年4月19日醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文檔僅供參考醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程醫(yī)院消毒是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的重要措施之一，消毒效果的監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)其消毒設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達(dá)標(biāo)的唯一手段。為規(guī)范消毒效果監(jiān)測(cè)，特制定醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。一、空氣消毒效果的監(jiān)測(cè)1、監(jiān)測(cè)頻次：每季進(jìn)行。2、采樣⑴采樣時(shí)間：空氣消毒后4小時(shí)內(nèi)、手術(shù)操作前。⑵平板暴露法：暴露前先檢查平板是否污染，是否有氣泡及霉點(diǎn)。將普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板（直徑為9cm）放在室內(nèi)各采樣點(diǎn)處，采樣高度為距地面1.5m，采樣時(shí)將平板蓋打開(kāi)，斜扣放于平板旁，暴露5min⑶布點(diǎn)方法：室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)內(nèi)、中、外對(duì)角線上的3點(diǎn)，內(nèi)、外點(diǎn)布點(diǎn)部位距墻1M處；室內(nèi)面積＞30m2，設(shè)4角及中央共5點(diǎn)，4角的布點(diǎn)部位距墻壁1m圖1室內(nèi)面積≤30m2布點(diǎn)圖圖2室內(nèi)面積＞3、注意事項(xiàng)⑴采樣前，關(guān)好門、窗，在無(wú)人走動(dòng)的情況下，靜止10min進(jìn)行采樣。⑵平板擺放如取一條對(duì)角線，避免離門近的一條。⑶工作人員不要靠近自動(dòng)門，以免影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。4、結(jié)果判定⑴非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤４cfu／15min·直徑9cm平皿。⑵兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/5min·直徑9cm平皿。二、手、物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)1、監(jiān)測(cè)重點(diǎn)科室：手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等。監(jiān)測(cè)頻次⑴重點(diǎn)科室物表每月監(jiān)測(cè)，工作人員手每季度監(jiān)測(cè)。⑵有醫(yī)院感染流行，懷疑與手衛(wèi)生或醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3、手消毒效果的監(jiān)測(cè)⑴采樣時(shí)間：在接觸患者、進(jìn)行診療活動(dòng)前采樣。⑵采樣方法：被檢人五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將棉拭子投入10ml含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液試管內(nèi)，立即送檢。⑶結(jié)果判定衛(wèi)生手消毒≤10cfu/cm2外科手消毒≤5cfu/cm2一般醫(yī)護(hù)人員手不得檢出大腸桿菌、金黃色葡萄球菌；Ⅰ類、Ⅱ類區(qū)域工作人員手不得檢出銅綠假單胞菌；母嬰同室、新生兒室及兒科病房工作人員手不得檢出沙門氏菌，溶血性鏈球菌。⑷注意事項(xiàng)：①若消毒因子為化學(xué)消毒劑，采樣液中應(yīng)加入相應(yīng)中和劑。醇類與酚類消毒劑，不需要加中和劑；含氯消毒劑、含碘消毒劑、過(guò)氧化物消毒劑，需加入0.1％硫代硫酸鈉；洗必泰、季銨鹽類消毒劑，需加入3％（W/V）吐溫80和0.3％卵磷脂；醛類消毒劑，需加入0.3％甘氨酸；含有表面活性劑的各種復(fù)方消毒劑，需加入3％（W/V）吐溫。②洗手后不要接觸未消毒的物品。③用消毒巾擦干，或控干手上的水分。4、物體表面消毒效果的監(jiān)測(cè)⑴物體表面的采樣：用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，采樣面積≥100cm2，連續(xù)采樣4個(gè)，用浸有含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入10門把手等不規(guī)則物體表面用棉拭子直接涂擦采樣。⑵注意事項(xiàng)①被采樣本表面積＜100cm2取全部表面；被采樣本表面積≥100cm2，取100②不規(guī)則物體表面的采樣，盡量準(zhǔn)確估算實(shí)際面積。③小型物體表面的結(jié)果計(jì)算，用cfu/件表示，（國(guó)家現(xiàn)無(wú)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可估計(jì)面積計(jì)算菌落總數(shù)，參照一般物表的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)）。④若消毒因子為化學(xué)消毒劑，采樣液中應(yīng)加入相應(yīng)中和劑。⑶結(jié)果判定①潔凈手術(shù)部、其它潔凈場(chǎng)所，非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)等；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。②兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2。三、滅菌物品的監(jiān)測(cè)1、滅菌物品不做常規(guī)監(jiān)測(cè)，如懷疑醫(yī)院感染與滅菌物品有關(guān)時(shí)，可按下列方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2、采樣：⑴采樣時(shí)間：在滅菌處理后，存放有效期內(nèi)采樣。⑵采樣方法：用無(wú)菌操作打開(kāi)器械包（敷料包），用沾有無(wú)菌洗脫液的棉拭子重復(fù)涂抹手術(shù)鉗、鑷子等醫(yī)療器械（手術(shù)敷料），將棉拭子投入10ml無(wú)菌洗脫液中，將采樣液混勻。⑶結(jié)果判定:陽(yáng)性對(duì)照在24h內(nèi)應(yīng)有菌生長(zhǎng)，陰性對(duì)照在培養(yǎng)期間應(yīng)無(wú)菌生長(zhǎng)，如需-厭氧菌及霉菌培養(yǎng)管內(nèi)均為澄清或雖顯混濁但經(jīng)證明并非有菌生長(zhǎng)，判為滅菌合格；如需-厭氧菌及霉菌培養(yǎng)管中任何1管顯混濁并證實(shí)有菌生長(zhǎng)，應(yīng)重新取樣，分別同法復(fù)試2次，除陽(yáng)性對(duì)照外，其它各管均不得有菌生長(zhǎng)，否則判為滅菌不合格。⑷注意事項(xiàng)：①送檢時(shí)間不得超過(guò)6h，若樣品保存于0℃～4℃，則不得超過(guò)24②滅菌物品采樣，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免微生物污染。③無(wú)菌檢驗(yàn)應(yīng)該在潔凈度為100級(jí)單向流空氣區(qū)域內(nèi)進(jìn)行采樣，對(duì)單向流向空氣區(qū)域及工作臺(tái)面，必須進(jìn)行潔凈度驗(yàn)證。結(jié)果判定：無(wú)菌生長(zhǎng)四、內(nèi)鏡消毒、滅菌效果的監(jiān)測(cè)1、監(jiān)測(cè)時(shí)間⑴消毒后內(nèi)鏡：每季度進(jìn)行。⑵滅菌后內(nèi)鏡：每月進(jìn)行（經(jīng)壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、低溫等離子體滅菌的內(nèi)鏡可不做日常監(jiān)測(cè)）。2、采樣⑴采樣時(shí)間：在消毒滅菌后、使用前進(jìn)行采樣。⑵采樣方法：軟式內(nèi)鏡內(nèi)腔面：用20ml無(wú)菌注射器抽取10ml含相應(yīng)中和劑的緩沖液，從內(nèi)鏡活檢口注入，用15ml無(wú)菌試管從活檢出口收集。3、結(jié)果判定：細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件（致病菌不得檢出）。五、消毒、滅菌劑的監(jiān)測(cè)1、監(jiān)測(cè)時(shí)間⑴化學(xué)監(jiān)測(cè)：根據(jù)消毒、滅菌劑的性能設(shè)定監(jiān)測(cè)時(shí)間，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等易揮發(fā)產(chǎn)品每日監(jiān)測(cè)；戊二醛監(jiān)測(cè)每周不少于一次。⑵生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次；滅菌劑每月一次。3、使用中消毒液染菌量測(cè)定⑴監(jiān)測(cè)樣品：碘伏、安爾碘、戊二醛等。⑵采樣方法：①涂抹法：用無(wú)菌吸管吸取消毒液1.0ml，加入9.0ml含有相應(yīng)中和劑的采樣管內(nèi)混勻。②傾注法及中和劑選擇參考手消毒效果監(jiān)測(cè)。⑶結(jié)果判定：使用中滅菌用消毒液：無(wú)菌生長(zhǎng)；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/ml，其它使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。六、紫外線燈管輻照度值的測(cè)定1、監(jiān)測(cè)時(shí)間⑴日常監(jiān)測(cè)：包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。⑵強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年一次。2、檢測(cè)方法：⑴紫外線輻照計(jì)測(cè)定法：將紫外線輻照計(jì)探頭置于被檢紫外線燈下垂直距離1m的中央處，開(kāi)啟紫外線燈5min后，待儀表穩(wěn)定后，所示數(shù)據(jù)即為該紫外線燈管的輻照度值。⑵紫外線強(qiáng)度照射指示卡監(jiān)測(cè)法：開(kāi)啟紫外線燈5min后，將指示卡置紫外燈下垂直距離1m處，有圖案一面朝上，照射1min3、注意事項(xiàng)：⑴紫外燈管開(kāi)啟后穩(wěn)定5分鐘后，讀測(cè)試數(shù)值。⑵紫外線輻照計(jì)必須在計(jì)量部門檢定的有效期內(nèi)使用（要求一年校準(zhǔn)一次）。⑶輻照計(jì)探頭放于燈管中央部位，儀器探頭與拉桿保持垂直。⑷紫外線強(qiáng)度變化與燈管質(zhì)量、電壓、燈管光潔度等有關(guān)。⑸紫外線指示卡照射強(qiáng)度以當(dāng)時(shí)判斷為準(zhǔn)，隨保存時(shí)間延長(zhǎng)色塊顏色會(huì)變淡。4、結(jié)果判定：普通30w直管型紫外線燈，新燈輻照強(qiáng)度≥90μW/cm2為合格；使用中紫外線燈輻照強(qiáng)度≥70μW/cm2為合格；30W高強(qiáng)度紫外線新燈的輻照強(qiáng)度≥180μW/cm2為合格。七、壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測(cè)1、監(jiān)測(cè)頻次⑴物理監(jiān)測(cè)：每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄：滅菌壓力、溫度（波動(dòng)范圍在+3℃內(nèi)）、時(shí)間、鍋號(hào)、鍋次、滅菌操作者簽名等項(xiàng)⑵化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包進(jìn)行外用化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物。⑶生物監(jiān)測(cè)：每周進(jìn)行，對(duì)新滅菌器使用前或擬采用新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，都必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能采用。滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。⑷B-D試驗(yàn)：預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器，每日進(jìn)行一次B-D試驗(yàn)。⑸可選擇具有代表性的PCD進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。2、化學(xué)監(jiān)測(cè)法：⑴化學(xué)指示卡：高危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)指示卡，置于最難滅菌的部位；⑵化學(xué)指示膠帶：將化學(xué)指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外，如果透過(guò)包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示卡顏色變化，則包外不必貼化學(xué)指示膠帶；⑶B-D試紙：預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器，每天滅菌前進(jìn)行；⑷結(jié)果判定：經(jīng)過(guò)觀察化學(xué)指示物顏色變化，判斷是否達(dá)到滅菌合格要求。3.生物監(jiān)測(cè)法⑴指示菌株：耐熱的嗜熱脂肪桿菌芽孢（ATCC7953）制備的壓力蒸汽滅菌生物指示劑。⑵檢測(cè)方法:將1支生物指示劑管，置于標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包中心部位。①下排氣壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測(cè)：在下排氣壓力蒸汽滅菌器滅菌柜室內(nèi)，排氣口上方放置一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包(由3件平紋長(zhǎng)袖手術(shù)衣，4塊小手術(shù)巾，2塊中手術(shù)巾，1塊大毛巾，30塊10cm×10cm8層紗布敷料包裹成25cm×30cm×②預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測(cè)：預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器滅菌柜室內(nèi)，排氣口上方放置一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試包（由16條41cm×66cm全棉手術(shù)巾制成，將每條手術(shù)巾的長(zhǎng)邊先折成3層，短邊折成2層然后疊放，制成23cm×23③小型壓力蒸汽滅菌器應(yīng)選擇常見(jiàn)的有代表性的滅菌包作為生物測(cè)試包，包內(nèi)放置1支生物指示管，且滅菌器處于滿載狀態(tài)；④快速壓力蒸汽滅菌器應(yīng)直接將1支生物指示管置于空載的滅菌器內(nèi)；⑤經(jīng)一個(gè)滅菌周期后，取出指示劑管，夾破管內(nèi)安瓿，放于56℃培養(yǎng)箱中，同時(shí)放1支未滅菌的指示管，夾破管內(nèi)安瓿，做陽(yáng)性對(duì)照；⑶結(jié)果報(bào)告：每個(gè)指示劑管的溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基都不變色，判定為滅菌合格；若由紫色變?yōu)辄S色時(shí)，則滅菌過(guò)程不合格。八、血液透析系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)1、監(jiān)測(cè)頻次⑴對(duì)入、出透析器的透析液：每月監(jiān)測(cè)一次。⑵疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)：應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等。⑶檢查結(jié)果超標(biāo)，必須復(fù)查。2、樣品采集⑴對(duì)使用中的透析機(jī)入口液和出口液進(jìn)行抽查采樣。⑵單一透析系統(tǒng)：采樣點(diǎn)為透析液入口及出口，消毒后用無(wú)菌試管接原液5ml即可。結(jié)果判定：入口≤200cfu/ml出口≤cfu/ml九、潔凈手術(shù)室空氣監(jiān)測(cè)1、潔凈手術(shù)室空氣沉降菌濃度的測(cè)定：⑴采樣前的準(zhǔn)備工作①采樣前手術(shù)室與人員的準(zhǔn)備：凈化機(jī)組開(kāi)機(jī)時(shí)間滿30分鐘后方可采樣；采樣者必須穿著無(wú)菌工作服，采樣人員不超過(guò)2人。②采樣培養(yǎng)皿的準(zhǔn)備：用于測(cè)定的培養(yǎng)皿必須進(jìn)行空白對(duì)照試驗(yàn)；培養(yǎng)皿測(cè)點(diǎn)數(shù)根據(jù)手術(shù)室的面積與級(jí)別而定；采樣點(diǎn)可布置在地面上或不高于地面0.8米的任意高度上。③采樣過(guò)程中的控制：采樣應(yīng)在手術(shù)室處于清潔、靜止、密閉的狀態(tài)下進(jìn)行；培養(yǎng)皿放置妥當(dāng)后人員迅速離開(kāi)；采樣過(guò)程中禁止人員進(jìn)入，手術(shù)室門保持關(guān)閉狀態(tài)；采樣時(shí)間嚴(yán)格按照30分鐘執(zhí)行。④采樣點(diǎn)的布置：送風(fēng)口集中布置的手術(shù)間，應(yīng)對(duì)手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)分別檢測(cè)，當(dāng)送風(fēng)口分散布置時(shí)，全室統(tǒng)一檢測(cè)，但不應(yīng)布置在送風(fēng)口正下方。布點(diǎn)方法見(jiàn)表9.沉降菌采樣布點(diǎn)方法參考(空態(tài)或靜態(tài))空氣潔凈程度等級(jí)布點(diǎn)方法最少皿數(shù)布點(diǎn)示意正常值：Ⅰ手術(shù)區(qū)100級(jí)均勻布點(diǎn)5130.2周邊區(qū)1000級(jí)850.4Ⅱ手術(shù)區(qū)1000級(jí)雙對(duì)角線350.75周邊區(qū)10000級(jí)631.5Ⅲ手術(shù)區(qū)10000級(jí)單對(duì)角線332周邊區(qū)100000434Ⅳ300000級(jí)面積＞30m2避開(kāi)送風(fēng)口正下方425面積≤30m222⑵采樣注意事項(xiàng)①布點(diǎn)時(shí)應(yīng)從房間的里面開(kāi)始，依次向外布放。收取平板時(shí)順序由外向里依次收取。②空白對(duì)照：每次采樣設(shè)2次空白對(duì)照，第一次用于檢測(cè)培養(yǎng)皿（不打開(kāi)平皿），第二次每室或每區(qū)用一個(gè)平皿模擬操作過(guò)程（打開(kāi)平皿，馬上合上），同其它平皿一起送培養(yǎng)。兩次空白對(duì)照結(jié)果都必須為陰性。③靜態(tài)采樣可放置在固定設(shè)備如手術(shù)床上。④空氣潔凈級(jí)別相同的房間，應(yīng)每個(gè)凈化級(jí)別至少監(jiān)測(cè)一間房間的空氣凈化狀況。⑶結(jié)果判定：細(xì)菌最大平均濃度不超過(guò)（如上表）各潔凈度等級(jí)的正常值；未檢出金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌為合格。必要時(shí)進(jìn)行空氣浮游菌監(jiān)測(cè)。2、回風(fēng)口空氣動(dòng)態(tài)平板法細(xì)菌菌落總數(shù)采樣⑴動(dòng)