醫療質量檢查整改報告榮成市第三人民醫院

醫療質量安全檢查整改報告

為進一步加強醫療質量，標準醫療行為，消退安全隱患，保證患者就醫安全，構建和諧的醫患關系，依據市衛生局7月3日下發的威衛醫〔2023〕19號文件，我院進展了嚴格的自查梳理工作，現將有關自查及整改狀況匯報如下：

一、領導高度重視

仔細組織安排

我院在接到市衛生局的醫療質量安全檢查整改通知后，院領導特別重視，快速召開院委會會議及全體職工大會，對

我院安排制定了自查梳理步驟，會上成立了由院長于海港同志任組長，主任醫師王曉明為副組長，各相關業務科室主要負責人為成員的自查領導小組。院長于海港同志要求全院職工要統一思想、提高熟悉、轉變觀念。各科室負責人要加強領導、細心組織、詳細落實、嚴格自查、積極整改。要求全院職工仔細學習法律法規，依法行醫，持證上崗。加強醫患溝通，做到誠信效勞，微笑效勞，細節效勞。正規選購藥品，做好藥品安全儲存。醫療儀器合理、安全使用。加強醫療文書質量治理，嚴格執行病歷書寫根本標準，對病案質量實施全程監控和治理，進一步加強醫德醫風建立，深入開展“三好一滿足”活動，合理使用國家根本藥物，嚴格制止過度醫療行為，保證新農合基金的合理和安全使用。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫療操作標準和醫療法規，加強全體醫務人員的責任意識。確保醫療技術人員自身技術素養的不斷完善和更新。同時大力提高中醫藥相宜技術的應用。會議強調，醫療質量和醫療安全是三院賴以生存和進展的生命線，是醫院構建和諧醫患關系的根底。我們要以此為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，效勞第一。各崗位要標準醫療行為，切實履行職責，嚴格執行核心制度，細化治理過程，真正提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

二、自查狀況

自查領導小組7月4日起利用一周時間對各科室國家根本藥物應用、麻醉藥品治理、門診處方和登記及住院病人病歷書寫與治理、醫療核心制度的執行狀況、“三基三嚴”培訓工作、落實醫院感染治理措施、加強藥品和醫療器械臨床應用治理、建立健全醫療安全大事報告機制和應急處理機制、建立健全醫療安全責任追究機制以及中醫藥相宜技術應用等，進展仔細細致檢查并征求醫務人員對查出問題的整改意見。

檢查中發覺個別科室成員不能熟記核心治理制度，在實際工作中執行醫療治理制度不力。各種醫療操作查對制度執行不嚴格，局部病歷書寫不完全標準，少數新農合報銷流程審核不嚴格，某些技術操作也不夠標準，交接班制度執行不嚴格，個別醫務人員的效勞意識不強，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，專業技術水平有待進一步提高等。

檢查領導小組依據檢查的詳細狀況和職工反應狀況于7月9日的全體職工大會上，對存在問題逐條進展剖析。找出存在問題的根源，進展了醫德醫風和相關法律法規的學習，要求各科室成員對患者要有責任心及仁愛之心，熟記各項規章制度及各科室操作規程并嚴格執行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫學學問，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量。堅持一切以患者為中心的根本原則，堅覺執行各級政府的惠民政策，仔細履行職責，合理檢查、合理收費、合理使用國家根本藥物，杜絕大處方、人情方，杜絕提成藥、杜絕過度檢查等醫療行為的發生，更好的為患者效勞。建立健全標準醫療行為及醫療質量長效監管機制，建立自上而下的科室間相互協調及相互監視機制，建立醫生與藥房、醫生與護理、各科室與新農合治理辦公室等相互協調與制約機制，層層把關、責任到人。通過集中學習與制度落實，全體從業人員進一步統一了思想，提高了熟悉，增加了危機感和責任感，人人從自身動身，找缺乏學先進，醫療及效勞質量根本達標，取得了滿足的效果。對自查中消失問題的個別人員進展批判教育，同時進展了必要的懲罰，并追究相關科室的領導責任。

三、整改措施

㈠藥品和醫療器械設備治理整改

1、加強和完善衛材、器材購進驗收紀錄。

2、加強和完善“三證一報告”歸檔治理。

3、明確設備科有關工作制度，理順關系明確責任。

4、嚴格執行抗生素分級治理制度，完善處方點評制度。

㈡醫療質量治理整改局部

1、加強職工的醫療安全教育培訓，提高醫護人員的責任心和醫療安全防范意識。

2、完善質量治理體系，成立以主任王曉明任主任的醫療護理質量治理委員會，實行科室負責人周查、院長月查、院質量治理小組季查的治理方法，實行現場查和事后查、定時查和隨時抽查、獎與罰相結合的詳細措施，以掌握醫療護理質量。

3、加強核心制度培訓和落實，建立健全各項登記本并作相關記錄。將核心制度納入我院“醫療質量安全與治理綜合目標責任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實。

4、加強醫療技術準入制度的落實，未經醫院批準不得擅自開展相關手術及新醫療技術。

5、標準抗菌藥物的使用，再次細化抗生素分級，開展具體處方點評，并落實獎懲制度，同時安排1次全院“合理使用抗菌藥物”培訓。

7、嚴格落實臨床用血標準。

8、進一步加強疑難危重病人的治理，進一步完善危險重病人治理制度，徹底落實臨床輔檢危險值制度；加強急診急救的治理，落實120急救出診治理制度；加強住院危險重病人的監管，重點落實疑難重癥病例和死亡病例爭論制度以及上級醫生查房和會診制度。

9、完善知情同意書內容。

10、落實合理檢查，提高大型檢查陽性率，加強臨床輔檢危險值的治理，同時加強醫生臨床輔檢結果的應用培訓，特殊是陽性結果的臨床應用。

11、嚴格落實護理核心制度，細化各項護理工作，加強院感監測。

12、進一步加強人員培訓，特殊是臨床醫護人員的“三基三嚴”培訓，同時抓好執業資格考試培訓，加強無證執業人員的治理。

㈢醫德醫風整改措施：

1、加強“三好一滿足”的宣傳，開展多種形式的活動，發放群眾對醫院的滿足度調查表。

2、進展職工對醫院治理組織機構和領導工作滿足度調查。嘉獎職工對醫院治理組織機構和領導班子工作滿足度調查制度，并落實每半年調查一次，將調查統計結果向院委會匯報。

四、今后工作方向

我院要通過標準醫療行為、狠抓醫療質量和醫德醫風的建立，使醫院整風光貌得到改善，全院工作秩序標準，全體職工的工作熱忱和效勞態度明顯提高，職工法制觀念增加，醫療安全意識增加，依法標準執業，醫療核心制度執行嚴格，病歷書寫質量提高，根本技能操作標準，新農合報銷窗口執行程序合理，審查嚴格。我們肯定以此次自查整改為契機，在上級衛生部門領導下，仔細學習各項法律法規，強化治理措施，優化人員素養，求真務實，開拓創新。依法執業、標準執業，將標準醫療行為同狠抓醫療質量有機的結起來，作為一項長期的工作任務。領導小組定期和不定期進展全面檢查，發覺問題準時解決，徹底消退醫療安全隱患，杜絕任何違法違規行為的發生。更好地為轄區居民供應優質、安全、高效、廉價的醫療效勞，當好轄區居民的安康守護神。

2023年7月10日

篇2：廚房整改報告

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