心臟病患者的非心臟手術

1編輯ppt心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心臟手術時,心血管并發癥的發生率和所致的死亡率明顯增加。非心臟手術圍術期的心血管系統的并發癥不但影響手術后早期的恢復，而且影響術后1-2年甚至更長時間的轉歸。2編輯ppt提綱

心血管病患者行非心臟手術的術前評估心臟病患者行非心臟手術的術后管理降低非心臟手術圍術期心臟并發癥的策略

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心血管病患者行非心臟手術的術前評估心臟病患者行非心臟手術的術后管理降低非心臟手術圍術期心臟并發癥的策略

4編輯ppt心血管病患者行非心臟手術的術前評估缺血性心臟病高血壓心力衰竭瓣膜性心臟病成人先天性心臟病心律失常診斷性試驗實施的決定5編輯ppt缺血性心臟病

非心臟手術的打擊與有病癥或無病癥性心肌缺血的發生率密切相關。所以評估首先要鑒別穩定或不穩定性冠脈疾病。6編輯ppt急性冠脈綜合征〔ACS〕急性冠脈綜合征〔ACS〕和失代償心力衰竭是圍術期心功能進一步惡化、心梗，甚至死亡的高危因素，應暫緩手術，接受進一步評估或藥物治療。如急診手術，需高效，足量藥物或主動脈內球囊反搏輔助。7編輯ppt急性冠脈綜合征〔ACS〕假設無不穩定的病癥，鑒別冠心病，穩定型冠心病或冠心病高危因素，可進一步診斷評估或圍術期處理。術前評估切記：除非該結果會影響圍術期處理，否那么不應進行心血管系統試驗。8編輯ppt急性冠脈綜合征〔ACS〕圍術期處理：權衡利弊后取消手術進一步藥物治療延遲手術在非心臟手術前行冠脈干預術后進入ICU調整監控措施9編輯ppt穩定型心絞痛

是一個連續過程：從高強度勞力后輕微心絞痛到輕微勞力后的心源性呼吸困難劇烈活動僅出現心絞痛者術后通常不會出現心功能不全，且多能用藥物穩定病情。低強度活動后出現呼吸困難者，圍術期可能出現心功能不全、心肌缺血、心肌梗死。此類患者冠脈病變廣泛，接受外科手術前，須增加心血管系統的監測或行心血管系統試驗。10編輯ppt陳舊性心肌梗死一般而言，是否手術取決于最近一次心梗與非心臟手術的間隔時間。大量研究證實：心梗后6個月內行非心臟手術，術后再次心梗發生率大大增加。隨術期監護技術的進步，該間隔時間縮短。行溶栓術、急診冠脈介入治療〔PCI〕者不受此間隔時間的限制。盡管近期心梗者手術面臨極大風險，但行擇期PCI、旁路移植術或最大化藥物患者也可獲益。AHA/ACC建議：心梗后6周列為高危期，此后風險分層那么由即刻病情決定。11編輯ppt高血壓

研究說明：血壓控制不佳與圍術期血流動力更不穩定密切相關。圍術期需繼續使用降壓藥物——“降壓藥物需在術前停用〞的觀點應該改變。幾項大規模的前瞻性研究并未證明輕、中度的高血壓是術后心臟不良事件的獨立危險因素－腦卒中、心梗、心衰、心律失常。12編輯ppt高血壓

大多數慢性重癥高血壓〔DBP>110mmHg〕,應該在術前予以控制。在家就能滿意控制的高血壓患者，術后因緊張，可能會血壓驟升，術中血流動力學的風險增大。但多數麻醉師能有效控制，不影響手術正常進行。13編輯ppt高血壓輕、中度高血壓是否比非高血壓患者術中發生心肌缺血的風險更大的結論不一。輕、中度高血壓一般不需要延遲手術或取消手術，但應繼續使用降壓藥，將血壓控制在術前理想水平。重度〔DBP>110mmHg〕應延遲手術，控制血壓。只要未合并嚴重并發癥的心血管系統疾病，手術當天血壓升高并不影響手術進行。14編輯ppt單純收縮期高血壓〔SBP>160mmHgDBP<90mmHg〕被證實是心血管并發癥的危險因素，血壓控制良好可降低此類患者腦卒中的風險。冠脈搭橋患者多中心研究顯示：單純收縮性高血壓患者發生心血管并發癥的可能性較非高血壓者高30％，但此結論是否可運用到非心臟手術中還不清楚。高血壓15編輯ppt心力衰竭心力衰竭與圍術期心血管并發癥密切相關，第三心音如其他心衰體征是出現高危圍術期的先兆。對于要接受手術而又有心衰體征者要進行個體化評估，評估的目的是鑒別隱匿型心肌病，并評估心臟收縮或舒張功能，因他影響到術中用藥。缺血性心肌病有心肌缺血加重，甚至壞死的危險，需高度重視。肥厚梗阻型心肌病與圍術期心血管并發癥密切相關。主要不良事件是充血性心衰，未發現圍術期死亡。手術種類與手術時間是這類患者心臟不良事件最重要的獨立危險因素，而麻醉類型并非獨立的危險因素。16編輯ppt瓣膜性心臟病17編輯ppt主動脈瓣狹窄

重度狹窄者發生并發癥與心臟失代償密切相關。主狹出現心絞痛、暈厥、心衰者術前應評估甚至干預——換瓣。一項大樣本對重度狹窄〔<0.5cm2〕幾乎無病癥的患者進行可接受風險范圍的手術是可行的。盡管主動脈球囊成形術長期效果不理想，但對那些短期內不能承受換瓣術而又必須接受非心臟手術的患者可從瓣膜成形術中獲益，但要考慮成形術本身的風險。18編輯ppt二尖瓣病變

發生手術并發癥概率低于主狹。二狹可見心動過速、容量負荷過重，最終導致嚴重右心衰。二狹的球囊成形術短期、長期療效均較理想。19編輯ppt

人造瓣膜置換者

植入人造瓣膜的患者接受非心臟手術也會出現一過性菌血癥，應預防性應用抗生素。必須衡量應用或停用抗栓藥導致的出血及血栓栓塞的風險。一般而言，植入機械瓣者術前3天停用抗凝藥，使國際標準比比值為正常值1.5倍。術后一天即開始口服抗凝藥。對血栓高危者，圍術期使用肝素：術前4～6小時停用肝素，術后很快恢復應用。20編輯ppt

人造瓣膜置換者

人造瓣膜本身引起的醫療風險較小，而肝素的不良反響可能會超過其帶來的益處。AHA/ACC指南建議：肝素用于①近期〔1年內〕曾發生血栓者②既往未接受抗凝治療而發生血栓者③具有3個或以上危險因素〔房顫、血栓栓塞、高凝狀態、植入機械瓣〕者。皮下注射低分子肝素可作為門診患者的治療方法。21編輯ppt

成人先心病

正常解剖結構和任何校正了的解剖結構都影響著圍手術期的診療方案及導致圍術期的并發癥。圍手術期的死亡與麻醉方式無關，而與手術本身和疾病有關。先心病者易發生感染性心內膜炎，應預防應用抗生素。22編輯ppt心律失常

心律失常是根底左心室功能異常和冠心病嚴重性的一種表現。因此是可能發生圍手術期心源性并發癥的常見標記。室性早搏在無根底心臟病病人的心源性預后明顯正常，所以室早不應作為這類病人手術時心臟并發癥的危險因素。雖然術前控制心律失常是理想的，但心律失常的危險性與根底心臟病的關系較心律失常本身關系更密切。23編輯ppt心律失常

圍術期心律失常是常見的，尤其是老年及胸腔手術患者，易感因素：各種原因導致的腎上腺素分泌增多。圍術期房顫導致腦卒中的機率增加，所以，應盡早復律及抗凝治療〔2002年4181例50歲以上患者前瞻性研究〕。地爾硫卓預防性應用可顯著降低房性心律失常的發生，而艾司洛爾可更快將之轉復為竇性心律。洋地黃可預防性應用于肺部手術的老年患者、嚴重瓣膜狹窄和以往有病癥性室上速發作史者。室上速發作可用腺苷、維拉帕米急救。24編輯ppt術后快速性心律失常的處理25編輯pptAF持續<24小時

血流動力學不穩定心絞痛預激綜合征

靜脈應用地爾硫卓或β受體阻滯劑控制心率〔﹤100次/分〕緊急直流電復律

26編輯pptAF持續24-48小時

胺碘酮

心臟結構疾病YESNO單服氟卡尼普羅帕酮胺碘酮心臟結構疾病指：左室肥厚〔﹥1.4CM〕三尖瓣疾病冠狀動脈疾病心衰27編輯pptAF持續>48小時

靜脈用肝素并口服華法令

心臟超聲引導下直流電復律服用華法令3-12周后電復律

β－受體阻滯劑控制心室率28編輯ppt傳導阻滯

傳導阻滯增加圍手術期風險，可能需要植入臨時或永久起搏器。另一方面，心室內傳導延遲的患者，即使出現左或右束支傳導阻滯，只要無心臟高度傳導阻滯的病史和病癥，在圍術期很少發生完全性傳導阻滯，不需安置起搏器。完全性傳導阻滯者是通過增加每搏量而增加心排量，而多數病人同時存在心臟收縮功能受損，而使代償受限。此外，大多數麻醉劑抑制心肌收縮性和/或引起周圍血管擴張，還可使心臟自律性進一步抑制。所以，即使無病癥的、未經治療的完全性心臟阻滯病人在全麻前也應安置起搏器。29編輯ppt傳導阻滯

Io－AVB及Ⅱo－I型AVB不預防性安置起搏器，但要備用。雙束支阻滯，Ⅱo－Ⅱ型AVB及以往不可解釋的暈厥或一過性Ⅲo－AVB患者，均需術前安置起搏器。已安置永久起搏器的病人，術前需對起搏器評價，保證功能正常。術中電灼的無關電板遠離起搏電極及脈沖發生器，并準備一塊磁鐵，電灼時要短促操作而非持續操作。按需起搏器對電磁干擾十分敏感。電灼也可干擾心電監護，所以要做直接動脈壓監測。少數情況也需要安置臨時起搏，如迷走神經刺激引起嚴重心動過緩者。30編輯ppt

室性心律失常

一直認為室性心律失常是圍手術期的高危因素，但并無研究證實這一論斷。但對術前出現的心律失常者就應警惕潛在的心肺疾病、進行性心肌缺血、心梗、藥物中毒及代謝紊亂。Amar等通過對412例經胸大手術患者的研究發現陣發性室性心動過速發生率為15％，但它對預后并無太大影響。31編輯ppt一般內科問題

糖尿病腎功能不全肝功能異常低氧血癥電解質紊亂明顯肥胖心臟病患者伴以下內科問題時，可能由于其加劇手術對心臟的應激，而使心源性并發癥危險性增大：32編輯ppt診斷性試驗實施的決定遵循ANA/ACC關于非心臟外科手術圍手術期心血管評價指南中的專家意見法那么。33編輯ppt圍手術期心血管危險因素〔MI、CHF、death〕的預測因子嚴重的：不穩定冠脈綜合征近期心梗〔7d→1M〕有病癥或非創檢查證實心肌缺血不穩定性心絞痛嚴重心絞痛〔Canadian分級Ⅲ、Ⅳ級〕失代償性充血性心衰嚴重心律失常高度房室傳導阻滯出現病癥的室性心律失常心室律難以控制的室上性心律失常重癥瓣膜病34編輯ppt圍手術期心血管危險因素〔MI、CHF、death〕的預測因子中等的穩定的心絞痛〔Ⅰ或Ⅱ級〕心梗病史或病理性Q波代償性充血性心衰或充血性心衰病史糖尿病慢性腎衰〔Cr＞2.0mg/dl〕35編輯ppt圍手術期心血管危險因素〔MI、CHF、death〕的預測因子輕微的高齡心電圖異常〔LV肥大、LBB、ST-T異常改變〕非竇律〔如Af〕心功能低下〔負重下不能爬上一層樓〕休克史難以控制的高血壓36編輯ppt對心絞痛分型的描述，運動耐量是圍術期風險大小及是否需要有創監測的最有力的決定因素之一。無心血管病癥下能步行四個街區或攀登超過兩層樓者被認為運動耐量差，其圍手術期心血管并發癥發生率是心功能狀態較好者的兩倍。37編輯ppt外科手術類型的影響

高危〔心臟危險性＞5%〕急診大手術，尤其老年人主動脈或其他大血管手術外科血管手術長時間手術、大量體液移位或/和失血過多38編輯ppt外科手術類型的影響中危〔心臟危險性<5%〕頸動脈內膜剝脫術頭頸部手術腹腔或胸腔手術矯形外科手術前列腺手術39編輯ppt外科手術類型的影響低危〔心臟危險性<1%〕內鏡檢查淺表手術白內障手術乳腺手術40編輯ppt醫療中心的手術量也與圍術期的風險有關外科手術的死亡率有顯著的醫療機構特異性41編輯ppt提綱

心血管病患者行非心臟手術的術前評估心臟病患者行非心臟手術的術后管理降低非心臟手術圍術期心臟并發癥的策略42編輯ppt術后常見心血管并發癥心肌堵塞高血壓心力衰竭心律失常43編輯ppt心肌堵塞多為無痛，需要屢次心電圖及心肌酶檢查明確。小劑量肝素可明顯降低發生率，尤其在心臟病患者應常規使用。無Q波心梗：多于術后24小時發生。Q波心梗：術后3－5天達頂峰，術后因高凝狀態所致。44編輯ppt高血壓術后高血壓最可能在停用正壓通氣不久或康復室發生。頸動脈內膜剝脫術和腹部血管手術后更易發生。促發因素：

正壓通氣→體液負荷過重，低氧血癥、焦慮、疼痛治療：適當供氧，控制疼痛和液體量

O2、嗎啡、利尿劑45編輯ppt充血性心衰原因：大多數為補液過多，其次心肌缺血、心梗時間：正壓通氣后不久及術后24－48h治療：通常利尿劑足以控制，很少需用洋地黃46編輯ppt術后心律失常原因：出血、感染、酸堿失衡、電解質紊亂類型：最常見竇性心動過速房顫也是常見類型治療：通常利尿劑足以控制，很少需用洋地黃47編輯ppt應激反響可引起血壓升高、心率加快，易致心肌缺血及斑塊破裂。斑塊破裂處并非冠脈嚴重狹窄部位，術前不一定檢出。所以，術后鎮痛相當重要。嚴密監護有利于心性并發癥發現。48編輯ppt藥物干預

β-受體阻滯劑明確的冠心病或具冠心病重要危險因素的患者推薦使用〔Ⅱa〕術后7天啟動治療以保證有一個根本血藥水平來控制β-腎上腺素能受體。硝酸甘油預防性使用不能降低心臟事件的發生率，但在心肌缺血發生、開展時使用硝酸甘油是有明確指征的。49編輯ppt非藥物干預溫度保持正常體溫者在手術2