腎病綜合征莊捷秋

定義

多種病因引起的一組臨床征候群，不是一個獨立的疾病病理基礎：腎小球濾過膜通透性增高臨床特征：三高一低，即大量蛋白尿、高脂血癥、高度浮腫、低蛋白血癥定義?

流行病學發病率：小兒泌尿系統疾病第二位性別：男:女＝2-4:1發病年齡：學齡前兒童發病高峰：3-5歲

分類原發性：占90%以上，泛指任何一種原發性腎小球疾病導致的腎病綜合征繼發性：由繼發性腎小球疾病引起的腎病綜合征先天性

病理微小病變（MCD）局灶節段性腎小球硬化（FSGS）系膜增生性腎炎（MsPGN）膜性腎病（MGN）膜增生性腎炎（MPGN）

病理

兒童以MCD最常見其次為FSGS、MsPGNMGN、MPGN少見

MCDFSGS

MsPGN

光鏡：腎小球基本正常免疫熒光：IgG、IgM、IgA、C3、C1q

基本陰性電鏡：腎小球彌漫性上皮細胞足突融合

病理—MCD病因與發病機理

尚未明確，可能的機理有T細胞功能紊亂變態反應：特應性（atopy)，血IgE升高遺傳因素：特應性素質：HLA-B12無特應性者：激素敏感HLA-DR7

頻復發型HLA-DR9

腎小球濾過膜及孔徑屏障、電荷屏障濾過膜及孔徑屏障的構成有孔的內皮細胞：內皮窗孔（70-100nm）基底膜：可變凝膠上皮細胞裂孔（40nm）電荷屏障內皮、上皮細胞含唾液酸蛋白基底膜內外疏松層含硫酸類肝素

人類PH7.4時，唾液酸蛋白、硫酸類肝素帶負電病理生理—大量蛋白尿(proteinuria)大量蛋白尿：最基本

腎小球濾過膜的靜電、孔徑屏障受損

通透性增高

血漿蛋白漏出選擇性蛋白尿（MW=7-15萬）非選擇性蛋白尿（MW＞15萬）

病理生理—低蛋白血癥(hypoalbuminemia)低蛋白血癥：關鍵環節

大量蛋白尿、腎小管分解蛋白亢進

低蛋白血癥

水腫

TRFIgG抗凝物質銅蘭蛋白B因子減少

VitD結合蛋白補體甲狀腺球蛋白下降下降

病理生理—水腫(edema)水腫形成的機理，迄今仍有爭議“充盈不足”學說

(Underfillmechanism)“過度充盈”學說

(Overfillmechanism)

低蛋白血癥血管內水分外逸有效循環容量不足RAA系統激活及ADH釋放遠端腎單位重吸收鈉水增加細胞外液擴張血漿膠體滲透壓下降水腫

病理生理—水腫“充盈不足”學說

大量蛋白尿腎單位損害內髓集合管細胞對心房利鈉肽產生拮抗性腎內鈉潴留血容量擴張水自毛細血管內滲出水腫

病理生理—

水腫“過度充盈”學說

病理生理—高脂血癥(hyperlipidemia)高脂血癥機理：肝臟合成脂蛋白增加，分解減少總膽固醇、低密度和極低密度脂蛋白增高高密度脂蛋白正常或降低

腎小球硬化

高脂血癥腎間質纖維化

高凝狀態

動脈硬化

臨床表現水腫最常見，最早，呈凹陷性始自眼瞼、顏面，漸及四肢全身可出現漿膜腔積液，會陰或陰囊水腫嚴重者可見皮膚白紋或紫紋蛋白質營養不良精神疲乏、胃腸道癥狀

少數伴肉眼血尿或高血壓等

并發癥—感染

最常見的并發癥及引起死亡的主要原因腎病復發和/或加重最常見的誘因呼吸道感染最常見其次為泌尿道、皮膚感染原發性腹膜炎少見可影響激素的療效并發癥—電解質紊亂、低容量低鈉血癥：Na+＜130mmol/L

表現：軟弱無力、食欲減退、驚厥、昏迷等低鉀血癥：K+＜3.5mmol/L

表現：乏力、鍵反射減退、心音低、腸鳴音弱低鈣血癥：Ca+＜2.1mmol/L

表現：手足搐搦、喉痙攣、驚厥低血容量

凝血因子增加

抗凝物質丟失高凝狀態

血栓血液濃縮形成

高脂血癥腎靜脈血栓—最為臨床重視肺靜脈、股靜脈、腸系膜靜脈、腦血栓等

并發癥—高凝狀態及血管栓塞

并發癥—急性腎功能減退

腎前性：腎病狀態時低血容量所致

腎性：特發性急性腎功能衰竭

嚴重增生性病變藥物性間質性腎炎雙腎靜脈主干大血栓等

鈣及維生素D代謝紊亂腎小管功能障礙

動脈粥樣硬化

并發癥—其它

輔助檢查—尿液檢查

尿常規

：尿蛋白定性++～++++24小時尿蛋白定量≥50mg/kg隨意尿蛋白/肌酐（mg/mg）：大于3.5尿沉渣鏡檢：透明管型、顆粒管型等腎炎型：紅細胞陽性

輔助檢查—血液檢查

血漿蛋白總蛋白＜45～50g/L

白蛋白＜25g/L，

IgG、IgA↓，IgE、IgM有時↑血清膽固醇：明顯增高﹥5.7mmol/L腎功能：多正常，腎炎型可有氮質血癥血沉：增快補體：正常或降低

大量蛋白尿：蛋白尿3+—4+>2周，

24小時尿蛋白﹥50mg/Kg

低白蛋白血癥：＜

25g/L

高膽固醇血癥：﹥5.7mmol/L

高度水腫

1與2為必備條件診斷標準

單純性腎病：“三高一低”腎炎性腎病：除“三高一低”外，還具備以下一項或多項血尿（肉眼或鏡下）氮質血癥高血壓補體下降

臨床分型

一般治療休息：高度水腫、感染、高血壓者飲食：限鹽、限水、適量蛋白飲食補充鈣劑、維生素D對癥處理：利尿消腫防治感染

治療—對癥治療

治療—腎上腺皮質激素

制劑：強的松首選

開始劑量：1.5-2.0mg/kg·d

療程：短程：3月

中程：6月

長程：9月

治療—腎上腺皮質激素短程療法強的松2mg/Kg/日（總量不﹥60～80mg）分三次服用，至尿蛋白陰轉后再2周隔日2mg/Kg晨起頓服4-6周驟然停用總療程8-12周

治療—腎上腺皮質激素中程療法強的松每日1.5-2mg/Kg，分3次口服若4周內尿蛋白轉陰，鞏固2周開始減量改為隔日2mg/kg晨起頓服，繼用4周每2～4周減2.5～5mg，直至停藥療程6個月

長程療法強的松每日1.5-2mg/Kg，分3次口服若4周內尿蛋白未陰轉，繼服至轉陰后2周一般用藥不超過8周改隔日2mg/kg，繼用4周每2～4周減2.5～5mg，直至停藥療程9～12個月治療—腎上腺皮質激素激素療效判斷激素治療8周時的情況來判斷激素敏感(完全效應)(Steroid-Respond)激素耐藥(Steroid-Resistant)

激素部分敏感(部分效應)

激素不敏感(無效應)激素依賴(Steroid-Dependent)頻復發(FrequentRelapses)

治療—免疫抑制劑適應癥：激素耐藥、激素依賴、激素不耐受、頻復發藥物環磷酰胺：最常用苯丁酸氮芥環孢素A、驍悉雷公藤多甙等

治療—免疫抑制劑環磷酰胺劑量口服：2mg/(kg·d)，療程8～12周靜脈：10mg/(kg·次)，2天/次，半月一次

總劑量150～200mg/kg

副作用近期：胃腸道反應、肝功能損害、脫發

骨髓抑制、出血性膀胱炎遠期：性腺損害、誘發第二腫瘤

治療—免疫抑制劑苯丁酸氮芥劑量：每日0.2mg/kg口服，療程6～8周

劑量不超過10mg/kg副作用：與環磷酰胺相似

對性腺也有一定的損傷

有報告發生白血病及實體瘤者治療—免疫抑制劑環孢毒素A劑量每日5mg/kg，或150mg/m2，療程3-6月需監測血藥濃度以調整劑量副作用腎毒性作用最明顯多毛、牙齦增生、低血鎂、肝損等

治療—免疫抑制劑劑量每日1mg/kg，總劑量不超過30mg/日，療程3-6月副作用肝功能損害、骨髓抑制等

雷公藤多甙片

治療—其它治療降蛋白尿治療：常用ACEI制劑抗凝治療：潘生丁、肝素、華法令等免疫調節劑：左旋咪唑

預