liss置入治療嚴重股骨上段骨折

隨著交通基礎設施的發展，由高能量創傷引起的嚴重骨關節骨折變得越來越常見。目前，這種骨折通常是首選的早期手術干預，以改善全身情況，減少呼吸急促綜合征和脂肪栓塞的風險。但由于該部位的解剖特點及其骨折的嚴重性,雖然近些年來新的內固定材料日趨多樣,但該部位內固定治療臨床滿意度仍較低,比如:骨折復位不良、出血量大、愈合時間長、旋轉畸形等。隨著微創內固定系統(lessinvasivestabilizationsystem,LISS)的出現,其在股骨遠端和脛骨近端等骨折治療中的優越性已得到廣大骨科醫生的認同,同時也取得了較好的療效。我科自2007年2月至2009年5月對嚴重股骨上段骨折采用股骨LISS倒置方法進行處理,收到較好效果,現報告如下。1數據和方法1.1骨折部位及并發癥本組共11例,男7例,女4例;年齡28～45歲,平均38歲。致傷原因:交通事故傷6例,建筑跌落傷3例,壓砸傷2例,均為閉合性損傷。骨折部位:11例均為嚴重股骨上段骨折,其中1例合并同側股骨轉子間骨折,另1例合并腦外傷。按AO分類,1例為31A1+32C3型,其余10例為32C3型。1.2戰略復位外固定入院后穩定病情,并行股骨髁上或脛骨結節骨牽引,根據X線片調整牽引重量和軸線。1例合并顱腦外傷患者適時進行CT檢查嚴密觀察病情變化,并進行有效治療使之穩定后安排手術,全部病人手術分別在傷后5～9d進行。具體方式為:手術在骨科牽引床上進行,透視下整復骨折的對位、對線,尤其注意肢體軸線、旋轉和肢體長度的糾正。7例骨折通過術前3～4次牽引的調整(重量、方向)結合術中手法復位而達到滿意結果,另4例在術中行局部2～3處2～3cm的切開,用骨鉤或骨膜剝離器或克氏針直接對移位骨塊進行撬撥、頂壓等方式的復位。滿意后在大轉子上方外側切開4～6cm達轉子部外側。對1例31A1+32C3患者,第一步先行股骨轉子間骨折的2枚空心釘內固定,第二步再順該切口部位倒裝法經皮置入AO-LISS鋼板于股骨干外側骨膜外,其余病例均遵上述第二步進行骨折固定(見圖1～3)。為控制已經復位滿意的粉碎骨塊和穩定已經調整好的肢體軸線,在安裝鎖定釘前宜使用AO特別提供的配套提拉釘器械,在其控制下進行鎖釘的安裝,從而達到在閉合的情況下避免鎖定釘安裝過程中骨塊的移動和對肢體軸線的反復影響。1.3隨訪和藥物治療術后第3天進行CPM膝關節功能練習,夜間患肢穿防旋鞋保護,其間加強主動股四頭肌收縮鍛煉,術后3周指導進行被動屈髖、膝關節運動。每月攝X線片一次了解骨折愈合狀況,并依此指導病人康復訓練方法,同時適度口服骨肽片、傷科接骨片等藥物以促進骨折愈合。當X線片出現模糊骨痂影時(約術后6～8周)指導病人行患肢直線間歇負重(不行走,但足踏地或蹬床頭板用力),如此持續鍛煉,并循序漸進進行不負重的髖、膝關節主動屈伸鍛煉,進而當X線顯示有較多骨痂形成、骨折線模糊時指導進行扶雙杖間歇負重下地行走活動(約在術后9～12周)。2骨性愈合骨折線消失11例病人均由手術醫師進行隨訪,隨訪期3～24個月,平均11個月。切口均一期愈合。手術時間80～120min,術中出血150～250mL。10例術后骨性愈合(骨折線消失)時間最短3.5個月,最長9個月,平均7個月。1例(31A1+32C3)患者術后13個月骨折線方完全消失,膝關節功能均達100°左右(膝關節伸直為0°),按Kolment評分,優8例,良2例,可1例。術后22個月有3例去除了內固定器,恢復了傷前的基本工作。無斷釘、斷板、感染等并發癥發生。3股骨遠端本質消極關鍵因素liss鋼板鋼板內固定治療股骨干骨折至今被眾多醫師臨床應用,隨著失敗病例數的不斷報道,治療觀念正在發生變化,尤其隨著AO到BO理論的轉變和LISS的出現,使之對嚴重股骨干骨折的治療具備了新的有效方式,避免了一些并發癥的出現,而且收到了非常好的療效并簡化了手術過程,降低了手術風險。股骨遠側LISS在遠側股骨粉碎骨折中的應用屬成熟技術,Kregor等曾就股骨LISS的應用進行過詳細的介紹,國內顧立強等亦有較完整的應用報告。作者在臨床工作中對部分股骨下段粉碎骨折病人應用LISS鋼板技術進行治療亦收到良好效果。但是隨著交通建筑業的發展,創傷的嚴重程度及其機制發生明顯變化,波及股骨干上段且合并轉子部位或者股骨頸部嚴重骨折的創傷日趨增多。股骨上段骨折包括了股骨轉子部、轉子下骨折,它是一種嚴重的骨折類型,目前對股骨干嚴重粉碎性骨折手術方案及內固定物的選擇仍存爭議。此類骨折創傷能量大,出血多,骨折線長,骨碎片多,而且由于外力直接的作用及該部位豐富肌肉的牽拉,骨折移位和骨塊分離多較嚴重。另外,此類骨折多數存在股骨大小轉子區域明顯的骨丟失,這為依賴于股骨轉子外側部骨皮質完整性作為力學支點來進行穿釘及其固定的多種內固定方式帶來不便,如動力髖,動力髁等。而當采用閉合復位帶鎖髓內釘(股骨近端髓內釘、股骨近端防旋髓內釘、加長Gamma釘等)固定時,盡管可以滿足股骨的軸線,但難以將“四分五裂”的骨塊實現有效滿意的復位,往往造成旋轉畸形或發生骨折不連接。而如若采用普通的加壓鋼板進行開放復位內固定,則因過多的骨膜剝離、嚴重的出血、小轉子部位支撐缺失、大轉子部“釘床”的不完整等,引發的相應后果將是災難性的。再者,上述內固定方式的治療均系冠狀面上的單向固定,對股骨大轉子外側面骨質完整性的要求非常之高,將直接影響股骨頸部滑動螺釘的固定與支撐,從而引發不良后果。將股骨LISS倒置由股骨大轉子部位向遠側植入進行股骨近端(轉子間、轉子下)骨折的固定方法,近年來國內有應用報告,由于這種固定選擇解決了上述難題,收到了較好的臨床效果。又因同樣遵循了微創經皮接骨板技術(MIPO技術),特別有利骨折愈合并大大減少了軟組織并發癥的發生。通過臨床實踐,作者認為應用此種方法尚需注意如下幾個方面的問題,以利收到更加良好的治療效果:a)重視骨塊復位,必要時果斷進行有限切開,應用克氏針、骨膜剝離器等工具進行撬撥、頂壓等動作促使骨塊復位。b)充分利用AO提供的“提拉釘”工具進行骨折塊的穩定,并還可依此控制肢體軸線和旋轉,防止鎖釘時的骨塊移位變化而增加手術困難。c)LISS鋼板要足夠長,并應用透視設備監視LISS鋼板在轉子部位高低前后位置,以防止鎖釘穿出骨質外。轉子部鎖定釘不少于4枚,且要求進入股骨頸內并可達股骨矩。d)術前充分的骨牽引治療以助骨折復位,便于術中的操作。對復位或維持復位困難的病例可以借助普通外支架進行復位并維持,滿意后再安裝LISS鋼板系統。e)交叉應用概念:左側股骨遠端LISS應用于右側股骨近側,同樣右側股骨LISS應用于左側股骨近側。這是由于LISS鋼板存在一定向前的弧度,此點非常關鍵,否則手術不能進行。f)如果骨折波及轉子部位,AO分類屬于股骨近側31A2-A3型時,需要仔細研究手術的適應證,由于轉子部位骨質缺乏完整性,多數情況下不能用此方式施治。g)應該牢記,任何一種內固定器都有它的適應證,畢竟LISS系統是因股骨遠端骨折而出現的專用內固定材料,本組病例的應用有“無奈之舉”之意,不可常規使用,建議應用骨折類型為嚴重股骨近段和/或中上段粉碎骨折。骨折治療的目的是骨折愈合并盡快恢復肢體的生理功能,骨折愈合主要取決于骨折端的穩定和血運的恢復,而骨折早期的穩定是核心,是基礎,LISS系統滿足了上述兩點的要求。由于LISS系肌肉下潛行置入,可以大大減少傷口的并發癥如感染等,另外倒置LISS操作與標準LISS手