壓141/69mmHg神清、語利，頸項軟無抵抗。雙瞳等大正圓，光反應靈敏，吞咽困難、嗆咳，顏面無浮腫，貧血貌，頸靜脈無怒張，心前區無隆起，心界正常，未及病理性雜音。腹（-），肝脾肋下未觸及，移濁（-），雙腎區叩痛（-），雙下肢中度浮腫，四肢肌力肌張力未見明顯異常，雙側病理征（-）。二病例簡介輔助檢查：BNP正常，肌鈣蛋白正常急診尿素氮42.0mmol/L血肌酐733umol/L急診血常規：白細胞絕對值：3.38x109/L血紅蛋白71.0g/L血小板105x109/L實驗室檢查：二病例簡介血生化：谷丙轉氨酶：6.1U/L↓堿性磷酸酶：44.3U/L↓總蛋白：56.8g/L↓白蛋白：29g/L↓乳酸脫氫酶：235U/L↑肌酐：434.9umol/L↓10月9日10月13日白細胞：2.277x109/L↓淋巴細胞絕對值：0.51x109/L↓紅細胞：2.30x1012/L↓血紅蛋白：71g/L↓紅細胞壓積：21.9%↓血小板：63x109/L↓凝血功能：D-二聚體：1.84mg/L↑

實驗室檢查：二病例簡介白細胞：2.43x109/L↓淋巴細胞絕對值：0.83x109/L↓紅細胞：2.0x1012/L↓血紅蛋白：59g/L↓紅細胞壓積：18.2%↓血小板：90x109/L↓10月17日10月13日生化：谷丙轉氨酶：6.1U/L↓堿性磷酸酶：44.3U/L↓總蛋白：56.8g/L↓白蛋白：29g/L↓乳酸脫氫酶：235U/L↑肌酐：434.9umol/L↓實驗室檢查：二病例簡介紅細胞：2.27x1012/L↓血紅蛋白：68g/L↓紅細胞壓積：20%↓血小板：55x109/L↓10月30日10月31日淋巴細胞絕對值：0.74x109/L↓淋巴細胞相對值：15.54%↓粒細胞相對值：78.24%↑紅細胞：2.27x1012/L↓紅細胞壓積：20%↓血小板：55x109/L↓實驗室檢查：二病例簡介淋巴細胞絕對值：0.47x109/L↓淋巴細胞相對值：17.50%↓單核細胞相對值：17.50%↑血紅蛋白：61g/L↓紅細胞壓積：19%↓血小板：42x109/L↓11月3日谷丙轉氨酶：3.6U/L↓堿性磷酸酶：34.1U/L↓總蛋白：58.3g/L↓白蛋白：29.1g/L↓乳酸脫氫酶：295U/L↑肌酐：506.2umol/L↓11月1日實驗室檢查：淋巴細胞相對值：9.0%↓粒細胞相對值：88%↑紅細胞：2.10x109/L↓紅細胞壓積：19%↓血小板：113x109/L↓11月4日二病例簡介血生化：谷丙轉氨酶：3.8U/L↓堿性磷酸酶：35.7U/L↓總蛋白：52.3g/L↓白蛋白：26.3g/L↓乳酸脫氫酶：226U/L↑肌酐：659.1umol/L↓11月5日二病例簡介入院診斷：2型糖尿病腎病伴狼瘡性腎炎CKD5期腎性貧血糖尿病視網膜病變冠心病高血壓病心包積液心臟瓣膜病慢性甲狀腺炎二病例簡介入院后診療計劃：內科護理常規，二級護理，糖尿病優質蛋白低鹽低脂飲食，檢測血壓、血糖予降壓、糾正貧血、擴冠護心、降糖、免疫抑制、利尿對癥治療完善相關檢查如尿常規、大便常規、體液免疫、術前四項、心電圖、凝血gin功能等，擇期建立透析長期通路。二病例簡介入院后診療經過：10月13日：入院，遵醫囑予對癥治療。內科護理常規，二級護理，糖尿病優質蛋白低鹽低脂飲食，檢測血壓、血糖。10月14日：患者今訴無心悸心痛，無胸悶氣急，無惡心嘔吐，今擬查心電圖、動態心電圖等。做好術前準備，擬擇期建立透析長期通道。10月15日：胸片提示右下肺塊影，心外影增大，擬查肺部CT明確診斷。目前以激素等免疫治療為主，同時護胃、補鈣、降糖、降壓、護心、校正貧血等對癥治療。二病例簡介10月18日：目前繼續免疫抑制、護胃、降糖、校正貧血等對癥治療。10月19日：患者昨查血紅蛋白59g/L提示重度貧血，為校正貧血今予輸紅細胞懸液2單位，輸血前予以葡萄糖酸鈣預防那個性抗過敏。10月21日：患者今至血透室行右股靜脈臨時血透導管置入術，穿刺結束后予以首次血透治療。入院后診療經過：二病例簡介10月25日：患者右股靜脈臨時血透管術處仍有少量滲血，患者訴輕微疼痛，胃納差。血小板及白細胞減少，考慮與驍悉膠囊有關。于停用驍悉膠囊，來立信片預防性控制感染。10月28日：患者右股靜脈臨時導管術處持續滲血，擬查境內經脈B超明確是否可行頸內靜脈導管置入手術。余治療不變。10月31日：患者右股靜脈臨時導管術處持續滲血，拔除后暫停血透，擬擇日頸內靜脈導管置入手術。左氧氟沙星預防感染無效，于停用，改為哌拉西林舒巴坦針加強抗感染。入院后診療經過：22護理原則三護理原則患者Braden評分為：19分。跌倒、墜床高危因素評估總分為：7分。ADL評分為：70分，示：大部分自理。首次護理評估三護理原則患者水腫減輕。患者呼吸平順?；颊吣鼙３肿銐虻臓I養物質的攝入，身體狀況有所改善?；颊吣苷莆仗悄虿∧I病的飲食、用藥方法住院期間感染得到控制。 患者未發生高血壓危象。患者未發生受傷現象?；颊叩脱欠磻陌l生得到合理控制。護理目標 三護理原則提供整潔、舒適、安靜的住院環境，加強與患者及家屬溝通，使其能積極配合治療。向患者講解疾病的病因、機理及疾病的變化過程，檢查及檢驗結果及時告知患者及其家屬。準確記錄24小時出入量，限制水的攝入，定時測量體重、血壓。嚴格監測血糖，避免低血糖反應發生。預防并發癥的發生。 護理計劃三護理原則術后護理診斷體液過多：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關。營養失調

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與低于集體需要量、大量蛋白丟失、胃粘膜水腫致蛋白質吸收障礙有關。有感染的風險：

與皮膚水腫、大量蛋白尿致機體營養不良、激素和細胞毒藥物的應用致機體免疫功能低下有關。潛在并發癥高血壓危象高鉀血癥有受傷的危險與患者視網膜病變所致的視物模糊有關有低血糖的危險與2型糖尿病有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有知識缺乏焦慮與擔心疾病預后有關護理措施：嚴格限制水鈉攝入，水的攝入量控制在前一天的尿量+500ml。一日三餐提供足夠的熱量，并補充各種維生素。每天晨起測量患者體重，觀察水腫的消長情況。記錄24小時出入量，監測尿量的變化。遵醫囑使用利尿藥，并且密切觀察藥物的療效和可能出現的副作用。告知患者和家屬出現水腫的原因，如何觀察水腫的變化，解釋限制水鈉對水腫消退的重要性。1.體液過多與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關三護理診斷與措施護理措施：指導患者進食優質低蛋白、低鹽、低磷飲食，少食植物蛋白，可采用麥淀粉作為主食。注意休息與活動，提供舒適的環境供其休息，促進睡眠。改善患者食欲，提供整潔、舒適的進食環境，進食前休息片刻，少量多餐，囑患者保持口腔清潔，餐后漱口。限制鈉、鉀、磷的攝入，囑患者進食低鹽飲食，無尿時應控制在1~2g/d，慎食含鉀高的食物，避免含磷高的食物。2.營養失調與低于集體需要量、大量蛋白丟失、胃粘膜水腫致蛋白質吸收障礙有關三護理診斷與措施護理措施：密切觀察體溫的變化，有無感染的征兆行透析治療時嚴格執行無菌操作，向患者及家屬強調保護透析導管的重要性，囑患者勤洗手，剪指甲，勿撓抓導管周圍皮膚及敷料，不牽拉導管。沐浴時做好防水處理，沐浴后如料濕水應及時更換消毒更換敷料，保持局部清潔干燥。病室定期通風消毒，加強生活護理，囑患者避免去公共場所，避免勞累，做好防寒保暖，避免與呼吸道感染者接觸，定時監測體溫變化。3.有感染的危險與導管感染及機體免疫力下降等有關三護理診斷與措施潛在并發癥高血壓危象避免危險因素，向患者闡明保持良好的心理狀態和遵醫囑服藥對于預防高血壓危象的重要意義。遵醫囑予降壓藥物治療，測量用藥后的血壓以觀察療效，并觀察藥物的副作用，如應用鈣通道阻滯劑硝苯地平的副作用有頭痛、面紅、下肢浮腫、心動過速，應用血管緊張轉換酶抑制劑可有頭暈、乏力，腎功能損害等副作用。定期監測血壓，發現血壓急劇升高，劇烈頭痛、嘔吐，大汗，視物模糊，面色神志改變、肢體運動障礙等癥狀，立即報告醫生。指導家屬參與患者的護理，給患者以情感支持，使患者保持穩定積極的情緒狀態。三護理診斷與措施潛在并發癥：高鉀血癥護理措施：嚴密觀察病情變化，觀察生命體征，床旁心電監護。

提供低鉀飲食。

不輸庫存血，及時糾正酸中毒。按時監測血鉀水平。

靜脈給予鈣劑或碳酸氫鈉。

必要時聯系血液透析。三護理診斷與措施囑患者定期做眼底檢查，若出院后患者眼睛有任何癥狀時必須看眼科，以后每年追蹤一次。注意用眼衛生，避免熬夜及長時間的近距離用眼，避免看報紙，看書等行為，盡量閉目養神。患者一旦出現視網膜出血時，禁激烈活動，減少頭部活動，適當臥床休息。囑患者平日出行時身邊必須有家人陪同，行走時注意路面平整，防止跌倒和摔傷。5.有受傷的危險與患者視網膜病變所致的視物模糊有關三護理診斷與措施護理措施：嚴格監測血糖，隨身攜帶糖果。堅持服用降糖藥物，正確使用胰島素。囑患者少量多餐，適當運動。6.有低血糖的危險與2型糖尿病三護理診斷與措施護理措施：術后臥床期間，注意定時協助患者翻身、防止局部受壓時間過長而發生壓瘡使用氣墊床保持床單位清潔干燥加強營養，增強抵抗力7.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關三護理診斷與措施護理措施：向患者強調合理飲食對本病的重要性，嚴格遵守低鹽糖尿病飲食治療的原則，尤其是蛋白質和糖類的合理攝入以及水鈉限制。根據病情和活動耐力，進行適當的活動，用于增強機體的抵抗力，避免勞累和重體力活動。定期檢查血糖，定期復查腎功能和電解質。囑患者遵醫囑用藥，避免使用腎毒性較大的藥物，如氨基糖苷類抗生素等。遵守糖尿病腎病飲食，多吃新鮮蔬菜及粗糧，嚴忌肥甘厚膩之品，并按需按量補充優質蛋白質。按時服用降糖藥物，積極控制血糖，盡量去除加重腎衰竭的誘因。8.知識缺乏三護理診斷與措施護理措施：評估患者焦慮的內容和程度。保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。熱情接待病人，向患者介紹手術的方法、預后及成功的病例。積極開導病人，鼓勵患者家屬給予其精神支持與關愛，樹立信心。多與病人溝通，解釋病情，并解釋疾病的相關知識，讓病人充分了解相關的知識。通過成功病例現身說法，從而減輕病人的心理負擔，同時鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，以良好的心態面對疾病和治療。9.焦慮與擔心疾病預后有關三護理診斷與措施33疾病相關知識腎臟是人體的重要器官，它的基本功能是生成尿液，借以清除體內代謝產物及某些廢物、毒物，同時經重吸收功能保留水份及其他有用物質，如葡萄糖、蛋白質、氨基酸、鈉離子、鉀離子、碳酸氫鈉等，以調節水、電解質平衡及維護酸堿平衡。

腎臟同時還有內分泌功能，生成腎素、促紅細胞生成素、活性維生素D3、前列腺素、激肽等，又為機體部分內分泌激素的降解場所和腎外激素的靶器官。腎臟的這些功能，保證了機體內環境的穩定，使新陳代謝得以正常進行。一疾病相關知識腎病綜合征（NS）可由多種病因引起，以腎小球基膜通透性增加，表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群。一疾病相關知識臨床表現：

NS最基本的特征是大量蛋白尿、低蛋白血癥、（高度）水腫和高脂血癥，即所謂的“三高一低”，及其他代謝紊亂為特征的一組臨床癥候群。一疾病相關知識診斷標準：（1）尿蛋白大于3.5g/d；（2）血漿白蛋白低于30g/L；（3）水腫；（4）高脂血癥。其中①②兩項為診斷所必需。NS診斷應包括三個方面：（1）確診NS。（2）確認病因：首先排除繼發性和遺傳性疾病，才能確診為原發性NS；最好進行腎活檢，做出病理診斷。（3）判斷有無并發癥。一疾病相關知識治療：（一）一般治療凡有嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉后，可起床活動。（二）對癥治療1.利尿消腫2.減少尿蛋白（三）主要治療（抑制免疫與炎癥反應）1.糖皮質激素治療2.細胞毒性藥物3.免疫抑制劑一疾病相關知識腎病綜合征引起血小板減少：主要癥狀表現為大量的蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫。腎病綜合征腎臟功能下降，導致血中好多成分發生改變，有血小板減少的可能。但注意與血小板減少性紫癜相鑒別。一疾病相關知識血小板減少的護理與用藥：一疾病相關知識（一）一般護理休息：若Pt＞50×109，可適量活動若Pt＜20×109或出血嚴重者要臥床休息飲食：高蛋白、高維生素、少渣飲食血小板減少的護理與用藥：一疾病相關知識（二）預防和避免加重出血減少活動，避免可造成身體受傷害的因素避免使用可引起血小板減少藥物，如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、右旋糖酐等保持大便通暢，避免劇烈咳嗽血小板減少的護理與用藥：一疾病相關知識（三）藥物護理用激素后，監測血壓、血糖，注意避免感染，庫欣綜合征在減藥、停藥后可逐漸消失長春新堿：骨髓抑制、末梢神經炎環磷酰胺：出血性膀胱炎臨時導管出血的護理：臨時導管出血表現為導管皮膚出口處出血或局部血腫形成，常見于穿刺探查經過不順利，與反復穿刺血管損傷有關，使用抗凝劑后更易出血。一旦發現，應立即通知醫生并予局部壓迫止血，同時，調整抗凝劑用量，必要時拔管止血。一疾病相關知識謝謝糖尿病口服用藥的指導姓名：XXX口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如優降糖非磺脲類藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖藥適應癥用于治療2型糖尿病經飲食控制和運動治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現某些情況時宜采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染，創傷或大手術妊娠使用口服降糖藥血糖控制不滿意者糖尿病視網膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經病變導致嚴重腹瀉吸收不良綜合征急性心梗，腦血管意外等應激狀態嚴重肝腎功能不全患者同時使用糖皮質激素顯著消瘦的病人第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進餐服藥，不進餐不服藥?？诜堤撬幏脮r間調整的依據：是否嚴格飲食控制與運動；是否按時服藥；根據監測血糖譜、糖化血紅蛋白水平調整的時間：1月～2月口服降糖藥物的調整磺脲類作用機制：磺脲類藥物與胰島B細胞膜的藥物受體結合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性。磺脲類藥物作用機制磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優降糖）格列奇特（達美康）格列吡嗪（美吡達）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）磺脲類藥物治療適應癥胰腺β細胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規律進食不會忘記進餐的2型糖尿病患者，并且對飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受不宜應用磺脲類藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術的糖尿病患者處于嚴重創傷或者應激狀態的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現問題的患者，或者對磺脲類藥物過敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應激狀態糖尿病視網膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖