壓瘡診療護(hù)理規(guī)范一、壓瘡分期分期臨床表現(xiàn)=1\*ROMANI期壓瘡局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。=2\*ROMANII期壓瘡真皮層局部缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫。也可表現(xiàn)為一個完整的或破潰的水泡。Ⅲ期壓瘡全皮層缺傷，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。Ⅳ期壓瘡全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉∕或支撐組織（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）可疑深部組織損傷局部皮膚完整，呈紫色或黑色或有水泡、血泡。伴有疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會發(fā)展為被一層薄得焦痂覆蓋不可分期全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和∕或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。二、壓瘡的診療及護(hù)理（一）I期此期為可逆性改變，如及時消除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評估，針對病人的個體情況制定恰當(dāng)有效的防護(hù)措施，并按照制定的計(jì)劃，有效改善受壓部位的微循環(huán)。使用高泡、充氣床墊，減輕局部壓力，應(yīng)用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時給病人翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲。黏貼的透明膜敷料如無卷邊和脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時更換。（二）II期1、小水泡（直徑小于5mm）：未破潰的小水泡要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料，水泡吸收后才將敷料撕除。2、大水泡（直徑大于5mm）：大水泡可在無菌操作下加以處理。按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水泡的邊緣用注射器抽出泡內(nèi)液體或用針頭刺破水泡；2.用無菌棉簽擠壓干凈水泡內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水泡內(nèi)滲液；3.黏貼透氣性薄膜敷料，水泡吸收后才能將敷料撕除。每天觀察，如水泡又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷料，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒敷料外層后，在敷料的外層，重復(fù)1和2的處理步驟，最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水泡完全吸收后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已經(jīng)松動脫落，可更換新的薄膜敷料。⑶真皮層損傷：a.生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損組織。b.用無菌紗布抹干。c.根據(jù)傷口滲液情況及基底情況可選用水膠體敷料或藻酸鹽敷料。d.根據(jù)傷口滲液情況確定換藥次數(shù)。3.第三期、第四期和不可分期對于這幾期的傷口主要是要進(jìn)行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，減少感染機(jī)會，有助于準(zhǔn)確地評估傷口、選擇合適的傷口敷料促進(jìn)愈合。焦痂（黑痂皮和黃痂皮）：有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷，創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)：1.先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。2.紗布抹干。3.在焦痂上用刀片劃上V字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂開始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清創(chuàng)，如有黑痂且傷口有紅腫熱痛的感染癥狀時，必須要進(jìn)行外科切開，將膿液引流出來和清出壞死組織。4.間隔換藥。傷口有黃色腐肉，滲液多的處理：創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料，如藻酸鹽敷料，間隔換藥。傷口合并感染的處理：使用銀離子敷料或含碘敷料，但不能長時間使用，1—2次炎癥控制后就要停止使用，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑