性別男年齡73歲職業退休維修工人

病史：患者于1995年4月9日因為暈厥送到美國芝加哥大學醫院急診科，患者一直處于平常的健康狀態中直到今天早晨他在排尿期間經歷了一個意識的急性喪失。他跌倒而且擊中了他的頭左邊但是沒發生其他的損傷。他不能夠說清楚曾經喪失意識多久,雖然他認為它只有數秒。暈厥時沒有目擊者。他在事件之后沒有回憶起任何的先兆病癥,如心悸，胸痛，呼吸困難，頭痛，視覺的變化或異常的嗅覺或任何的意識錯亂，以及大小便失禁。患者最近或以前都沒有勞力性呼吸困難，端坐呼吸,發作性的夜間呼吸困難，頭暈，麻木或無力，惡心，嘔吐，腹瀉，發燒，畏寒，咳嗽，腹痛，背痛或下肢跛行。在入院之前的一個月,患者已經有過一段排尿性暈厥的相似經歷，但是他沒有就醫。前一次暈厥也很快就清醒，之前無任何異常病癥。入院查體：T38.1℃P90bpmR18bpmBp160/88mmHg(雙上肢)Spo295%(呼吸室內空氣)。神清合作。左邊的前額有一個小的擦傷和血腫。眼球運動正常，鞏膜無黃染。雙瞳孔等大等圓,對光反射和調節反射正常。頸軟,Brudzinski's征(-)。無頸部腫塊和甲狀腺腫大。雙肺臟叩呈清音,呼吸音清晰。心尖搏動位于第六肋間左鎖骨中線外側處，心律絕對不規那么,第一心音強弱不等。無額外的心音和震顫,站著或蹲下,Valsalva動作時均無心臟雜音。雙側頸動脈，橈動脈,股動脈,足背動脈搏動相等,無周圍血管征。腹平軟，肝脾不大，腸鳴音正常，無血管雜音。無杵狀指,皮膚蒼白,和下肢水腫。神經系統檢查步態正常，Romberg試驗陰性。2到12組顱神經無異常。無肌萎縮。肌力，肌張力正常。雙側腱反射正常，Babinski征〔-〕。實驗室檢查：血常規：血紅蛋白11g/dL〔〕，Hct33%〔41-53〕,白細胞5.2*109/L〔3.5-11〕，血小板221*109/L〔133-333〕。血生化：肌酐1.0mg/dL(0.5-1.4)尿素氮19mg/dL(7-20)Na140mmol/L(135-145)K3.5mmol/L(3.5-5.0)CL99mmol/L(95-105)血糖184mg/dL〔60-140〕心肌酶譜:CK25U/L〔12-191〕,LDH239IU/L〔116-245〕。

心電圖：1，房顫，2，左室肥厚,3,ST-T改變考慮前壁心肌缺血。頭顱CT平掃：1，輕度腦萎縮，2，皮層下，腦室周圍白質，右內囊前肢小血管白質病。

入院診斷：暈厥原因待查：心源性？

胸片心臟彩超心臟彩超心臟彩超心臟彩超最后診斷:A型亞急性胸主動脈夾層

臨床討論：患者因他的第二次排尿暈厥被送到診。兩次暈厥均未被目擊;因此，幫助鑒別暈厥為心源性還是神經源性的決定性的細節都只能推斷出來。患者對事件的描述不符合癇性發作;沒有發作后的狀態和大小便失禁。急性腦血管病很少以意識的突然喪失出現。偶爾，雙側的頸動脈閉塞或單獨的的中腦堵塞以這樣的形式出現。腫瘤，硬腦膜下血腫或顱內的出血均經頭顱CT排除了。值得注意的是體格檢查缺乏神經缺損表現。頭顱CT支持多發性腦堵塞，血管性癡呆可能。患者有未控制的心血管疾病,持續的高血壓和緩慢性房顫。體格檢查、胸部x片和ECG均提示左心室的肥大，存在高血壓性心臟病。心電圖檢查缺乏心肌梗死的證據。體格檢查無異常的心音、雜音,或周圍血管檢查可提示的主動脈狹窄，左心室的流出道阻塞,二尖瓣狹窄，肺動脈狹窄或左房黏液瘤。他無血壓或脈搏的直立性變化的證據。他的暈厥可能是心律失常的結果。考慮到他已有的慢性房顫,緩慢性心律失常或快速性心律失常可能發生。最后,他的兩次排尿性暈厥提示可能為血管迷走神經反射性。咳嗽或排尿可通過迷走亢引起心動過緩。暈厥的鑒別診斷還應該包括頸動脈竇綜合征，主動脈夾層(與大血管受累或心包填塞有關)，代謝紊亂(低血糖，過度換氣,中毒)和精神障礙(焦慮癥，驚恐障礙，抑郁癥和軀體化障礙)。最后,群體研究顯示仍然有30%-50%的暈厥的病因不能靠個人特征來確定。為了更好確實定病史和體查提示的高血壓性心臟病，進行了經胸的超聲心動圖檢查。并且進行了電生理學會診。

電生理學評估：如果為孤立的排尿性暈厥發生，而且患者無心臟疾病的證據,那么糾正潛在的可逆性發病因素,如脫水或過度的藥物治療而缺乏密切的臨床追蹤通常都是必需的。如果有證據說明存在結構性心臟病，這時即便是單純的暈厥,盡管與排尿相關,仍應優先考慮心源性暈厥。那些有結構性心臟病或屢次發作的排尿性暈厥可能受益于電生理檢查來澄清暈厥的潛在機制。最后,存在的心房顫抖,尤其如果為陣發性的,可能與病竇綜合征有關。因此，在這個患者中竇房結和[或]房室結功能障礙是應該注意的暈厥的其它可能因素。

其次，該患者表現為無痛的主動脈夾層。在最近的系列報道中，無痛的主動脈夾層發生于10%-15%的病例中。通常，主動脈夾層的疼痛非常具有特征性;它時常被描述為撕裂樣，起初就非常嚴重,為持續而難以忍受的，惡兆地疼痛，部位隨夾層的擴展而移動。在一個臨床回憶性分析中，235個主動脈夾層患者中,有33個無病癥的患者;這些患者中，19個缺乏體查的重要發現，并且均為慢性夾層；沒有無痛的急性主動脈夾層的報道;2例伴有精神損害。產生主動脈夾層疼痛的機制是推測性的。第三,患者急診室胸部x片顯示不伴有縱隔增寬的主動脈扭曲。在90%主動脈夾層的患者中，胸部x片顯示縱膈的異常,典型的為主動脈輪廓增寬。其他的x線發現