護(hù)理文書書寫規(guī)范〔電子版〕

XXXXXXXXX醫(yī)院XXXXX現(xiàn)狀近衛(wèi)生部分別與2021年和2021年頒發(fā)<病歷書寫根本規(guī)范>2021年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)<安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范>對(duì)護(hù)理任務(wù)提出詳細(xì)要求——簡化護(hù)理文書書寫近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)聽闡明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要根據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對(duì)處理醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。<醫(yī)療事故處置條例>［10］明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中獨(dú)一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)由于記錄上的過失或缺陷，而承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。現(xiàn)狀衛(wèi)生部2021年4月1日起施行<電子病歷根本規(guī)范〔試行〕>，其中第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)<中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>、<醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例>、<醫(yī)療事故處置條例>、<護(hù)士條例>等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。第七條電子病歷包括門〔急〕診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容該當(dāng)按照衛(wèi)生部<病歷書寫根本規(guī)范>執(zhí)行，運(yùn)用衛(wèi)生部一致制定的工程稱號(hào)、格式和內(nèi)容，不得擅自變卦。<電子病歷根本規(guī)范〔試行〕>第八條電子病歷系統(tǒng)該當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的運(yùn)用擔(dān)任。第九條醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)該當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。第十條電子病歷系統(tǒng)該當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修正的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，該當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修正并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修正時(shí)，電子病歷系統(tǒng)該當(dāng)進(jìn)展身份識(shí)別、保管歷次修正痕跡、標(biāo)志準(zhǔn)確的修正時(shí)間和修正人信息。<電子病歷根本規(guī)范〔試行〕>第二十一條住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門一致管理。第三十二條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，該當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制造完全一樣的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。<電子病歷根本規(guī)范〔試行〕>1.完好、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。2.規(guī)范的護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。3.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士察看病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士察看病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有偏重點(diǎn)。4.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)文科研積累了珍貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的開展。5.規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，保證了護(hù)理平安。6.規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、延續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。規(guī)范護(hù)理文書書寫的重要性要求歸入病歷的護(hù)理文件主要有：手術(shù)物品清單記錄單圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)及交接單各種檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單體溫單〔按時(shí)間先后順序陳列〕醫(yī)囑單〔按時(shí)間先后順序陳列〕入院告知書患者入院護(hù)理評(píng)價(jià)記錄單患者平安風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)記錄單住院患者護(hù)理記錄單〔按時(shí)間先后順序陳列〕危重患者護(hù)理記錄單〔按時(shí)間先后順序陳列〕輸血平安護(hù)理記錄單患者交接單血糖監(jiān)測登記表住院患者高危跌倒墜床護(hù)理評(píng)價(jià)表住院患者高危壓瘡評(píng)價(jià)表住院患者導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)記錄單安康教育評(píng)價(jià)表客觀就是將病人所患疾病實(shí)真實(shí)在的反映出來真實(shí)是把對(duì)病人的察看、護(hù)理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語描畫，真實(shí)記錄，杜絕偽造記錄！！準(zhǔn)確指記錄的時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無誤，尤其是病人主訴及時(shí)護(hù)理記錄必需及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實(shí)效性。完好楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐頁填寫，防止脫漏，記錄應(yīng)延續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。護(hù)理文書書寫原那么將運(yùn)用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語護(hù)理文書書寫該當(dāng)文字工整，字跡明晰，表述準(zhǔn)確，語句照射，標(biāo)點(diǎn)正確電子病歷打印后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，該當(dāng)用藍(lán)黑筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，用同色筆在雙橫線上方書寫，每頁修正不得超越三處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡數(shù)字、時(shí)間、姓名制止修正記錄日期一致采用公歷制，按“年、月、日〞順序書寫；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。如2021.5.1016:00護(hù)理文書書寫的根本要求護(hù)理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，不要用漢字。但護(hù)理級(jí)別運(yùn)用漢字，如二級(jí)護(hù)理。護(hù)理文書該當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，打印后書寫人員該當(dāng)簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊護(hù)士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修正并復(fù)簽名〔帶教教師姓名／學(xué)生姓名，保證簽名及時(shí)，杜絕代簽字〕，依法執(zhí)業(yè)！！修正用筆要與書寫用筆一致。護(hù)士長定期要對(duì)護(hù)理文書進(jìn)展審閱，用紅色筆修正和簽名。護(hù)理文書書寫的根本要求護(hù)體溫單醫(yī)囑單〔長期、暫時(shí)〕護(hù)理記錄單〔重癥護(hù)理記錄單、普通護(hù)理記錄單〕、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、圍手術(shù)病人交接記錄單轉(zhuǎn)科病人交接單入院護(hù)理評(píng)價(jià)單、患者入院告知書、平安風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)單安康教育實(shí)施單、維護(hù)性約束告知書、臨床途徑單、護(hù)理方案單等跌倒墜床評(píng)價(jià)、壓瘡評(píng)價(jià)、管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、輸液卡、翻身卡、吸氧卡等護(hù)士交班本產(chǎn)程察看記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄〔一〕〔二〕、分娩記錄單血透護(hù)理記錄單護(hù)理文書書寫內(nèi)容包括體溫單書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。體溫單電子錄入：只需錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完好〔體溫、脈搏、呼吸〕，自動(dòng)生成體溫單電子體溫單整體錄入，省時(shí)省力一、體溫單體有過敏史或藥物過敏者填寫藥物稱號(hào)〔皮試過敏要在相應(yīng)日期藥物過敏欄填寫藥物稱號(hào)，并在床尾懸掛警示標(biāo)示〕，并于每次改換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫在“40℃～42℃〞之間，在上注釋欄內(nèi)縱行錄入“入院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、出院、死亡〞。入院、死亡時(shí)間記錄準(zhǔn)確到“分〞，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫，數(shù)字用漢字，不能用阿拉伯?dāng)?shù)字。轉(zhuǎn)入或搬床后，須在原床號(hào)、科室后加〔〕，并注明新的床號(hào)、科室。體溫單的入院時(shí)間要和入院評(píng)價(jià)單、醫(yī)師記錄一致。手術(shù)〔分娩〕當(dāng)日為術(shù)日，術(shù)后次日為術(shù)后第1天；在上注釋欄選擇“手術(shù)或分娩〞，電子體溫單會(huì)自動(dòng)記錄術(shù)后日期。一、體溫單體新入院患者體溫正常者當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸2次，連測3天，體溫正常改為一天1次。〔體溫第一天丈量次數(shù)不夠者，加測一天〕。體溫到達(dá)37.5℃及以上者、大手術(shù)、病危患者，每日測體溫、脈搏、呼吸三次；體溫到達(dá)38.5℃及以上者，每4小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸1次〔至少每日五次，假設(shè)23:00體溫在38.5℃以下，03:00可以不測〕，至體溫降至38.5℃以下延續(xù)三天每日三次，恢復(fù)正常三天后改為每日1次。重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。一、體溫單1、高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫錄入電腦，自動(dòng)生成降溫顯示，即在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“○〞表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。發(fā)熱患者應(yīng)將最高體溫繪制在臨近時(shí)間點(diǎn)，以便表達(dá)患者病情。注：臨近時(shí)間點(diǎn)已有常規(guī)監(jiān)測體溫繪制，需將發(fā)熱體溫繪制在下一時(shí)間點(diǎn)，如下一時(shí)間點(diǎn)體溫高于原先發(fā)熱體溫，那么將原先繪制體溫修正為如今最高體溫，護(hù)理記錄中照實(shí)記錄。一、體溫單2、運(yùn)用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“H〞表示。相鄰心率用紅線相連。3、運(yùn)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用“R〞表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。4、記錄患者前一日24小時(shí)的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午丈量體溫時(shí)訊問，并記入當(dāng)日的大便次數(shù)欄內(nèi)。無大便記“0〞；人工肛門、大便失禁者以“＊〞表示；灌腸以“E〞表示。例如：“3/E〞表示灌腸后大便3次；“12/E〞表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E〞表示灌腸2次后大便4次。導(dǎo)尿以“C〞表示：保管導(dǎo)尿，需記尿量以量/C記錄。為防止脫漏，操作者及時(shí)錄入到體溫單上。一、體溫單5、血壓新入院患者常規(guī)丈量、記錄一次，以后每周至少丈量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。Bid和Qd血壓錄入到體溫單上，其他與體溫單時(shí)間段不符的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。留意：新開的Bid和Qd血壓，執(zhí)行者應(yīng)立刻丈量1次并記錄。6、體重新入院時(shí)丈量一次，不能丈量者記錄“臥床〞；以后每周丈量一次或遵醫(yī)囑丈量并記錄。危重或臥床不能丈量的患者，應(yīng)在該工程欄內(nèi)填寫“臥床〞一、體溫單7、“總?cè)肓俊⒖偝隽卡暀诘臅鴮懸?guī)范：〔1〕24小時(shí)〔7:00-次日7:00〕統(tǒng)計(jì)總?cè)肓?出量，以“ml〞為單位，夜班于次日晨7:00填寫在前一日欄內(nèi)。缺乏24小時(shí)的以實(shí)踐時(shí)間總結(jié)、填寫，系統(tǒng)默許時(shí)間為7:00。〔2〕按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄。〔3〕電子護(hù)理記錄單按攝入量和排出量規(guī)范記錄，點(diǎn)擊24小時(shí)總結(jié)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)。將統(tǒng)計(jì)后的數(shù)值錄入到體溫單上。一、體溫單醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。包括：長期醫(yī)囑單、暫時(shí)醫(yī)囑單醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、活動(dòng)范圍、隔離種類、各種檢查、手術(shù)、麻醉、治療以及藥物稱號(hào)、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停頓時(shí)間該當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師開具，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)“時(shí)間〞要詳細(xì)到分鐘，并在“醫(yī)師簽名欄〞簽名。二、醫(yī)囑單長期醫(yī)囑：指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停頓時(shí)間后即失效。暫時(shí)醫(yī)囑：指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)、在短時(shí)間內(nèi)或立刻執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。〔先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時(shí)在“執(zhí)行時(shí)間〞、“執(zhí)行者簽名〞欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名〕二、醫(yī)囑單搶救時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行普通情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需求執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士該當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可先執(zhí)行，〔保管搶救、用藥實(shí)時(shí)記錄，在搶救用藥登記本記錄，保管藥品空瓶〕搶救終了后6h內(nèi)醫(yī)師該當(dāng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。電子醫(yī)囑補(bǔ)記時(shí)將開醫(yī)囑時(shí)間調(diào)整至實(shí)踐執(zhí)行時(shí)間〔留意：搶救患者終了后，一定記著在危重患者搶救登記本上登記。危重患者搶救登記本和搶救用藥登記本放在一同，均在搶救車內(nèi)；搶救用藥登記本一定要讓搶救醫(yī)師簽名〕二、醫(yī)囑單1、醫(yī)生站和護(hù)士站系統(tǒng)時(shí)間不一致，出現(xiàn)護(hù)士執(zhí)行時(shí)間早于開醫(yī)囑時(shí)間；2、醫(yī)囑一旦開具，護(hù)士確認(rèn)執(zhí)行后無法撤銷。只能屏蔽打印。3、輸血不能及時(shí)簽字，打印后補(bǔ)簽呵斥簽名與配血單、護(hù)理記錄不吻合。4、部分科室暫時(shí)醫(yī)囑開具不規(guī)范，存在平安隱患。5、需醫(yī)生操作的醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)生未簽名，如手術(shù)、換藥、胸腹腔穿刺等。留意：護(hù)士發(fā)現(xiàn)有疑問的醫(yī)囑不要確認(rèn)，落實(shí)清楚后再執(zhí)行。電子醫(yī)囑單存在問題醫(yī)書寫要求：1、填寫完好，不準(zhǔn)漏項(xiàng)，不需作評(píng)價(jià)的工程畫“/〞。2、入院診斷：與醫(yī)生記錄吻合3、壓瘡面積以cm2表示4、皮膚情況：破損要寫面積、傷面情況；有手術(shù)切口者要寫手術(shù)切口；三、入院護(hù)理評(píng)價(jià)單(含四評(píng)單)5、既往史不要漏項(xiàng)，腦出血、腦堵塞均屬腦血管不測；6、有過敏史者評(píng)價(jià)單上要寫稱號(hào)，體溫單上也要錄，床尾卡、一覽表上用紅筆注明，床尾懸掛警示標(biāo)示。7、護(hù)理方案及措施要針對(duì)主要病情書寫8、電子簽名和手寫簽名規(guī)范。留意：入院評(píng)價(jià)是對(duì)病人入院時(shí)的詳細(xì)評(píng)價(jià)，一定要仔細(xì)細(xì)致，對(duì)病人的病情、皮膚、引流管、大小便等照實(shí)記錄。三、入院護(hù)理評(píng)價(jià)單(含四評(píng)單)三、入院護(hù)理評(píng)價(jià)單職業(yè)：按照國家規(guī)范<個(gè)人根本信息分類與代碼>〔GB/T2261.4〕要求填寫，共13種職業(yè)：國家公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)管理人員、工人、農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人、自在職業(yè)者、個(gè)體運(yùn)營者、無業(yè)人員、退〔離〕休人員、其他婚姻：未婚、已婚、喪偶、離婚、其他職業(yè)及婚姻——同衛(wèi)生部2021版住院病案首頁填寫闡明真實(shí)客觀、排除客觀客觀資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到的資料，含察看、溝通和實(shí)踐丈量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的病癥、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或情況有明顯意義的資料。四、住院患者護(hù)理記錄單是病人的客觀感受，必需注明“訴…〞。如“患者精神異常〞，這是客觀判別，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。能量化的盡量量化，不要寫“病人血壓偏高〞，應(yīng)寫血壓值；“患兒發(fā)熱〞，應(yīng)記錄體溫；心慌要記錄脈搏或心率；呼吸急促或困難要記錄生命體征等〔化驗(yàn)結(jié)果不可直接復(fù)制粘貼，會(huì)出現(xiàn)跨行〕T\P\R\BP，不能單一記錄，普通集體出現(xiàn)；如降溫后察看體溫，護(hù)理記錄必需同時(shí)記錄T/P/R,必要時(shí)記錄血壓。四、住院患者護(hù)理記錄單是病人的客觀感受，必需注明“訴…〞。如“患者精神異常〞，這是客觀判別，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。能量化的盡量量化，不要寫“病人血壓偏高〞，應(yīng)寫血壓值；“患兒發(fā)熱〞，應(yīng)記錄體溫；心慌要記錄脈搏或心率；呼吸急促或困難要記錄生命體征等〔化驗(yàn)結(jié)果不可直接復(fù)制粘貼，會(huì)出現(xiàn)跨行〕T\P\R\BP，不能單一記錄，普通集體出現(xiàn)；如降溫后察看體溫，護(hù)理記錄必需同時(shí)記錄T/P/R,必要時(shí)記錄血壓。四、住院患者護(hù)理記錄單不要用模糊不清的詞或概念：如夜間睡眠尚可〔夜間延續(xù)或延續(xù)睡眠幾小時(shí)〕生命體征平穩(wěn)、大小便正常〔可用詳細(xì)數(shù)值記錄〕病情好轉(zhuǎn)〔何為好轉(zhuǎn)？〕，要用詳細(xì)病癥、體征闡明四、住院患者護(hù)理記錄單病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)留意的問題:〔1〕患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；〔2〕醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄遵醫(yī)囑采取的措施；〔3〕醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)寫告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)察看，記錄察看到的病癥、問題，而不可以寫“報(bào)告醫(yī)生，未給處置〞的字樣。〔4〕只需醫(yī)生可以囑患者……，護(hù)士應(yīng)寫告知患者…….；〔5〕護(hù)理級(jí)別更改時(shí)，不要寫遵醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理，應(yīng)寫遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理。改飲食治療也是一樣。〔6〕床位、護(hù)理級(jí)別、飲食更改后，床尾卡和一覽別均要做相應(yīng)更改。如二級(jí)護(hù)理→一級(jí)護(hù)理；病危患者一覽表插紅條。四、住院患者護(hù)理記錄單本卷須知融入護(hù)理記錄中:如〔1〕癱瘓患者指點(diǎn)良姿位擺放，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡等；〔2〕留置導(dǎo)管的病人要妥善固定，告知防止導(dǎo)管滑脫；〔3〕吸氧患者，告知吸氧本卷須知，制止吸煙，制止隨意調(diào)理氧流量。〔4〕拔尿管者，要寫遵醫(yī)囑拔出尿管，指點(diǎn)其有效接尿，察看排尿情況。隨后察看患者能否能自主排尿；〔5〕尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹脹滿，尿液不能自主排出，遵醫(yī)囑留置尿管，引流深黃色尿液500ml，夾閉尿管。30分鐘后，再寫開放尿管，引流尿液xxml；需求記錄的引流液均記錄在出水量欄；〔6〕間歇導(dǎo)尿的患者必需記錄飲水指點(diǎn)的內(nèi)容；吞咽妨礙的患者記錄飲食指點(diǎn)等；四、住院患者護(hù)理記錄單需規(guī)范內(nèi)容表達(dá)出根底護(hù)理內(nèi)容，突出專科護(hù)理特點(diǎn)；出現(xiàn)護(hù)理問題，運(yùn)用護(hù)理措施后必需有效果評(píng)價(jià)；表達(dá)出護(hù)理的延續(xù)性。醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容一致。〔最容易引起醫(yī)療糾紛〕病情、護(hù)理措施及效果一欄應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出，必需能表達(dá)出病情。頂格書寫，無需空格；帶引流管病人，要詳細(xì)記錄引流液的顏色，性狀、量等，定時(shí)擠壓引流管，定期改換引流袋。軀體挪動(dòng)妨礙的患者要記錄協(xié)助翻身叩背，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。輸血后應(yīng)立刻將配血單粘貼到病歷里〔粘貼在化驗(yàn)單公用紙上〕，嚴(yán)防遺失！四、住院患者護(hù)理記錄單〔一〕“危重護(hù)理記錄單〞適用于病情危重、大手術(shù)后和需求嚴(yán)密察看病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。該當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。〔二〕記錄工程包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病案號(hào)(或住院病歷號(hào))，記錄日期、時(shí)間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情、治療和專科操作及指點(diǎn)等。五、危重病人護(hù)理記錄單〔三〕書寫要求：1.“日期/時(shí)間〞欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時(shí)間〞該當(dāng)詳細(xì)到分鐘。(電子病歷選擇時(shí)應(yīng)留意〕2.運(yùn)用中文和通用的外文縮寫，無正式中文譯名的病癥、體征、疾病稱號(hào)等可以運(yùn)用外文。以“數(shù)字〞表示的內(nèi)容應(yīng)與表格下方的備注內(nèi)容一樣3.“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量〞欄只需記錄詳細(xì)數(shù)值；藥物〔不能簡寫如硝酸甘油只寫硝甘〕、液體、血液制品的稱號(hào)，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在“病情及治療〞欄中描畫。出入水量規(guī)范記錄。4.記錄頻次：根據(jù)病情變化和護(hù)理過程隨時(shí)記錄，間隔時(shí)間最長不超越1小時(shí)。醫(yī)囑告病重、病危者，必需書寫護(hù)理方案，患者戴腕帶。危重患者護(hù)理方案書寫電子版的，可導(dǎo)入文本模板，方便快捷！五、危重病人護(hù)理記錄單5.出入水量記錄：電子護(hù)理記錄單，必需按攝入量和排出量的格式書寫，點(diǎn)擊24小時(shí)出入水量，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出入量。默許時(shí)間07:00，缺乏24小時(shí)的按實(shí)踐時(shí)間統(tǒng)計(jì)。留意：系統(tǒng)只統(tǒng)計(jì)出入水量欄內(nèi)規(guī)范記錄的數(shù)值，記在病情察看欄的數(shù)值系統(tǒng)不能識(shí)別。系統(tǒng)只能統(tǒng)計(jì)總出入水量，不能分項(xiàng)統(tǒng)計(jì)出尿量、引流量等！也不能自動(dòng)轉(zhuǎn)錄到體溫單，必需手動(dòng)錄入！五、危重病人護(hù)理記錄單6.病情、護(hù)理措施及效果記錄：內(nèi)容描畫該當(dāng)簡明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。比如：心梗患者，要表達(dá)出患者胸痛的病癥能否緩解，察看有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)，堅(jiān)持大便通暢的措施及心思護(hù)理能否到位。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)稱號(hào)、前往病室時(shí)間、認(rèn)識(shí)情況、傷口與引流情況等；搶救患者應(yīng)著重書寫搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；患者死亡應(yīng)重點(diǎn)表達(dá)搶救時(shí)間、搶救過程、死亡時(shí)間〔一定要和醫(yī)療記錄一致〕。五、危重病人護(hù)理記錄單眉欄部分應(yīng)填寫完好，不需評(píng)價(jià)的部分畫“/〞根據(jù)評(píng)價(jià)工程及病情進(jìn)展評(píng)價(jià)，在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞按要求時(shí)間進(jìn)展延續(xù)評(píng)價(jià)，給予合理的護(hù)理措施并記錄，質(zhì)控人員及時(shí)質(zhì)控并簽名手工書寫的各類記錄單運(yùn)用藍(lán)黑墨水筆，按要求規(guī)范記錄六、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表、管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表等七、手術(shù)清點(diǎn)記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，該當(dāng)在手術(shù)終了后即時(shí)完成。楣欄姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)稱號(hào)、輸血情況〔血型、血液成分稱號(hào)、輸血量等〕清點(diǎn)內(nèi)容包括術(shù)中所用的各種器械，敷料稱號(hào)和數(shù)量、清點(diǎn)核對(duì)情況；器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名，要求填寫完好、明晰、不涂改、不漏項(xiàng)；物品的清點(diǎn)要求與記錄：1、手術(shù)開場前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的稱號(hào)、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫，確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械枯燥、干凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可運(yùn)用，同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的反面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí)，也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的反面；要求2、手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄；3、手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士照實(shí)記錄，交、接班護(hù)士分別簽名；4、手術(shù)終了前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師；要求5、清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符時(shí)，護(hù)士應(yīng)該及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師回絕，應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處置，護(hù)士應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注〞欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名；6、記錄單中物品的空白項(xiàng)應(yīng)由右上至左下劃一斜線；7、表格里德清點(diǎn)數(shù)目必需用數(shù)字明晰填寫，不得用打“√〞，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。八、交班本眉欄、工程填寫齊全，準(zhǔn)確無漏項(xiàng)1、白班用黑水筆書寫，夜班用紅筆書寫。2、楣欄僅第一頁書寫，簽名在最后一頁書寫。八、交班本書寫順序：先書寫出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者；再書寫新入院、轉(zhuǎn)入患者；然后依次書寫手術(shù)、分娩、危重、有異常情況的患者書寫格式：標(biāo)頭為：第一行書寫“床號(hào)姓名〞；第二行寫診斷；第三行用紅筆書寫“新〞或“手術(shù)〞或“病危〞書寫“出院病人〞“新病人〞之間空一行，病人與病人之間空一行。八、交班本詳細(xì)書寫內(nèi)容1、出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者〔每名患者占一行〕出院者寫明：床號(hào)、姓名、診斷、出院時(shí)間。如：1床，張三，腦堵塞，10：00出院2、轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)向何處；轉(zhuǎn)入者要寫幾時(shí)由XX科轉(zhuǎn)入。3、死亡者扼要記錄搶救過程及呼吸心跳停頓時(shí)間。強(qiáng)調(diào)一定要與醫(yī)生記錄一致。4、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病危的患者第一行開頭空兩格，書寫患者性別、年齡、入院緣由、時(shí)間、主要病癥、體征、進(jìn)入病室方式、生命體征，給予治療護(hù)理措施以及下班需本卷須知。八、交班本詳細(xì)書寫內(nèi)容5、手術(shù)患者書寫實(shí)施何