支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷南京醫科大學一附院俞婉珍2005年5月15日2024/1/612024/1/622024/1/632024/1/64支氣管哮喘（bronchialasthma）是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。全球約有1.6億患者患病率1%～13%我國的患病率為1%～4%我國現有1600萬～2000萬哮喘患者2024/1/65

一.典型的支氣管哮喘的診斷二.不典型的支氣管哮喘的診斷三.診斷方法四.分型與分期五.鑒別診斷2024/1/66二.不典型支氣管哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma,CVA)伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphagealreflux,GER)運動性哮喘（exerciseinducedasthma,EIA)藥物性哮喘（druginducedasthma,DIA)職業性哮喘（occupationalasthma,OA)2024/1/69

三.診斷方法

1.肺通氣功能檢測(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF)

2.氣道阻塞的可逆性試驗(bronchil

dilationtest,BDT)

3.支氣管激發試驗(bronchilprovocationtest,BPT)

4.血液常規檢查嗜酸細胞絕對計數(EOS)

5.痰液檢查嗜酸細胞

6.變應原皮膚試驗(皮膚變應原,吸入變應原)

7.血清總IgE測定(體外檢測)

2024/1/610附

支氣管激發試驗：用以測定氣道反應性。受試者FEV1在正常預計值的70%以上吸入激發劑為乙酰甲膽堿、組胺。結果：使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量（PD20-FEV1）或累積濃度（PC20-FEV1），＜8mg/ml者為氣道反應性增高。2024/1/611支氣管舒張試驗：測定氣道受限的可逆性受試者FEV1＜70%預計值，無吸入β2激動劑的禁忌證。吸入β2激動劑（如喘康速或喘樂寧）15分鐘后測定FEV1。計算方法：FEV1（

PEF）改善率=吸藥后FEV1（PEF）-吸藥前FEV1（PEF）

/吸藥前FEV1（PEF）×100%。改善率≥15%～20%則為陽性2024/1/6122024/1/613

金標準：常以FEV1的改變為判斷的金標準。若用藥后FEV1變化率較用藥前增加15%或以上，且FEV1絕對值增加≥200ml，則判斷支氣管擴張試驗為陽性。2024/1/614PEF晝夜波動率：每日清晨及下午定時測定1周。PEF晝夜波動率=日內最高PEF-日內最低PEF/1/2（同日內最高PEF+最低PEF）×100%當日內或晝夜波動率≥20%，可作出哮喘診斷2024/1/615峰流速值的具體評價PEFR為個人最佳值80~100%，日間變異率<20%，此為安全區危險（紅區）警告（黃區）正常（綠區）PEFR為個人最佳值的60~80%日間異率為20~30%，警告病人可能有哮喘發作PEFR為個人最佳值為60%以下，病人在安靜時咳喘明顯，不能活動，不能平臥，需立即加強治療或就診2024/1/616過敏原點刺檢查：塵螨、貓毛、狗毛、美洲大蠊、德國小蠊、花粉Ⅳ、豚草、艾熱帶五爪螨、霉菌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ體外過敏原：花粉、動物、塵螨、霉菌、海鮮、堅固、食物、谷物、果蔬等。2024/1/617

四.分型與分期分型特應性哮喘；非特應型哮喘。分期急性發作期；慢性持續期；緩解期分級慢性哮喘分級；急性發作分級。2024/1/618特應型哮喘與非特應型哮喘的比較比較項目特應型哮喘非特應型哮喘發病年齡緩解期發作季節性家族史個人過敏病史過敏原皮試血清IgE含量嗜酸粒細胞計數兒童-青少年明顯明顯多見有陽性增加外周血和痰液中增加多為中老年不明顯不明顯少見無陰性正常正常2024/1/619急性發作期(嚴重度的分級)慢性持續期(慢性哮喘分級)緩解期(經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持4周以上)2024/1/6202024/1/621治療前哮喘病情嚴重程度的分級（表1）（慢性持續期病情嚴重度的分級）分級臨床特點間歇狀態（第1級）癥狀<每周1次短暫出現夜間哮喘癥狀<每月2次FEV1占預計值%≥80%或PEF≥80%個人最佳值,PEF或FEV1變異率<20%2024/1/622輕度持續(第2級)癥狀≥每周1次,但<每天1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每個月2次,但<每周1次FEV1占預計值%≥80%或PEF≥80%個人最佳值,PEF或FEV1變異率20%～30%2024/1/623中度持續(第3級)每天有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV1占預計值%為60%～79%或PEF60%～79%個人最佳值,PEF或FEV1變異率>30%2024/1/624重度持續(第4級)每天有癥狀頻繁出現經常出現夜間哮喘癥狀體力活動受限FEV1占預計值<60%或PEF<60%個人最佳值,PEF或FEV1變異率>30%2024/1/625表2哮喘急性發作的分級

觀察指標輕度中度重度

極重度

氣短步行時活動休息時

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

談話方式成句短句單句不能講話

精神狀態較安靜較煩躁焦慮嗜睡或昏迷

出汗無有大汗淋漓

呼吸頻率稍增快增快>30次/分

三凹征常無有明顯胸腹矛盾運動

喘鳴音散在，呼氣為主廣泛，響亮非常響亮明顯減低

脈率<100次/分100-200次/分>200次/分心率緩慢

奇脈無有常有常無，提示呼

10-25mmHg>25mmHg吸肌衰竭

應用支氣管>80%60-80%<60%

舒張劑后

PEF占預計值

百分比2024/1/626難治性哮喘的臨床分型1.急性重癥哮喘2.脆性哮喘（brittleasthma）3.慢性難治性哮喘4.致死性哮喘2024/1/627急性重癥哮喘的診斷1.常伴有高碳酸血癥或需要機械通氣.2.即使接受了充分的治療后,仍可再次出現嚴重的哮喘發作。3.需要接受多個療程的全身性激素治療.4.誘因:未及時給予抗炎藥物治療、對阿司匹林等非甾體類抗炎藥物過敏、職業性哮喘、心理—社會性因素等。2024/1/628脆性哮喘的分型Ⅰ雖經積極、正規的治療，仍有繼續的、非常明顯的PEF波動和反復哮喘發作；Ⅱ在哮喘控制良好的情況下，突然發生急性哮喘發作。2024/1/629慢性難治性哮喘存在持續性、固定性氣道阻塞臨床特征1.肺功能進行性下降;2.口服糖皮質激素無效、表現為激素部分抵抗或激素依賴。2024/1/630致死性哮喘1.發生過需要氣管插管的呼吸衰竭;2.伴有呼吸性酸中毒的哮喘發作;3.在長期口服激素的情況下仍有2次以上因哮喘發作而住院;4.有過2次哮喘并發氣胸或縱隔氣腫;5.危險因素:血嗜酸細胞↑↑、PEF波動率↑↑、大量吸煙、高齡、低FEV1等。2024/1/631難治性哮喘的原因1.有遺傳傾向者。2.1歲前發病者。3.40歲以后發病者。4.非速發性變態反應引起者。5.阿斯匹林引起的喘息。6.難以脫離接觸的過敏原。7.非特異刺激誘發的哮喘。8.不恰當的對癥治療等。2024/1/632

五.鑒別診斷

1.心源性哮喘8.肉芽腫性肺部疾病

2.慢性支氣管炎（1）結節性肺部疾病

3.氣道或縱隔腫瘤（2）Chung-Strauss綜合征

4.肺嗜酸細胞浸潤癥（3）變應性肉芽腫性血管炎

5.外源性過敏性肺泡炎（4）支氣管向心性肉芽腫病

6.囊性肺纖維化（5）彌漫性泛細支氣管炎

7.支氣管內膜結核9.肺栓塞

2024/1/6332024/1/634表3.支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別

支氣管哮喘慢性支氣管炎

起病年齡多數于嬰幼兒中老年

病史反復發作哮喘史，吸煙、咳嗽、咳痰史

個人家族、過敏史

發病誘因過敏原、上感上感

發病季節春秋季寒冷季節

癥狀反復發作性喘息咳嗽、咳痰

體征哮鳴音干羅音、濕羅音

緩解規律治療或自行緩解抗感染后逐漸緩解

外周血EOS↑WBC↑、N↑

痰檢大量EOSN為主、致病菌

其他檢查過敏原皮試陽性喘支類似哮喘

肺功能支氣管擴張試驗陽性、支氣管擴張試驗陰性

PEF>20%PEF<15%2024/1/635表4DPB與支氣管哮喘的鑒別

比較項目彌漫性泛細

支氣管炎

支氣管哮喘

性別男∶女=5∶1男∶女=1∶1

既往病史鼻竇炎、鼻息肉過敏史

氣急、咳嗽常有發作時有

喘息常有發作時有

紫紺常有發作時有

杵狀指常有無

捻發音常有無

肺部病灶小結節影無

肺功能輕度限制+重度阻塞發作時呈阻塞性

PaO2↓PaCO2↑經常性重度發作時

病變部位呼吸性細支氣管各級氣道

肺部感染后期常伴綠膿桿菌重度發作時有

平喘藥療效差好

抗生素療效紅霉素療效好多無效

預后不良好2024/1/636表5支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別

比較項目支氣管哮喘心源性哮喘

發病年齡嬰幼兒中老年

病史哮喘發作史高血壓、冠心病

發病季節多有季節性不明顯

誘因過敏原感染、勞累

體征呼氣相延長、哮鳴音濕羅音,左心擴大

緩解辦法吸入平喘藥利尿劑、快速洋地

黃、擴血管劑

心電圖一過性肺性P波心律失常或房室擴

大

超聲心動圖正常異常

2024/1/637氣道或縱隔腫瘤1.既往多無反復發作性喘息史2.中老年多見3.多呈吸氣性呼吸困難,三凹征明顯4.多伴有刺激性咳嗽、胸痛、痰血5.平喘藥物治療常無效2024/1/638出現下列情況應考慮氣管內腫瘤1.無明顯誘因出現喘憋;2.喘憋癥狀與體位有關;3.有時伴有吞咽不適感;4.頸部有風箱樣呼吸音;5.解痙藥無明顯療效。2024/1/639變態反應性支氣管肺曲菌病（AllergicBronchopulmonaryAspergillosis,ABPA）Hinson等1952年首先報告。由熏煙色曲菌等在特應性個體中引起的一種呼吸道變態反應性疾病。哮喘癥狀是ABPA患者的常見癥狀，有喘息癥狀的患者中約1%～2%為本病患者。2024/1/640變態反應性支氣管肺曲菌病(Rosenberg)主要標準1.哮喘2.外周血EOS>1000/mm33.曲霉菌抗原速發型皮膚反應(+)4.血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗體(+)5.肺部出現短暫性、游走性浸潤性影6.近心端支氣管擴張7.血清總IgE水平升高2024/1/641次要標準1.痰培養曲霉菌(+)2.棕色痰栓3.用曲霉菌抗原皮試遲發型(arthas)反應(+)2024/1/6421986年，Greenberger血清IgE-Af和IgG-Af升高作為一條主要標準。哮喘X線改變皮試呈陽性速發型反應嗜酸粒細胞增多2024/1/643肉芽腫性肺部疾病(GLD)（Granulomatouslungdiseases）是一組累及肺部的肉芽腫性疾病,可能出現哮喘樣癥狀,需與支氣管哮喘相鑒別2024/1/644（1）結節性多動脈炎（polyarteritisnodosa）免疫性疾病，以全身廣泛的中小動脈進行性炎癥、壞死性病變為特征。多見于20～50歲男性。1/3病例累及肺部，1/5有喘息癥狀和外周血嗜酸細胞↑，1/4在起病前曾用過包括磺胺類藥物在內的多種藥物，糖皮質激素治療有效。2024/1/645（2）Chung-Strauss綜合征又稱過敏性肉芽腫(Allergicgranulomatosis)。與藥物、細菌、血清等過敏原引起的Ⅲ型變態反應有關，中青年多見，患者常有哮喘和過敏性鼻炎等癥狀，過敏原皮試結果可呈陽性。2024/1/646（3）變應性肉芽腫性血管炎較少見的系統性血管炎，主要侵犯小動脈和小靜脈，常侵犯細小動脈，可累及多種器官。本病以肺部浸潤和周圍性血管嗜酸細胞顯著增多為特征。本病患者中98%～100%可出現哮喘癥狀。2024/1/647（4）支氣管向心性肉芽腫病Liebow（1973年）首先報告本病。23例患者中，10例屬于哮喘型，患者的平均年齡為22歲；13例為非哮喘型，發病的年齡較晚，平均為50歲。2024/1/648支氣管內膜結核頑固性咳嗽、咯血，有時可伴喘息結核中毒癥狀血沉加速纖維支氣管鏡異常痰結核菌（+）2024/1/6492024/1/650

外源性肺泡炎支氣管哮喘個人素質非特異性體質特異性體質病變部位肺泡及肺間質支氣管病原有機粉塵遺傳過敏感染發病時間4-8小時迅速發作全身癥狀顯著輕微體征捻發音哮鳴音X線毛玻璃樣