附表二：***中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量考核評(píng)分細(xì)則項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)價(jià)方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)入院記錄（20分）一、入院記錄1、 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；入院不足24小時(shí)的可書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2、 一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。（2分）3、 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（1.5分）4、 現(xiàn)病史內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。（2分）5、 既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（1.4分）6、 個(gè)人史內(nèi)容包括出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物，粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。（1.6分）7、 婚育（月經(jīng)）史：內(nèi)容包括婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況。3-5如:婚育史:26歲結(jié)婚，1P1，配偶及女兒身體健康。月經(jīng)史：1228_302014.6.16或絕經(jīng)年齡，量可，色鮮紅，無(wú)痛經(jīng)。（1.1分）8、 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（0.6分）20分1、 缺入院記錄、出院記錄、死亡記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成為乙級(jí)病歷。2、 一般情況中內(nèi)容每缺1項(xiàng)-0.2分。3、 無(wú)主訴-1.5分；主訴書寫不準(zhǔn)確-1分；不能推出第一診斷-1.5分。4、 現(xiàn)病史與主訴不相一致-2分；現(xiàn)病史中內(nèi)容每缺1項(xiàng)-0.2分。5、 既往史中內(nèi)容每缺1項(xiàng)-0.2分。6、 個(gè)人史中內(nèi)容每缺1項(xiàng)-0.2分。7、 婚育（月經(jīng)）史中內(nèi)容每缺1項(xiàng)-0.2分；月經(jīng)史描述不正確-0.3分。8、 家族史中內(nèi)容每缺1項(xiàng)-0.2分。

9、 中醫(yī)望、聞、切診包括神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等（1.2分）10、 體格檢查內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況、皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸、肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（2分）11、 ?？魄闆r根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（2分）12、 輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（1分）13、 初步診斷應(yīng)書寫規(guī)范、主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（2分）14、 書寫入院記錄醫(yī)師簽名及確診日期。（1分）15、 三日確定診斷及確定日期。（0.6分）9、 中醫(yī)望聞切診項(xiàng)目每缺1項(xiàng)-0.2分。10、 體格檢查內(nèi)容每缺1項(xiàng)-0.1分。11、 ?？魄闆r未記錄-2分；重要的陽(yáng)性體征或有鑒別意義的陰性體征有遺漏每缺1項(xiàng)-0.5分。12、 輔助檢查空缺-1分；未按順序書寫檢查結(jié)果-0.2分；未標(biāo)注其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)-0.2分。13、 初步診斷書寫不規(guī)范（待查病例未列出可能性較大的診斷）-2分；中西醫(yī)診斷選擇錯(cuò)誤-1分；待查診斷不明確、對(duì)應(yīng)不合理-1分。14、 缺書寫病歷醫(yī)師簽名及確診日期各-0.5分。15、 缺確定診斷及日期各-0.3分。 、病程記錄（46分）一、首次病程記錄1、 首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。2、 病例特點(diǎn)：對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別意義的陰性癥狀和體征等。（3分）3、 診斷依據(jù)及鑒別診斷：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。（4分）4、 診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施（中醫(yī)理法方藥）等。（3分）10分1、 首次空項(xiàng)或未按時(shí)完成為乙級(jí)病歷；首程缺辨證依據(jù)、診斷依據(jù)與診療計(jì)劃為乙級(jí)病歷。2、 病例特點(diǎn)書寫不規(guī)范不完善，每缺1項(xiàng)-0.5分。3、 初步診斷不規(guī)范-1分；診斷不明確的病例未寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析-2分；中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)不全面不準(zhǔn)確-1分。4、 無(wú)診療計(jì)劃-3分；檢查、中西醫(yī)治療措施（中醫(yī)理法方藥）等內(nèi)容不具體各-1分；無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名-1分。二、病程記錄和各項(xiàng)記錄（-）日常病程記錄1、病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)、文字清晰簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，討論深入。書寫日常病程先標(biāo)明記錄時(shí)間（具5分1、日常病程未按規(guī)定記錄或病情變化無(wú)分析-1分；病程內(nèi)容每缺1項(xiàng)-0.2分；經(jīng)治醫(yī)師未簽字-0.2分；理、法、方、藥不一致為乙級(jí)病歷；主病主癥辨證有明顯缺陷為乙級(jí)病歷；中、西醫(yī)治療措施未記

體到分鐘），另起一行記錄具體內(nèi)容。入院及手術(shù)后前三天，至少每日記錄1次；對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常病程記錄內(nèi)容有四診情況、治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。（5分）錄-1分；中醫(yī)治療（針灸、藥物、手法等）無(wú)辨證、缺記錄-1分；檢查結(jié)果異常缺分析、處理-1分；特殊檢查（治療）未記錄-1分；醫(yī)囑更改未記錄理由-1分；出院前一天缺病程記錄-1分。（二）上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，可由實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)師書寫，但必須有經(jīng)治醫(yī)生簽名；內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃。（1.5分）主治醫(yī)師日常查房記錄每周1-2次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見。（1分）2、 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，每周至少一次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見等。（1.5分）4分1、 主治醫(yī)師首次查房記錄未按規(guī)定時(shí)間完成-1.5分；經(jīng)治醫(yī)師未簽字-0.2分；病情變化或檢查結(jié)果異常無(wú)記錄及分析各-0.2分；查房記錄內(nèi)容缺1項(xiàng)-0.1分。日常病程未按規(guī)定記錄-1分；查房記錄內(nèi)容缺1項(xiàng)-0.2分。2、 缺副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄為乙級(jí)病歷；查房記錄內(nèi)容與首程或主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容雷同-1分；未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及時(shí)簽字-0.5分。（三）疑難病例討論記錄凡對(duì)診斷、治療有困難的病例、死亡病例均應(yīng)進(jìn)行臨床病例討論。疑難病例討論時(shí)間在患者入院1周內(nèi)進(jìn)行。死亡病例討論在患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行。內(nèi)容包括參加人員（姓名及技術(shù)職務(wù)）、討論時(shí)間、討論地點(diǎn)、主持人、討論內(nèi)容、記錄醫(yī)師等（要求必須有中醫(yī)辨證指導(dǎo)內(nèi)容）。（1分）1分未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病例討論-1分；缺死亡病例討論記錄為乙級(jí)病歷；記錄內(nèi)容不全每缺1項(xiàng)-0.1分。（四）交接班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。接班記錄在接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（1分）1分無(wú)交（接）班記錄-1分；交（接）班記錄內(nèi)容不全每缺1項(xiàng)-0.1分。

（五）轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入記錄。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（1分）1分無(wú)轉(zhuǎn)出（入）記錄-1分；轉(zhuǎn)出（入）記錄內(nèi)容不全每缺1項(xiàng)-0.1分。（六）階段小結(jié)階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、放化療小結(jié)均可代替階段小結(jié)）（1分）1分無(wú)階段小結(jié)（30天）-1分；階段小結(jié)內(nèi)容不全每缺1項(xiàng)-0.1分。（七）搶救記錄急、危、重、病人搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明，記錄時(shí)間具體到分鐘。內(nèi)容包括：（2分）1、 詳細(xì)記錄病情惡化的過(guò)程及時(shí)間。2、 按時(shí)間順序記錄采取搶救措施的具體內(nèi)容、實(shí)施時(shí)間和治療后的反應(yīng)，包括藥物的具體用法、用量、給藥途徑、用藥時(shí)間等。3、 記錄上級(jí)醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師意見等，并注意標(biāo)注時(shí)間。4、 向患者家屬交代病情，記錄談話要點(diǎn)，必要時(shí)須家屬簽字。5、 搶救記錄必須在搶救結(jié)束后立即記錄，及時(shí)完成。6、 參加搶救人員名單。主持搶救醫(yī)師姓名、職稱、簽名。記錄醫(yī)師簽名。2分有搶救醫(yī)囑無(wú)搶救記錄為乙級(jí)病歷；搶救記錄內(nèi)容每缺1項(xiàng)-0.2分；病歷首頁(yè)搶救次數(shù)與實(shí)際不一致-0.5分；放棄搶救未記錄病程、未請(qǐng)委托人簽字-0.5分；死亡病歷缺亡前搶救記錄或未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)搶救記錄-1分。（八）有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄指胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、各種造影檢查等操作的記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。（2分）2分有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)缺同意書為乙級(jí)病歷；有創(chuàng)診療操作未記錄-2分；記錄內(nèi)容每缺1項(xiàng)-0.2分。（九）會(huì)診記錄會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診醫(yī)師意見。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間（具體到分鐘）及會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出48小時(shí)內(nèi)2分無(wú)會(huì)診記錄、會(huì)診醫(yī)師意見各-1分；病程記錄中未反映會(huì)診醫(yī)師意見及會(huì)診執(zhí)行時(shí)間各-0.5分；會(huì)診記錄內(nèi)容缺1項(xiàng)-0.2分；會(huì)診時(shí)間未按規(guī)定執(zhí)行-1分。

完成；急會(huì)診在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘到位。（2分）（十）術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（1分）1分無(wú)術(shù)前小結(jié)-1分；術(shù)前小結(jié)每缺1項(xiàng)-0.1分。（十一）術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（2分）2分新開展手術(shù)、重大或疑難手術(shù)、二級(jí)以上擇期手術(shù)缺術(shù)前討論記錄為乙級(jí)病歷；術(shù)前討論記錄內(nèi)容每缺1項(xiàng)-0.2分。（十二）麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字及填寫日期。（1分）1分麻醉術(shù)前無(wú)訪視記錄-1分；訪視內(nèi)容缺1項(xiàng)-0.1分。（十三）麻醉記錄麻醉記錄內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期，麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)和各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間，麻醉期間用藥名稱、方式及劑量，麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理，手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（1分）1分無(wú)麻醉記錄-1分；麻醉記錄內(nèi)容每缺1項(xiàng)-0.1分。（十四）手術(shù)記錄手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（2分）2分缺手術(shù)記錄或手術(shù)記錄書寫人員不符合要求為乙級(jí)病歷；手術(shù)記錄內(nèi)容每缺1項(xiàng)-0.2分。（十五）手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄（由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方），在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行2分麻醉實(shí)施前無(wú)手術(shù)安全核查記錄-0.5分。手術(shù)開始前無(wú)手術(shù)安全核查記錄-0.5分。病人離手術(shù)室前無(wú)手術(shù)安全核查記錄-0.5分。

核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。經(jīng)三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（2分）手術(shù)安全核查記錄每缺1項(xiàng)-0.2分（包括簽字）。（十六）術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄指手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（1分）1分術(shù)后首次病程錄在24小時(shí)內(nèi)未完成-1分。術(shù)后三天無(wú)連續(xù)病程記錄（至少有一天病程錄可體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房?jī)?nèi)容，術(shù)后三天不包括手術(shù)日）-1分；記錄內(nèi)容每缺1項(xiàng)-0.1分。（十七）麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄（麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)）。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，麻醉醫(yī)師簽字及填寫日期。（1分）1分無(wú)術(shù)后麻醉訪視-1分；麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容每缺1項(xiàng)-0.1分。（十八）出院記錄、死亡記錄出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。自動(dòng)出院須有患者/受委托人簽字或醫(yī)師記錄說(shuō)明，拒絕簽字須在病程錄中反映。死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（2分）2分死亡記錄中病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷等內(nèi)容有重大缺陷為乙級(jí)病歷；出院（死亡）記錄內(nèi)容每缺L項(xiàng)-0.2分；無(wú)出院（死亡）醫(yī)囑-1分；出院（死亡）記錄缺醫(yī)師簽名-0.5分；自動(dòng)出院無(wú)患者/受委托人簽字或無(wú)醫(yī)師記錄說(shuō)明，或拒絕簽字未在病程錄中反映-1分；出院證出院情況與病歷不符-1分。（十九）輸血記錄輸血記錄內(nèi)容包括輸血指征、輸血品種、輸血量及輸血過(guò)程有無(wú)反應(yīng)。（1分）1分輸血治療缺患者（委托人）簽名的同意書-1分；無(wú)輸血記錄-1分；記錄內(nèi)容缺1項(xiàng)-0.2分。（二十）病歷書寫要求1、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，頁(yè)修改不超過(guò)三處及20個(gè)字符并簽名。（1分）2、 病歷書寫使用藍(lán)黑墨水。（0.5分）3、 計(jì)算機(jī)打印的病歷符合病歷保存要求。（1分）4、 病歷書寫使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥3分1、 拷貝病歷有原則性錯(cuò)誤、病歷缺頁(yè)或摹仿或代替他人簽名為乙級(jí)病歷；病歷眉欄填寫不完整，每缺1項(xiàng)-0.2分；有涂改及大量修改-2分。2、 手工書寫未使用藍(lán)黑墨水書寫-0.5分。3、 打印不符合-0.5分；計(jì)算機(jī)打印病歷缺醫(yī)師手寫簽名-0.5分。4、 外文使用名稱不規(guī)范-0.5分。

狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（0.5分） 、醫(yī)囑（6分）1、 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫。（1分）2、 醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚，用藥合理，藥品名稱使用通用名稱。（1分）3、 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。（1分）4、 醫(yī)囑不得涂改，需修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（1分）5、 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危重患者需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束，當(dāng)即據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（2分）6分1、 缺醫(yī)囑時(shí)間、有資質(zhì)醫(yī)師簽名及醫(yī)囑冒簽名各-0.5分。2、 使用藥品與診斷不符-1分；使用抗生素?zé)o指征-1分；藥品名稱（一種藥品）未使用通用名-0.2分。3、 醫(yī)囑未按規(guī)定下達(dá)-1分。4、 醫(yī)囑涂改或未按規(guī)定修改各-1分。5、 無(wú)搶救醫(yī)囑-2分；一般病情，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑-2分；危重病在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，未據(jù)實(shí)補(bǔ)記的-2分。四、輔助檢查單及粘貼（5分）1、 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或印章。（1.5分）2、 回報(bào)化驗(yàn)單按時(shí)間先后順序粘貼并表頭標(biāo)注化驗(yàn)名稱。（0.3分）3、 陽(yáng)性化驗(yàn)單需用紅筆標(biāo)示。（0.2分）4、 陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果或與疾病關(guān)系密切的陰性檢查結(jié)果須在病程中分析記錄。2分5、 有輔助檢查報(bào)告單必須有醫(yī)囑。（1分）5分1、 輔助檢查單內(nèi)容缺1項(xiàng)-0.2分。2、 回報(bào)化驗(yàn)單未按時(shí)間順序粘貼-0.1分；無(wú)標(biāo)示-0.2分。3、 未標(biāo)注陽(yáng)性化驗(yàn)單-0.2分。4、 病程中未記錄輔助檢查結(jié)果-2分。5、 輔助檢查有報(bào)告單，缺醫(yī)囑_1分；缺病理報(bào)告單（出院超過(guò)1月均需提供病理報(bào)告，出院1月內(nèi)病理報(bào)告未取回除外）-0.5分；輸血病例中缺輸血前相關(guān)化驗(yàn)檢查-0.5分。五、知情同意書（9分）1、 授權(quán)書需項(xiàng)目齊全，被授權(quán)人變化需及時(shí)變更。（2分）2、 知情同意書對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署是否同意的知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。包括：自費(fèi)項(xiàng)目使用同意書、入院及術(shù)前檢查項(xiàng)目知情同意書、診療意向書、分娩手術(shù)同意書、手術(shù)知情同意書、住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與知情談話記錄、輸血知情同意書等。（5分）9分1、 缺授權(quán)書-2分；被授權(quán)人變化未及時(shí)變更-1分。2、 缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書為乙級(jí)病歷；各類知情同意書缺1項(xiàng)（手術(shù)同意書除外）-2分；各類知情同意書缺患者（授委托人）簽名-1.5分；各類知情同意書缺相關(guān)醫(yī)師簽名-1.5分；各類知情同意書書寫內(nèi)容缺1項(xiàng)-0.5分。

3、病危（重）通知書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。（2分）3、有醫(yī)囑，缺病危（重）通知書-2分；未按規(guī)定書寫病危（重）通知書-2分；內(nèi)容缺1項(xiàng)-0.2分。六、首頁(yè)（10分）準(zhǔn)確填寫首頁(yè)各項(xiàng)，不能空項(xiàng)。（終末病歷）（10分）10分醫(yī)療信息缺五項(xiàng)以上、西醫(yī)主要診斷選擇錯(cuò)誤為乙級(jí)病歷；傳染病漏報(bào)-2分；缺簽名-2分；診斷未填寫或有缺陷-0.5分；院內(nèi)感染欄未填寫-2分；手術(shù)未填寫或有缺陷-2分；藥物過(guò)敏未填寫或有缺陷-1.5分。七、病歷排列順序（4分）一、住院期間病歷排列順序（2分）1、體溫單（按日期先后倒排）2、長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）3、臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后倒排）4、住院記錄5、首次病程記錄6、 病程記錄（順接在首次病程記錄之后）（按頁(yè)數(shù)次序順排）7、 術(shù)前小結(jié)8、術(shù)前討論記錄9、手術(shù)同意書10、麻醉術(shù)前訪視記錄 11、麻醉同意書12、手術(shù)記錄 13、麻醉記錄單14、手術(shù)清點(diǎn)記錄15、手術(shù)安全核查記錄16、手術(shù)護(hù)理記錄單17、術(shù)后首次病程記錄（與術(shù)前病程記錄分開，另頁(yè)書寫18、會(huì)診記錄單（按會(huì)診日期先后順排）19、各種特殊檢查報(bào)告單（如心電圖、超聲等）（按檢查日期先后順排）20、放射性檢查報(bào)告單（包括X線射片報(bào)告單、X線造影報(bào)告單、CT檢查報(bào)告單）（按檢查日期先后順