藥學效勞模式轉變與

臨床藥學效勞實踐1編輯ppt1.醫院藥學開展的機遇2.藥學效勞模式的轉變及工作狀況3.我院臨床藥學效勞實踐2編輯ppt醫院藥學開展的機遇?醫療機構藥事管理暫行規定??抗菌藥物臨床應用指導原那么?“醫院管理年〞政府對醫院藥事工作的重視3編輯ppt2002年?醫療機構藥事管理暫行規定?醫療機構藥事管理效勞病人為中心臨床藥學為根底促進臨床科學、合理用藥的藥學技術效勞相關的藥品管理工作

臨床藥學工作的開展有章可循－契機

4編輯ppt2004年?抗菌藥物臨床應用指導原那么?抗菌藥物合理應用的指導性文件指導醫師抗菌藥物的應用標準醫療機構和醫務人員的用藥行為進一步提高抗菌藥物的治療效果降低不良反響、減少藥源性疾病發生率合理應用抗菌藥物，提升臨床藥物治療水平確保醫療質量和醫療平安降低不合理醫藥費用5編輯ppt2005年醫院管理年活動“以病人為中心，以提高醫療效勞質量為主題〞進一步加強醫院管理，促進醫院端正辦院方向，牢記效勞宗旨，樹立“以病人為中心〞的理念，標準醫療行為，改善效勞態度，提高效勞質量，降低醫療費用臨床藥學合理用藥6編輯ppt醫院藥學開展的機遇政府對醫院藥事工作的重視吳儀副總理兩個與臨床用藥和藥事工作重要批示〔2004年〕7編輯ppt藥學效勞模式的轉變1.醫學模式的轉變2.藥學效勞模式隨之轉變8編輯ppt醫學模式的轉變醫學模式:人類對健康觀、疾病觀、死亡觀等重要醫學觀念的總體概括，不同的醫學模式反映不同歷史階段醫學開展的特征、水平、趨向和目標。9編輯ppt醫學模式的轉變神靈主義醫學模式祈禱、巫術自然哲學的醫學模式季節、氣候西方體液病理學說中國的六氣致病學說

機械醫學模式治療為主10編輯ppt醫學模式的轉變生物醫學模式biomedicalmodel現代醫學根底只關心病人的治療，關心其局部病變，而不關心人的整體生物－心理－社會醫學模式biopsycho-socialmedicalmodel關心其身心健康和社會適應及勞動能力的恢復—衛生保健的第二次革命

11編輯ppt醫學模式的轉變生物－心理－社會醫學模式背景：家庭、社會、學歷、經歷、心理狀態對健康關注程度相同的疾病，相同的治療方案心理和軀體反響不一樣12編輯ppt醫學模式的轉變對藥物治療反響及效果的觀察，綜合考慮心理因素的影響最正確治療效果，增加依從性，藥物選擇要滿足患者的心理、生理需求，合理化耐心解釋，消除疑慮，增強信心，接受醫療建議13編輯ppt醫學模式的轉變醫學模式的轉變，把醫學引向更廣泛、更深入和更復雜的研究層次?，F在，人們對醫學的要求不僅僅是提供醫療效勞，還要提供與高質量生活相適應的效勞，如心理咨詢和治療、勞動保護、營養咨詢和特殊護理等，以增進健康。14編輯ppt醫學模式的轉變隨著社會的開展、醫學科學的進步，疾病構成〔疾病譜、死因譜〕、人口結構〔年齡譜〕、社會心理因素、環境因素、健康概念、衛生需求發生了變化，對科技進步的依賴性增強，人們對醫療保健的需求不斷提高，對健康概念和醫療目的的認識進一步深化。15編輯ppt醫學模式的轉變世界衛生組織健康的概念：“健康不僅僅是沒有疾病，而是在人的整體上，在生理，心理，社會適應能力上均處于良好的狀態"。醫學模式的轉變必然引起醫療衛生工作主導、中心、根底、重點、依托及目標等方面一系列的變化。16編輯ppt醫療衛生工作的變化

①主導：從以疾病為主導轉變為以健康為主導。

②中心：從單個患者轉變為各種群體以至全人群。

③根底：從以醫院為根底轉變為以社會為根底。

④重點：從診斷治療轉變為預防保健。

⑤依托：從主要依靠醫學科技和醫療衛生部門自身轉變為依靠眾多學科和全社會的參與。

⑥目標：從疾病防治與身心健康轉變為身心健全及其與環境的和諧一致。17編輯ppt藥學效勞模式的轉變隨著醫學模式轉變“病〞“人〞醫療改革和臨床藥學的進展，藥品供給和醫院制劑功能轉弱－醫院藥學開展趨勢醫院藥學從傳統的藥品供給模式向以病人為中心的藥學技術效勞模式轉變“藥〞“人〞醫院藥學的核心內容：臨床藥學藥師觀念和職能轉變18編輯ppt藥學效勞模式的轉變被動奉獻-醫技科藥物保障藥劑科主動奉獻-臨床科藥物經濟?臨床藥學!19編輯ppt藥學效勞模式的轉變傳統藥學階段手工作坊式藥品制備階段醫藥不分業調劑階段藥學成為獨立學科以藥劑為主體：調劑、制劑、供給，50年代中期制劑逐步開展－60年代中藥制劑－80年代鼎盛期－90年代逐步削弱分設社會藥房、醫院藥房醫師、藥師分工越來越細20編輯ppt藥學效勞模式的轉變臨床藥學階段目的：提高臨床用藥質量，促進合理用藥國外：60年代提出概念我國：70年代末引入，開展緩慢誤區：重視實驗室研究、血藥濃度監測、藥代動力學研究原因：醫藥差距凸現知識結構、更新嚴重滯后于醫學開展21編輯ppt藥學效勞模式的轉變以病人為中心成為新結合點藥師進入臨床，效勞病人，實現藥和人結合核心：建立臨床藥師制，參與臨床用藥，提供藥物信息22編輯ppt藥學效勞模式的轉變藥學保健階段(PharmaceuticalCare)國外：80年代末提出此概念我國：90年代中期引入是臨床藥學開展方向23編輯ppt藥學效勞模式的轉變PC背景：科技進步、醫療衛生開展、健康概念更新、對藥學效勞要求提升國家對藥師職能重新定位藥師參與、協助，并處理與藥物治療有關的問題〔藥害〕意義：直接接觸病人，更具社會價值24編輯ppt醫院藥學模式的根本定位醫院藥學的功能是由醫院藥學的性質所決定醫院藥學傳統制劑工作局部淡化或退出開展TPN和化療藥靜脈輸液配置工作調劑工作、門診藥房技術含量逐步提升，藥師自身提高，承擔責任25編輯ppt醫院藥學模式的根本定位全面開展臨床藥學貫穿整個藥學效勞逐漸向藥學保健〔PC〕過渡PC是在臨床藥學原有根底上擴展為以患者為中心的全方位效勞，推進合理用藥，提高人們的健康水平，降低衛生資源的消耗。26編輯ppt臨床藥學任務以合理用藥為核心，對重點患者實施治療藥物監測參與臨床藥物治療和方案設計提供用藥咨詢收集藥物平安性和療效等信息建立藥學信息系統27編輯ppt臨床藥學：是以患者為對象，研究藥物與機體相互作用規律，實踐藥物合理使用，提高臨床用藥質量的綜合性應用技術學科。臨床藥師：是以系統藥學專業知識為根底、具有一定臨床醫學、醫療文書、藥物治療學和相關專業根底知識與技能直接參與臨床用藥，發現、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題，，保障患者藥物治療平安、有效、經濟的藥學專業人才。摘自吳永佩“臨床藥師培訓基地試點單位培訓班〞28編輯ppt劉國杰教授的定義臨床藥學是面向病人、以病人利益為中心的實踐科學，特點在于它的臨床實踐性，盡力保證病人用藥的平安、有效及在用藥上的方便與價格廉價，并能使藥師在工作中始終和病人站在一起。摘自序?現代臨床藥學?主編高清芳等29編輯pptASHP對藥師的定義藥師的任務是提供藥學保健，藥學保健是直接、負責地提供與藥物治療相關的保健，其目的是到達改善病人生命質量確實切效果。30編輯ppt藥師觀念和職能轉變

醫院藥學的核心內容決定了藥師的觀念和職能轉變藥師要走進臨床，與醫師、護士一起，直接面對病人，參與藥療方案的選擇、療效確認和不良反響監測活動，從而到達醫藥護作為一個醫療團隊效勞病人的目的。31編輯ppt國外的經驗說明，臨床藥師的作用不可替代。在一些興旺國家中，以治療團隊的協作共同為病人效勞。在這個治療團隊中，醫生、藥師、護士是核心成員，根據病人病情的不同，團隊中還會配備營養師、心理醫生，甚至是社會工作者。臨床治療除了以藥物為主的治療外，治療方法中手術、物理治療等也都不能缺少藥物的輔助治療，它們往往會直接影響治療的效果。32編輯ppt藥師觀念和職能轉變臨床藥師的根本要求具有足夠的藥學知識與適量的醫學知識了解臨床工作思路與方法較強的臨床藥物應用技能良好的交流溝通能力較強的新信息、新知識、新技能獲取能力33編輯ppt藥師觀念和職能轉變藥師下臨床要做的工作：〔1〕收集和整理具體患者的信息，這些信息包括患者根本情況、患者管理信息、醫學指標、藥物治療情況、患者對藥物的反響情況，患者的行為和生活方式、社會狀況以及經濟情況等。〔2〕將藥物、疾病、實驗室檢查及具體患者的信息進行綜合并作出結論，對患者的資料進行評估?！?〕確定和記錄與藥物治療相關的要素時應考慮患者總體上的需要和期望的結果以及其他衛生專業人員的評估、目標和治療方案，改善或阻止患者健康的惡化。

34編輯ppt藥師觀念和職能轉變〔4〕藥物治療目標應綜合藥物、疾病、實驗室檢查以及具體患者的信息，同時要考慮到倫理和生命質量?！?〕發現實際存在的和潛在的不良影響?！?〕在患者的藥歷中做好治療方案和監測記錄。35編輯ppt藥師觀念和職能轉變〔7〕與臨床醫師共同探討，適時地建議調藥物治療方案?！?〕監測藥物治療方案的結果。〔9〕評價治療方案的合理性?！?0〕宣傳合理用藥的知識和不良反響的處理方法。36編輯ppt藥師觀念和職能轉變臨床實踐臨床根本技能與根本知識臨床思維與醫護人員及患者的交流真正成為醫療團隊中的一員37編輯ppt藥師面臨的困難缺少臨床思維缺少病人感情缺少交流合作平臺缺少根本的藥物治療知識與技能共同語言

38編輯ppt工作準備提高藥師隊伍的地位，發揮其在疾病治療中的作用，除去需要創造種種外部條件外，藥師隊伍自身的努力很關鍵。39編輯ppt工作準備對困難要有足夠的認識認清自身的缺乏補缺：臨床藥物治療學、藥學文獻檢索、溝通技巧、醫學心理學、藥物流行病學、醫療文書等有關內容的學習；掌握最新的相關的診療指南了解大規模臨床試驗的結果熟悉臨床過程的運作40編輯ppt工作準備找準切入點：臨床需要和自己的興趣，選擇病情變化多、用藥復雜或手術科室，如心血管、腎內科、神內科、呼吸科、泌尿外科等，從跟查房、聽病例討論開始，一點一滴地學習積累，并通過自學充實必要的知識，不斷提高業務水平，逐步建立與醫護人員的關系和患者的信任，在臨床藥物的選擇與治療方案的決策上提出建議和意見。41編輯ppt工作準備醫護人員觀念的轉變通過努力使得醫護人員對藥師下臨床的理解和認同，使之認識到藥師并不是重復醫生與護士的臨床業務，而是對其工作的互補，向醫師、護士提供用藥信息，提高合理用藥水平，提高病人對治療方案的依從性。總之，要有備而戰。42編輯ppt臨床藥學實踐我臨床藥學科工作：1.藥學部技術支撐：信息。2.宣傳大使：宣傳平安用藥知識。3.為社會提供藥學效勞：公益用藥咨詢，宣教。4.醫院藥學碩士培養點：與大學合作共同培養藥學碩士生；衛生部臨床藥師培訓基地單位招收培訓藥師。5.臨床藥師培訓基地：臨床藥師1年培訓和短期培訓。6.?藥訊?出版：不斷提高可讀性。7.形式多樣的用藥咨詢：通過和網站接受醫生、護士、病人及藥房工作人員的用藥咨詢效勞。8.不良反響跟蹤：43編輯ppt臨床藥學實踐臨床藥師下臨床工作程序臨床藥師參與臨床的主要內容包括：資料準備查房重點準備與醫師討論用藥做查房記錄整理典型病例藥歷用藥教育等。44編輯ppt臨床藥學實踐資料準備查詢HIS系統〔臨床藥師權限〕病區概況 查看病人的醫囑、各類檢驗和檢查 與上次查房比較了解醫囑變化、檢查結果變化，進一步與病情相結合 對潛在或實際存在用藥問題的病人，做用藥記錄，如不能馬上作出解釋的，查閱各種資料，以便在查房討論時發表意見。45編輯ppt臨床藥學實踐查房

重點病人查房大查房重點病人查房：應先翻閱病人的病歷，了解病情的進展及用藥情況，在醫生匯報病情時仔細聽取疾病的變化和病人的主訴，在病情討論時記錄主任的判斷和處理思路及方法等。期間根據病人相關的病情聯系相關的指南進行分析教學，在這個過程中可以接受到以前從未涉足過的醫學問題和最新的用藥訊息；查房后需作進一步消化、理解、吸收，以致今后應用。46編輯ppt臨床藥學實踐重點準備

業務院長查房和醫教處查房查房前先查看相應病區根本情況，發現潛在或存在問題的病人資料做整理，對于需要調整用藥品種或需要調整用藥劑量的等問題，藥師在查房小結時發表自己的見解，并作查房記錄歸檔，最后以書面形式把存在問題和建議提交給管理部門，以便下一步對一些共性問題催促改進。47編輯ppt臨床藥學實踐與醫護人員討論

發現潛在/存在或有疑惑的用藥情況,與相關醫生進行交流，假設醫生認同所提意見會及時修改用藥方案發現與護士給藥相關的問題，與相關護士進行交流，到達用藥平安、有效的目的48編輯ppt臨床藥學實踐記錄整理

藥師查房記錄,查房后對查房情況做進一步的記錄和整理，將特殊病例整理成藥歷，以便今后查閱。用藥教育告知服藥方法及最正確服藥時間，消除用藥疑慮，關注多種藥物使用后的情況，解答用藥問題，出院帶藥用藥平安教育等。49編輯ppt

臨床藥學實踐

關注1.禁忌及慎用〔孕婦、哺乳婦、老年、嬰幼兒〕2.藥物相互作用配伍〔禁忌、代謝酶〕藥動學〔食物、病理、年齡、分布、蛋白結合率等〕藥效學〔地高辛、華法林等〕例如：P4503A4瑞格列奈和阿托伐他汀/氟伐他汀/辛伐他汀等，產生競爭抑制作用，有增加肌溶的可能，普伐他汀不通過P4503A4代謝，合用更為平安。50編輯ppt

臨床藥學實踐

關注華發林：協同作用:①氟喹諾酮類藥物將華法林從其所作用的蛋白結合位點上替換下來;同時抑制細胞色素P450介導的代謝反響；大環內酯類，增加出血危險。②抗生素會使產生維生素K及凝血因子的腸道菌群數量減少;間接使華法林代謝速度減緩。③CYP2C9*2和CYP2C9*3基因的表達產物為華法林代謝過程中的關鍵酶,這兩個基因發生變異時,會增加華法林抗凝治療時的出血危險。拮抗作用：利巴韋林51編輯ppt

臨床藥學實踐

關注3.藥物服藥時間按時正確服藥，是保證藥物發揮療效，到達治療目的關鍵之一?？诜幬铮喝缃堤撬?、降壓藥、降脂藥、消化系統藥、抗生素等。52編輯ppt

臨床藥學實踐

關注

舉例：β-內酰胺類藥物常Bid或Tid給藥，因受醫護人員上班時間的影響，一日的藥物常在早上8點至下午17、18點之間給完，由于藥物為時間依賴型抗菌藥，給藥時間集中在白天將降低治療效果，延長療程，增加耐藥性出現。與時間依賴型抗生素相關的PK/PD參數即T>MIC，指血藥濃度超過MIC的持續時間占兩次給藥間隔的百分比，一般來說，T>MIC達40%－50%時細菌去除率可達85%以上。

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臨床藥學實踐

關注4.抗生素的用法用量問題用法給藥次數、溶媒、滴速、療程用量劑量例如：青霉素類，30-60min,克林〔0.6g/100-200mlNS/GS稀釋濃度不超過6mg/ml,不小于0.5小時〕,林可〔0.6-1g/100ml以上稀釋，不小于1小時〕,萬古霉素，不小于1小時,喹諾酮類(環丙、氧氟：200mg不小于0.5小時；左氧100ml不小于1小時)

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臨床藥學實踐

關注5.抗生素選擇的合理性問題經驗用藥病征部位細菌用藥史心內膜炎－草綠、金葡PG＋丁卡—氧哌嗪＋優普酮藥敏結果起搏器導線感染－銅綠他定＋丁卡〔2d)—泰能〔耐藥〕—萬古—馬斯平＋丁卡〔舒普深〕

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臨床藥學實踐

手術預防用藥手術預防用藥目的：預防手術切口感染，以及清潔－污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。而非預防術后其他原因引起的感染。術前已存在感染不屬于預防性應用范疇。56編輯ppt

臨床藥學實踐

手術預防用藥危險因素：病人因素:高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染、有細菌定植、免疫低下、低氧血癥術前處理：住院時間過長、備皮過早、有指征未用抗生素手術狀況：手術時間長、術中明顯污染、植入人工材料、組織創傷大、止血不徹底、留置引流、大量輸血、器械敷料滅菌不徹底等57編輯ppt

臨床藥學實踐

手術預防用藥手術部位感染〔SSI〕病原菌內源性：皮膚、粘膜、空腔臟器外源性：污染手術預防用藥適應癥I類〔清潔〕切口：重要器官、異物、危險因素、介入、起搏器II類〔清潔—污染〕切口：經腔道III類〔污染〕切口：術前已污染，腹腔臟器穿孔

58編輯ppt手術預防用藥問題用藥時機、療程缺乏針對性頻繁更換品種59編輯ppt用藥時機、療程時機：術前30-60min，或麻醉誘導時術前2小時，或麻醉誘導前滴完剖宮產于夾住臍帶后血清和組織藥物濃度>MIC90療程：藥物有效覆蓋時間整個手術過程和術后4小時I類〔<2小時〕1次<24小時II類必要時至48小時III類酌情延長

60編輯ppt用藥針對性藥物選擇依據：根據手術種類的常見病原菌、切口類型、病人有無易感因素綜合考慮。原那么：殺菌劑，能覆蓋手術部位感染的大多數病原菌，療效肯定、平安、使用方便、價廉。61編輯ppt用藥針對性手術部位與選藥心血管、頭頸、胸膜壁、四肢軟組織——

葡萄球菌——一代頭孢腹腔、盆腔——G-——二、三代頭孢下消化道、婦產科、經口咽部頭頸——

厭氧菌、G-——二、三代頭孢＋甲硝唑或頭孢西丁肝膽——頭孢曲松、頭孢哌酮62編輯ppt頻繁更換品種無依據換藥用藥1天同類無藥敏病情好轉63編輯ppt典型病例分析患者姓名：XX

性別：男年齡：72歲病區：心內科二區床號：18

住院號：P183XXX

入院時間：2006年3月6日出院時間：

2006年4月15

過敏史：無

64編輯ppt典型病例分析現病史：患者14年前發現空腹血糖高，屢次復查并確診為2型糖尿病，間服二甲雙胍、拜糖平等，HbA1c7~9％。10年前體檢發現高血壓170/105mmHg，服用依那普利、HCT等降壓藥，血壓一般控制在140/90mmHg左右。5年前出現蛋白尿，并被診斷為糖尿病腎病。3年前偶爾出現勞力性心悸、氣促，逐漸出現雙下肢水腫，夜間陣發性呼吸困難，并進行性加重。沒有慢性支氣管炎和哮喘病史。一直服用苯那普利、倍他樂克、HCT、螺內酯、地高辛及口服降糖藥。10天前“感冒〞后咳嗽、咳痰、咯血，出現端坐呼吸，外院治療效果不佳而轉入我院治療。65編輯ppt典型病例分析入院查體：血壓：180/120mmHg，心率130次/分鐘，呼吸：30次/分鐘，體溫：38℃，雙肺濕羅音，心尖部舒張期奔馬率，L3/L4肋間有2。/6。收縮期雜音。輔助檢查：ECG顯示有缺血性心臟病改變，胸片顯示全心擴大、肺淤血、肺部感染。實驗室檢查：空腹血糖6.9mmol/L，總膽固醇7.82mmol/L，甘油三酯3.89mmol/L，HDLC0.83mmol/L，LDLC4.94mmol/L，ALT42U/L，GGT51U/L，Scr220μmol/L，BUN16.36mmol/L，尿蛋白3個+，K+3.01mmol/L，白細胞15*109/L，中性粒細胞9.0*109/L。66編輯ppt典型病例分析臨床診斷：1、冠心病、全心擴大、急性左心衰2、高血壓3級〔極高危組〕3、2型糖尿病、糖尿病腎病4、肺部感染67編輯ppt典型病例分析臨床治療方案：吸氧；嗎啡3mgIV；速尿40mgIV；硝普鈉25μg/min恒速泵推注；硝酸甘油25μg/min恒速泵推注；西地蘭0.4IV；螺內酯20mgtid；蒙諾10mgqd；安博維150mgqd；胰島素4U；口服氯化鉀0.5tid；頭孢孟多酯2.0qd，血和痰細菌培養+藥敏68編輯ppt典型病例分析治療方案分析：首先處理急性左心衰，控制血壓、血糖和治療肺部感染。對于急性左心衰：1.吸氧、鎮靜〔嗎啡〕、強心〔西地蘭〕、利尿〔速尿〕、擴血管〔硝普鈉、硝酸甘油〕，緩解和解除心衰病癥。2.抑制RAS系統和交感神經系統如無禁忌癥應常規使用ACEI〔ARB〕、β受體阻滯劑〔BB〕和醛固酮抑制劑〔螺內酯〕，并應盡量到達靶劑量。69編輯ppt典型病例分析在急性左心衰等應激狀態下，是胰島素的適應癥，口服降糖藥的禁忌癥。故停用口服降糖藥，改用胰島素治療是正確的。ACEI，ARB不僅對心衰，對糖尿病腎病、蛋白尿也有明確的保護作用，因此盡管對降壓而言ACEI+ARB不是一個恰當的組合，但對于治療心衰和糖尿病腎病、蛋白尿是有循證醫學證據的。要嚴密監測Scr

。70編輯ppt典型病例分析患者血鉀低K+3.01mmol/L，低血鉀將增加洋地黃的毒性，增加心律失常、猝死的可能性，因此需口服補鉀，但該患者腎功能不全，大大降低了自身血鉀調節能力，加上同時服用了有保鉀作用的ACEI、ARB、和螺內酯，很容易轉為高血鉀甚至導致猝死，應加強血鉀的監測，一旦血鉀恢復正常，應停補鉀。71編輯ppt典型病例分析肺部感染是導致急性左心衰的誘因，考慮社區感染，第二代頭孢菌素頭孢孟多酯，但2.0qd用法不對。β內酰胺類屬時間依賴型抗生素，應使血藥濃度大于MIC的時間到達50～70％抗菌效果好，頭孢孟多酯半衰期短，應q6h或q8h，提出后醫生作了修改。硝普鈉避光輸注，長期用藥可產生氰化物中毒，故應監測氰化物。硝酸甘油長期使用易產生耐藥性，故應盡量防止24小時連續輸注，應有一定的洗脫期。72編輯ppt典型病例分析病情變化及用藥調整：2006.3.10〔3天后〕：日體溫一直38～38.5℃，肺部有干濕羅音，胸片顯示肺部陰影沒有改善；?指導原那么?，用藥48～72小時作評估；病情嚴重，肺部感染不控制，心衰難以改善，建議換用抗菌譜廣的碳青霉烯類抗菌藥泰能；K+上升至3.52mmol/L，Scr上升至250μmol/L，建議?？诜a鉀，因Scr上升未超過30