病例分析11整理ppt

男性，32歲，間斷上腹痛，返酸、燒心8余年，加重2天，嘔血、黑便6小時8余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，返酸、燒心，餐后半小時明顯，自服一些制酸胃藥，可緩解。近2天來加重，納差，服藥后無效。6小時前突覺上腹脹，惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約500g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml。此后心悸、頭暈、出冷汗，發病以來無發熱。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查體時發現肝功能異常，經保肝治療后恢復正常，無手術、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好。2整理ppt查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，BP90/70mmHg。神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜無黃染，皮膚粘膜無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，心肺無異常.腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腔未觸及包塊，肝脾未及，移動性濁音(—)，腸鳴音10次/分，雙下肢無水腫。化驗：Hb80g/L，WBC5.0×109/L，分類N65％，L32％，M3％，plt300×109/L，大便隱血強陽性3整理ppt根據以上病史摘要，

請判斷：

診斷

診斷依據；

鑒別診斷；？

4整理ppt病例分析2

5整理ppt

患者男50歲，2年前因五誘因出現柏油樣便，伴頭暈,乏力但無腹痛嘔吐嘔血等，診斷為胃竇炎，曾用胃得樂沖劑治療，有效，每次發作有上腹部脹痛，多數在進餐后半小時疼痛加劇，進兩個月來厭食體重下降，上腹疼痛時輕時重，疼痛加劇不易緩解。

6整理ppt體檢及有關檢查:

貧血貌，劍突下輕壓痛，大便隱血實驗++，肝脾未及，胃腸鋇餐檢查，幽門前區鋇餐充盈缺損。

7整理ppt問題：

1，患者可能診斷什么？

2，為明確診斷還需做什么檢查？

3，診斷是什么？

8整理ppt按照提供的資料來看，可以直接診斷為：

1.胃癌〔幽門部〕，中晚期。確診依據：〔1〕高齡患者，50歲。〔2〕患者2年前有胃出血的病史。〔3〕胃痛性質的改變，由2年前無痛性胃出血，服藥能緩解，演變為劇烈的胃痛，服藥不能緩解，就應該高度疑心癌變的可能，這點也是相當的重要。〔4〕惡病質，短時間內體重明顯下降。〔5〕OB試驗〔++〕，老年患者此項檢查屢次陽性也應高度疑心。〔6〕鋇餐：幽門前區充盈缺損。提示病位所在。

綜合分析以上特點，可以確診為幽門部胃癌。而且這個案例相當典型。

2.失血性貧血。

9整理ppt如果需要進一步論證，可以做以下輔助檢查：1.胃鏡+活檢即可確診癌癥的病理類型。2.CT或核磁，確診病變范圍的大小。3.腫瘤標志物全套。4.常規的一些檢查。5.根據具體情況隨機制定輔助檢查。

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胃潰瘍胃癌年齡青壯年多老年多病史長短臨床表現周期節律性腹痛食欲好全身表現輕進行行發展食欲差全身表現明顯糞便隱血可陽性，治療后好轉持續陽性鋇餐檢查龕影直徑小于2.5cm，壁光滑，位于胃腔輪廓之外，胃壁不僵硬直徑大于2.5cm，邊緣不整齊，位于胃腔輪廓之內，胃壁強直，皺襞中斷胃鏡檢查潰瘍圓形/橢圓形，邊緣整齊，底部苔潔凈，周圍粘膜柔軟潰瘍形狀不規則，凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結節狀隆起，周圍粘膜僵硬內科治療反應好差11整理ppt胃癌

12整理ppt概述特點：三高〔發病率高30－70/10萬、復發轉移率高>50%、死亡率高>30/10萬〕；三低〔早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%〕13整理ppt流行病學胃癌的發病率和死亡率在不同國家、地區相差很大。〔日本、中國、東歐、南美為高發地域；北非和西非發病率最低〕我國各省、市、自治區胃癌的發病率和死亡率分布也不平衡。以西北地區〔青海、甘肅、寧夏〕和東南沿海〔江蘇、上海、浙江、福建〕發病率較高；而廣東、廣西、貴州為低發區在同一省市內其發病率也不平衡年齡：40-60歲；性別：男女比例約為3:114整理ppt發病率在世界上胃癌的男性發病率僅次于肺癌，女性僅次于乳腺癌；胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。胃癌發病率和死亡率在世界范圍內居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農村死亡率的首位。發病率地區差異較大，發病率上下不同的地區有相對集中的趨勢，頭三位為青海、寧夏、甘肅，末三位為貴州、廣東、廣西；15整理pptParkin,D.M.etal.CACancerJClin2005;55:74-108.世界胃癌年齡調整發病率16整理ppt2003年江蘇省局部地區主要惡性腫瘤死亡率(1/10萬)男性（城市）女性（城市）男性（農村）女性（農村）1肺癌（53.36

）胃癌（22.92）肝癌（58.15）食管癌（25.17）2胃癌（40.64）肺癌（21.61）肺癌（49.15）胃癌（20.35）3肝癌（32.84）肝癌（14.04）食管癌（37.72）肺癌（19.73）4食管癌（17.44）大腸癌（11.09）胃癌（37.15）肝癌（19.42）5大腸癌（11.49）食管癌（9.31）大腸癌（7.62）大腸癌（6.57）17整理ppt病因環境因素VS遺傳因素內在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：生活飲食習慣(熏制食品、亞硝酸鹽)、環境、土壤、水源疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌〔HP〕感染等。18整理ppt幽門螺桿菌〔helicobacterpylori,HP〕感染HP是一種微彎曲棒狀的革蘭氏陰性桿菌，存在于多數慢性胃炎病人的胃型上皮外表和腺體內的粘液層中。HP通過其產生的粘附素粘附到胃上皮細胞外表，分泌尿素酶、細胞毒素相關蛋白和細胞空泡毒素及其他一些物質而致病。認為HP感染與慢性胃炎、消化性潰瘍密切有關，與胃癌和胃惡性淋巴瘤的發生也有一定關系WHO已將HP列為胃癌的I類致癌原19整理ppt20整理ppt21整理pptHP感染與胃癌研究了不同國籍的胃癌患者Hp感染情況。結果說明在不同國家和不同國籍者，Hp抗體陽性率在胃癌組明顯高于對照組。我國學者對Hp感染的研究發現胃癌高發區Hp感染的陽性率為62.5%，而低發區僅12.6%，而且萎縮性胃炎的發生率在50歲以前也是高發區明顯高于低發區。22整理pptHP感染與胃癌Hp感染與胃癌相關的一些特征符合流行病學的規律：①胃癌高發區人群中，Hp感染的年齡早且感染率高，萎縮性胃炎和腸化生也重于低發區；②社會經濟地位低下者，胃癌發生率高，Hp感染率也高；③興旺國家胃癌發生率低，Hp感染率也低；開展中國家胃癌發生率高，Hp感染率也高。提示環境因素在Hp與胃癌的關系中起重要作用。23整理pptHP感染與胃癌根據Hp感染是慢性胃竇炎的主要病因，以及伴腸化和萎縮病變等最終可引致癌變的研究結果，提出假設：Hp相關性胃竇炎→萎縮性胃炎→腸化生→癌變。還有許多需要解釋及解決的問題為什么Hp在人群中感染率高，但大局部Hp感染者無胃癌？為什么Hp感染與胃癌的時機比明顯低于乙肝病毒感染與肝細胞癌的時機比？24整理ppt25整理ppt根治HP后胃癌發生情況的Meta分析26整理ppt胃癌發生開展的病理變化過程27整理ppt胃癌好發部位：胃竇、胃小彎、賁門、胃大彎28整理ppt病理胃癌的癌前疾病(Precancerouscondition)：是一個臨床概念,是指一些發生胃癌可能性較大的疾病.慢性萎縮性胃炎：腺體萎縮消失、腸上皮化生、異型增生。〔癌變率：1.2%-7.1%〕胃息肉：腺瘤型息肉〔癌變率：10%-50%〕胃潰瘍:慢性病變修復再生〔癌變率：1%-5%〕殘胃:十二指腸液返流加重胃粘膜病變〔癌變率：1%-5%〕其它：肥厚性胃炎、疣狀胃炎等29整理ppt病理胃癌的癌前病變(Precancerouslesions)：是一個病理學概念，是指胃粘膜上皮的病理改變并在此病變根底上發生癌變。以往用胃粘膜上皮異型增生〔dysplasia〕或不典型增生〔atypicalhyperplasia〕來描述這類病變，在新版WHO胃腸腫瘤分類中，已明確用上皮內瘤變〔intraepithelialneoplasia，IN〕取代異型增生或非典型增生。30整理ppt病理早期胃癌局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不管其有無淋巴結轉移根據形態分為隆起型、表淺型、凹陷型早期胃癌經手術切除治療，預后頗為良好，小黏膜癌、淺表癌術后10年存活率可達90％普查人群發生率30～50％，一般16～24％31整理ppt早期胃癌肉眼形態32整理ppt病理進展期胃癌病理學概念：癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進展期胃癌〔advancedgastriccarcinoma〕，一般稱浸潤肌層這為中期，超出肌層者為晚期胃癌臨床概念：TNM:T4或N3或M1中的任一項—晚期胃癌；非根治性手術:姑息切除,改道手術,探查術；根治術后復發轉移又不能再手術切除者33整理ppt胃癌肉眼形態34整理ppt胃癌的組織類型乳頭狀腺癌管狀腺癌〔高、中分化型〕低分化腺癌〔髓樣癌、硬癌〕印戒細胞癌粘液細胞癌35整理ppt36整理ppt胃癌轉移擴散途徑

直接浸潤淋巴轉移血行轉移腹腔種植37整理ppt38整理ppt胃癌的臨床表現上消化道病癥，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水39整理ppt胃癌的檢查和診斷胃鏡檢查+病理活檢超聲內鏡檢查X線鋇餐檢查B超或CT檢查腫瘤標志檢測〔CEA、CA199、胃蛋白酶原等〕40整理ppt內窺鏡〔胃鏡〕41整理ppt42整理ppt43整理ppt超聲內鏡圖像44整理ppt胃癌X線鋇餐影像45整理ppt胃癌CT檢查影像46整理ppt胃癌的診斷胃癌的早期診斷是本病根治的前提，也是當前我國防治胃癌的關鍵。為了早期診斷，應對以下高危人群進行重點檢查。①40歲以后開始出現胃部不適、疼痛或食欲不振者；②慢性萎縮性胃炎伴有腸化生及異型增生者；③胃潰瘍經嚴格內科保守治療，病癥不緩解，或大便潛血不陰轉者；④胃息肉特別是多發性息肉和菜把戲息肉者；⑤惡性貧血患者。47整理ppt胃癌的治療胃癌治療效果取決于是否能早期診斷，內科治療只能減輕病癥和支持治療的作用。一、手術治療二、化學治療三、放射治療四、生物免疫治療五、中醫中藥治療六、支持對癥治療48整理ppt手術治療

根治性手術是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術49整理ppt手術治療根治性手術：胃大面積切除+淋巴結清掃姑息性手術：姑息性切除術短路手術50整理ppt51整理ppt化學治療抗癌藥物常用以補充手術療法，在術前、術中和術后使用，以抑制癌細胞的擴散和殺傷殘存癌細胞，以提高手術療效。對不能施行手術者，化療起姑息治療的作用，可減輕病癥和延長壽命52整理ppt化學治療輔助化療〔術后〕：目的是在外科手術的根底上殺滅亞臨床癌灶或脫落癌細胞，以到達臨床治愈新輔助化療〔術前〕：縮小病灶，降低分期，到達手術根治；減少術中轉移幾率，體內藥敏試驗姑息性化療〔晚期患者〕：控制腫瘤生長，緩解病癥，提高生活質量，延長生存期53整理ppt化療54整理ppt放射治療應用放療設備進行治療，對胃癌有一定療效術前放療：縮小瘤體，減少播散，以利手術切除術中放療：一次性大劑量對手術區剩余灶或轉移淋巴結給予照射術后放療：適合于姑息切除后有局限性病灶和轉移淋巴結存在55整理ppt放射治療56整理ppt胃癌的治療四、生物免疫療法用癌細胞制成的瘤苗及免疫增強劑，使患者對癌的特異性免疫能力提高。還可用細胞因子、胸腺肽、植物多糖類等。五、中醫中藥以活血化淤、散結軟堅、扶正為主，適用于化療、放療期或間歇期，減少化療、放療的副作用及穩固療效。57整理ppt胃癌的預后58整理ppt胃癌的預后年齡：年青病人預后差〔發現晚，彌漫型多〕分期：提供非常重要預后信息！腫瘤大小