PAGEPAGE5廣州長(zhǎng)安醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)與處理辦法醫(yī)療工作缺陷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于各種主觀、客觀原因造成診療工作中的不足，甚至產(chǎn)生一定的不良后果；根據(jù)其對(duì)患者的影響程度，分為輕、中、重三度。輕度缺陷：對(duì)患者不造成影響或?qū)颊哂休p微影響而無(wú)不良后果。中度缺陷：影響療效，延長(zhǎng)療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規(guī)程，增加患者痛苦與醫(yī)療費(fèi)用，并出現(xiàn)不良后果。重度缺陷：嚴(yán)重影響療效或造成組織器官損害致功能障礙，引起較嚴(yán)重后果。1、病歷書(shū)寫(xiě)缺陷輕度缺陷：（1）首頁(yè)、楣欄及相關(guān)表格填寫(xiě)不全；（2）整份病歷有2處以上無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名；（3）連續(xù)三天以上無(wú)病程記錄；（4）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不當(dāng)或有明顯文字錯(cuò)誤；（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范。中度缺陷：（1）既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺一項(xiàng)；（2）住院三天內(nèi)或手術(shù)前無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)；（3）本科室連續(xù)住院超過(guò)30天無(wú)階段小結(jié)；（4）新入院患者及手術(shù)后三天無(wú)連續(xù)病程記錄；（5）首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計(jì)劃；（6）專科患者病歷無(wú)專科情況記錄；（7）轉(zhuǎn)科患者無(wú)轉(zhuǎn)科及接收記錄；（8）會(huì)診單和各種檢查單有缺失；（9）缺交接班記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄和特殊治療記錄之一項(xiàng)；（10）病危、病重患者未及時(shí)下病危、病重通知或過(guò)早停病危、病重醫(yī)囑者。（11）申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，申請(qǐng)目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者。（12）不規(guī)范修改三處及以上，或關(guān)鍵點(diǎn)不規(guī)范修改一處者。（13）手術(shù)前談話簽字記錄不完整、術(shù)前小結(jié)缺項(xiàng)；病歷記錄缺頁(yè)造成病歷不完整。重度缺陷：（1）主訴、現(xiàn)病史、體檢有重要遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響治療、搶救；（2）病危患者4小時(shí)、病重患者1天無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房、無(wú)病程記錄；（3）死亡病歷無(wú)死亡搶救、死亡討論等記錄；（4）缺病歷首頁(yè)、住院病歷、出院記錄、病程記錄之一項(xiàng)；（5）手術(shù)無(wú)術(shù)前談話簽字記錄、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前術(shù)中護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄、術(shù)后醫(yī)囑之一項(xiàng)。（6）致殘手術(shù)、首次開(kāi)展的重大手術(shù)，無(wú)患者或家屬簽字同意的手術(shù)未報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)者。（7）有明顯篡改病歷痕跡者。（8）缺注冊(cè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或簽名的入院記錄。2、診斷缺陷輕度缺陷：（1）疑難病例未及時(shí)會(huì)診，但未影響治療者；（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過(guò)度使用不必要的輔助檢查者；中度缺陷：（1）因常規(guī)藥品缺乏或設(shè)備故障而貽誤診斷時(shí)機(jī)；（2）非疑難病癥超過(guò)三天診斷不明，并未按診斷規(guī)范組織會(huì)診或上報(bào)；（3）主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療者；（4）因?qū)嵤┰\斷措施失敗造成患者痛苦；（5）主要疾病診斷依據(jù)不足，導(dǎo)致診斷不確切。重度缺陷：（1）主要疾病診斷錯(cuò)誤或遺漏，導(dǎo)致延誤治療；（2）疑難、急、重癥病例未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診而延誤診斷治療者；（3）因?qū)嵤┰\斷措施失誤而臟器組織的損傷；（4）因依賴醫(yī)技科室檢查報(bào)告而導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷；（5）未及時(shí)實(shí)施關(guān)鍵性檢查措施而延誤診斷。（6）病理標(biāo)本丟失，影響診斷治療者。（3）因消毒滅菌不當(dāng)造成同種同源病原體在短期內(nèi)發(fā)生3例以上感染。（4）因輸血、輸液、血液透析導(dǎo)致愛(ài)滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性傳染病感染。7、麻醉缺陷輕度缺陷：（1）因麻醉本身原因，效果不佳，影響手術(shù)進(jìn)行。（2）急診搶救手術(shù)通知單送達(dá)后，無(wú)特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準(zhǔn)備。中度缺陷：（1）低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行致平面過(guò)高，出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果者。（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房。（3）因麻醉插管未按常規(guī)進(jìn)行，致患者牙齒松動(dòng)、脫落，咽喉部損傷；重度缺陷：（1）麻醉科醫(yī)生臨床搶救患者時(shí)，因搶救器械、搶救藥品準(zhǔn)備不充分或操作不熟練影響搶救者。（2）麻醉科醫(yī)生因術(shù)中玩忽職守致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復(fù)者。（3）因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸或血胸者。（4）麻醉科醫(yī)生因疏忽造成患者缺氧或二氧化碳潴留者，經(jīng)積極處理，未發(fā)生嚴(yán)重后果者。（5）麻醉科值班人員無(wú)故停止、拖延或推諉手術(shù)，或擅離職守影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行。（6）麻醉科醫(yī)生術(shù)前未訪視患者、未簽署麻醉術(shù)前知情同意書(shū)者。（7）麻醉醫(yī)生因觀察疏忽造成患者術(shù)中水中毒、過(guò)早拔管而造成后果者。8、手術(shù)室缺陷輕度缺陷：（1）手術(shù)患者因體位固定或擺放不當(dāng)及保護(hù)不全，使皮膚輕度壓傷或出現(xiàn)水泡者。（2）因責(zé)任心不強(qiáng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。中度缺陷：（1）遺失標(biāo)本，影響診斷治療