第頁(yè)共頁(yè)保健院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定模版一、報(bào)告事件基本信息1.事件基本情況（1）事件發(fā)生時(shí)間：（2）事件發(fā)生地點(diǎn)：（3）事件涉及科室：（4）事件類型：（5）事件等級(jí)：2.報(bào)告人信息（1）報(bào)告人姓名：（2）報(bào)告人職稱：（3）報(bào)告人聯(lián)系方式：3.主要涉事人員信息（1）涉事人員姓名：（2）涉事人員職稱：（3）涉事人員所在科室：（4）涉事人員聯(lián)系方式：二、事件詳細(xì)描述1.事件發(fā)生經(jīng)過（1）事件起因：（2）事件經(jīng)過：（3）事件結(jié)果：2.事件影響范圍（1）直接影響：（2）潛在影響：3.事件原因分析（1）直接原因：（2）潛在原因：4.事件責(zé)任歸屬（1）責(zé)任人員：（2）責(zé)任科室：（3）醫(yī)院管理責(zé)任：（4）其他相關(guān)責(zé)任方：三、事件處理過程1.事件發(fā)現(xiàn)及報(bào)告（1）事件發(fā)現(xiàn)方式：（2）報(bào)告時(shí)間及方式：2.事件調(diào)查核實(shí)（1）調(diào)查組成員：（2）調(diào)查過程：（3）調(diào)查結(jié)果：3.事件處理及整改措施（1）處理措施：（2）整改措施：（3）整改完成時(shí)間：4.事件總結(jié)及評(píng)估（1）事件總結(jié)：（2）事件評(píng)估：（3）改進(jìn)措施：四、報(bào)告結(jié)果及處罰決定1.報(bào)告結(jié)果（1）報(bào)告人結(jié)論：（2）上級(jí)機(jī)構(gòu)審核：2.處罰決定（1）處罰依據(jù)：（2）處罰決定：五、事件后續(xù)處理情況1.處罰執(zhí)行情況（1）執(zhí)行情況：（2）執(zhí)行時(shí)間：2.后續(xù)監(jiān)督及檢查（1）監(jiān)督檢查部門：（2）檢查時(shí)間及結(jié)果：六、總結(jié)與改進(jìn)措施1.事件總結(jié)與反思：2.改進(jìn)措施：（1）科室級(jí)別改進(jìn)措施：（2）醫(yī)院級(jí)別改進(jìn)措施：七、附件清單1.報(bào)告相關(guān)憑證；2.事件調(diào)查報(bào)告；3.處理及整改措施報(bào)告；4.其他相關(guān)附件。以上是保健院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定模板，用于指導(dǎo)各保健院在醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生后進(jìn)行報(bào)告和處理。該模板主要包括事件的基本信息、詳細(xì)描述、處理過程、結(jié)果及處罰決定、事件后續(xù)處理情況、總結(jié)與改進(jìn)