診斷方法病歷誤診學病歷的重要性是醫務人員工作資料的總和是醫療活動的客觀、真實記錄是臨床診斷、治療和預防的科學依據是醫院管理、績效評價、醫療服務質量和業務水平的反映是臨床教學、科研和信息管理的基本資料是醫療糾紛、訴訟、保險賠償的主要依據是具有法律效力的醫療文件，保護患者也保護自己病歷書寫的基本要求內容真實，書寫及時格式規范，項目完整表達準確，用詞恰當字跡工整，簽名清晰審閱嚴格，修改規范法律意識，尊重權利病歷書寫的時間要求住院病歷由實習醫師或試用期醫務人員24h內完成，由上級醫師72h內審閱、修改并簽名；入院記錄由住院醫師、床位醫師或具有醫師資格證的醫務人員24h內完成；首次病程記錄由經治醫師或值班醫師8h內完成；門診、急診病歷即時完成；危重癥患者病歷搶救后6h內據實補記。(告知患者和家屬的重要事項要有所記錄)注意事項使用中文和醫學術語，使用通用的外文和縮寫患者所述病名加“”數字用阿拉伯數字，使用規范漢字寫明確切日期和時間：2005.2.12.15：20過敏藥物用紅筆注明每張記錄紙均須填寫楣欄，表格填寫完整使用籃黑墨水、碳素墨水錯字、錯句按要求更改患者胸痛、咳嗽胸悶王杰2013.4.25關于知情同意書的簽字適用于特殊檢查、特殊治療、有創性診療、各種手術、醫學美容、臨床試驗等最好由患者本人簽字，但要注意保護性醫療制度患者不具有民事行為能力或無法簽字，可由其法定代理人、近親屬、關系人、監護人或醫療機構負責人代簽(需有代理或授權委托書)醫師簽全名同意書一式兩份病歷書寫的種類、格式、內容住院病歷入院記錄病程記錄(包括首次病程、上級醫師查房、交接班記錄、術前小結等)會診記錄轉科記錄出(轉)院記錄死亡記錄手術記錄表格病歷再次住院病歷診斷及思維方法診斷的概念

醫生將獲得的各種臨床資料經過分析、評價、整理，對病人所患疾病提出的一種符合臨床思維邏輯的判斷。正確診斷的重要性診斷疾病的步驟搜集臨床資料分析、評價、整理資料提出初步診斷確立及修正診斷臨床經驗醫學知識資料的要求：真實性系統性完整性臨床思維方法臨床實踐＋科學思維具體思維方法：經驗性思維理論性思維假設性思維注意幾個關系：現象與本質的關系主要與次要的關系局部與整體的關系典型與不典型的關系

不典型因素：年老體弱、疾病晚期、治療的干擾、多種疾病的干擾影響、嬰幼兒、器官移位、醫生的認識水平等診斷思維的基本原則：首先考慮常見病、多發病應考慮當地流行和發生的傳染病與地方病“一元論”原則首先應考慮器質性疾病的存在首先應考慮可治性疾病的存在臨床診斷的內容和格式病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷疾病分型、分期并發癥診斷伴發病診斷診斷書寫格式舉例：

風濕型心臟病二尖瓣狹窄心房纖顫心功能III級慢性扁桃體炎腸蛔蟲癥(簽名)***/***(日期)慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心臟病肺心功能失代償期呼吸衰竭II型肺性腦病右側股骨頸骨折

(簽名)***/***

(日期)

常見診斷失誤