病例討論

--糖尿病視網(wǎng)膜病變201-9討論內容：糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的觀察與護理討論地點：三病區(qū)參加人員：各病區(qū)護理人員2023/12/1321.認識糖網(wǎng)劉曉婷2.糖網(wǎng)的臨床表現(xiàn)張翠婷3.糖網(wǎng)的治療王藝璇4.從哪些方面對糖網(wǎng)病人進行評估蔡桂田5.從哪些方面對糖網(wǎng)病人進行健康宣教劉蓓蓓6.術前應該落實好哪些工作張瑞萍7.如何預防術中發(fā)生意外卞秀云8.意外發(fā)生時如何應對胡法娟9.患者術后為何采取俯臥位劉欣榮10.為什么使用硅油，原理是什么？有什么東西可以代替硅油？麻雪梅2023/12/1332023/12/134糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴重并發(fā)證之一近年來，隨著生活水平的提高，我國糖尿病患者日趨增多。是我國的主要致盲眼病之一患病5-9年約為10%，患病10年后大約為50%，患病25年后約為90%-95%，患病30年后達到100%，眼底病變隨著病程加長而逐漸加重。通過這一次查房，讓我們對這個疾病的觀察和護理有更全面深刻的了解病例介紹責任護士劉蓓蓓：現(xiàn)病史：患者葛某，男，67歲，患者主訴右眼視物不清伴視物變形半個月。曾在莒縣中醫(yī)院就診，予藥物口服、靜脈滴注治療，具體藥物不詳。遂來我院門診就診，門診以“玻璃體積血/OD”收入院。自發(fā)病以來飲食睡眠可，情緒一般，大小便正常。2023/12/135病例介紹2023/12/136既往史：糖尿病史26年，行胰島素治療，血糖控制尚可；高血壓病史2年，未規(guī)律治療。7年前因腦梗于莒縣中醫(yī)院住院治療，病情控制尚可；10年前于莒縣中醫(yī)院行左眼白內障手術，6年前行右眼白內障手術。頭孢、青霉素過敏史否認其它病史病例介紹2023/12/137眼科檢查：視力：右眼FC/20cm，左眼0.4；IOP：右眼11.3mmHg，左眼14.7mmHg；雙眼：人工晶體位正；眼底：右眼視不清，左眼視乳頭邊界清晰，色可，中心凹反射模糊，視網(wǎng)膜在位，鼻下方可見增值；玻璃體：右眼血性渾濁，左眼輕度渾濁；病例介紹2023/12/138病例介紹初步診斷1.玻璃體積血/OD2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變/OU3.人工晶體植入狀態(tài)/OU4.2型糖尿病5.高血壓2023/12/139糖網(wǎng)的臨床表現(xiàn)視物模糊，視力下降、失明2023/12/1310糖網(wǎng)的臨床表現(xiàn)2023/12/1311糖網(wǎng)的臨床表現(xiàn)2023/12/1312臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標志沒有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NPDR）（或稱單純型或背景型）而將有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）。糖網(wǎng)的臨床表現(xiàn)2023/12/1313

2023/12/1314糖網(wǎng)的臨床表現(xiàn)糖網(wǎng)的治療2023/12/13151、藥物治療（1）根本治療是控制血糖：原則上應首先將血糖控制到正常或接近正常水平，減少血糖波動；（2）降低血脂：對于血脂偏高和視網(wǎng)膜黃斑區(qū)及其周圍有環(huán)形硬性滲出的糖尿病患者，應攝取低脂飲食，應用降血脂藥物，使血脂達標；（3）控制血壓

：血壓升高可加重糖尿病性視網(wǎng)膜病變，當高血壓得到控制時，熒光滲漏顯著減輕:；（4）防止血栓形成：如阿司匹林抑制血栓素和前列腺素代謝產(chǎn)物生成，抑制血小板聚集，對微血栓形成有一定預防作用，但視網(wǎng)膜大量出血時不宜使用糖網(wǎng)的治療2、光凝治療激光治療被認為是治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有效方法臨床試驗證明光凝治療在2個方面對該病的發(fā)病過程有有益作用：一是使新生血管退化并阻止他們再生；二是減少黃斑水腫光凝治療前須有完整清晰的眼底照相和眼底熒光血管造影資料，詳細了解病情和病變位置2023/12/1316糖網(wǎng)的治療3、玻璃體腔注藥近年來，醫(yī)藥科技進步很快，尤其是抗血管生成藥物的出現(xiàn)，使糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療有了更多的選擇激光聯(lián)合抗血管生成藥物玻璃體腔注射治療，對控制黃斑水腫會有更好的效果；對已經(jīng)有新生血管形成的病例，玻璃體腔注射抗血管生成藥物，可以幫助新生血管的退縮，尤其新生血管在視神經(jīng)乳頭上無法進行激光治療時；有些糖尿病視網(wǎng)膜病變晚期，必須手術的病例，也可以先注射藥物，然后再手術，這樣可減少術中出血。2023/12/1317糖網(wǎng)的治療4、玻璃體切割術基本適應癥是玻璃體出血及嚴重的增殖性病變。一般認為，廣泛玻璃體出血1個月以上不能自發(fā)吸收者；牽拉性視網(wǎng)膜脫離。行玻璃體切割術。手術的目的：將出血清除，剝除增殖膜，將視網(wǎng)膜復位，同時進一步進行加強的激光光凝治療。兩點提醒：一是目前一致公認，手術宜早，不能拖。一般出血一月左右不能吸收，應該手術并激光治療，不要等到增殖膜新生血管很多，視網(wǎng)膜脫離范圍很大，以致手術中無法剝除增殖膜。二是要認識到糖尿病視網(wǎng)膜病變一旦到增殖膜很多時，手術的療效一般是不理想的。這方面不要期望值過高。所以，再次強調：密切復查、隨診，要早期治療。2023/12/1318如何對糖網(wǎng)病人進行評估1.一般情況：

詳詢其生活方式、飲食習慣、食量，有無糖尿病家族史，手術及外傷史、有無用藥過敏史，有無飲酒、吸煙史平時排便習慣，有無便秘。患者的受教育程度

2023/12/1319如何對糖網(wǎng)病人進行評估2.了解患者的既往史評估所患糖尿病屬哪種類型：不同糖尿病類型的處理不同，絕大多數(shù)患者為2型糖尿病，糖尿病當前的治療方案（口服或胰島素）和治療效果，有無發(fā)生糖尿病酮癥酸，發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的頻率，程度和誘因。有無頻繁出現(xiàn)低血糖；血糖的控制水平及波動情況；患者的飲食及運動習慣，營養(yǎng)狀況，最近一次各項輔助檢查，血糖控制情況2023/12/1320如何對糖網(wǎng)病人進行評估3.評估是否存在糖尿病的其他并發(fā)癥及其程度(尤其是心血管疾病)：糖尿病的核心問題是高發(fā)的并發(fā)癥4.患者的自理能力，有無視力障礙甚至失明。有無聽力障礙、失聰，能否聽清楚一般說話的聲音。行動是否方便、有無肢體受限，日常活動是否需要借助拐杖、輪椅、他人輔助等2023/12/1321如何對糖網(wǎng)病人進行評估5.精神情感狀況：病人對糖尿病的認識，精神及情緒狀態(tài)、人格類型，病人對壓力的反應，對護理的要求，對自我目前狀況的看法和自我形象概念等，以及對病人心理造成影響的其他因素，如與親人的關系、經(jīng)濟狀況、工作環(huán)境等2023/12/1322從哪些方面對糖網(wǎng)病人進行健康宣教1.心理方面：糖網(wǎng)患者一般視力比較差，又由于長期的治療使經(jīng)濟負擔過重，出現(xiàn)情緒低落，恐懼、焦慮、抑郁、無助感等，因此我們護士要熱情接待患者,多關心患者,與患者建立良好的護患關系.通過自己的言行舉止取得患者的信任,切實維持雙向交流,讓患者把壓抑的情感和欲望宣泄出來,澄清內心的疑惑找病人談話或進行集體活動,讓病人的孤獨感在環(huán)境中得到緩解,尊重病人,重視病人,保持病人的自尊心,有利于病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,指導病人做些適當?shù)捏w育活動,娛樂活動,使病人情緒得到放松，對悲觀失望者采取多鼓勵,多疏導2023/12/1323從哪些方面對糖網(wǎng)病人進行健康宣教讓病人認識到，

糖尿病視網(wǎng)膜病變雖是終身病,但并非不治之癥，如果情緒穩(wěn)定,合理飲食,正規(guī)用藥,血糖控制在正常范圍內,視力也可維持現(xiàn)狀

向患者講解DR可通過手術,激光等方法治療,并積極控制血糖,可維持現(xiàn)有的視力或恢復部分視力對抑郁的患者,應多采開導和疏通,給予患者關心和照顧,開展讀書,讀報,公休座談會等有利于健康又增加樂趣的活動,引導他們與病友交談,結交朋友,消除孤獨感和憂郁感.還應向患者反復講述DR的治療前景和治療效果以及病人的生活應對方式,使其恢復治療的信心，增強患者的醫(yī)從性2023/12/1324從哪些方面對糖網(wǎng)病人進行健康宣教2.飲食方面：飲食易食清淡、低糖、低脂飲食，適當選擇優(yōu)質蛋白，多食蔬菜和粗糧，增加膳食纖維，進食水果最好空腹血糖在7mmol/l，餐后2小時血糖在10mmol/l以下，并穩(wěn)定一段時間以后再食水果，進食水果易在兩正餐之間。告知患者勿為了降血糖私自增加降糖藥的使用量或過少進食，以防發(fā)生低血糖2023/12/1325從哪些方面對糖網(wǎng)病人進行健康宣教3.安全方面：根據(jù)患者的病情及自理能力對患者進行跌倒墜床的評估，高危患者在床尾懸掛防跌倒墜床的標識，在右上臂粘貼放跌倒墜床的警示標識，在一欄卡的右上角標注紅五星，做好防跌倒墜床的宣教，教會患者防跌倒墜床的措施。加強宣教防止一切事故的發(fā)生4.生活指導：生活作息規(guī)律，心情舒暢，適時、適度運動5.介紹醫(yī)院規(guī)章制度，愛護公物，有事外出需請假2023/12/1326術前應該落實好哪些工作一、眼科方面1、術前遵醫(yī)囑給予抗生素眼水點眼2、完善手術前的各項檢查及化驗3、查看患者入院生命體征是否正常，如有異常及時通知主管醫(yī)生并遵醫(yī)囑進行相應的處理，做好記錄4、查看患者空腹及餐后血糖情況，該患者空腹7.2餐后9.3符合手術標準2023/12/1327術前應該落實好哪些工作5、手術前1日遵醫(yī)囑沖洗結膜囊、沖洗術眼淚道是否通暢，并向患者及家屬做好詳細的術前宣教6、手術日遵醫(yī)囑散術眼瞳孔，測量生命體征，如有異常及時通知主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑做好相應的處理并做好記錄2023/12/1328術前應該落實好哪些工作二、內科血糖方面1、手術當日要詢問患者進食及降糖藥物的使用情況，防止發(fā)生低血糖2、當我們接到通知要送手術時，尤其是在接近午餐和晚餐的時間時，我們要詢問患者是否有饑餓感，是否需要進食，如果患者需要進食，我們要及時的通知手術室并讓患者快速少量進食后在送手術室2023/12/1329術前應該落實好哪些工作3、手術當日責任護士要告知患者進手術室時要捎帶少量的糖塊或餅干，預防在手術當中發(fā)生低血糖急用，并再次告知患者發(fā)生低血糖的癥狀4、患者在進手術室前我們只有把這些工作落實好，才能把患者安全的送進手術室2023/12/1330如何預防術中發(fā)生意外1.嚴格執(zhí)行手術標記及手術查對制度，以保證正確的患者實施正確的操作2.加強手衛(wèi)生，嚴格按照“七部洗手法”，認真洗手或用快速手消毒劑擦手，從而可以降低醫(yī)院感染2023/12/1331如何預防術中發(fā)生意外3.熱情耐心地接待患者，手術間內保持合適的溫濕度，我們根據(jù)不同疾病、年齡、文化背景，播放其喜歡的背景音樂，并簡單介紹手術過程、術中配合以及相關注意事項，減輕患者的恐懼感。眼科手術鋪巾時會覆蓋面部，患者會感到呼吸不暢、胸悶，同時還影響病情的觀察，可采用持續(xù)低流量給氧和生命監(jiān)測，以確保手術的安全。局麻手術中巡回護士應主動和患者交談，鼓勵患者，使其保持良好的心理狀態(tài)積極地配合手術2023/12/1332如何預防術中發(fā)生意外4.所有手術患者應做好術前常規(guī)檢查，詢問有無合并其他疾病，如有其他疾病者應嚴格控制病情，待病情穩(wěn)定后再行手術。必要時請相關科室協(xié)助診治。合并心血管疾病者心血管用藥服至術日晨，合并糖尿病者定期監(jiān)測血糖，維持血糖<7mmol/L。手術中嚴密監(jiān)測生命體征，備好急救藥品和物品，對術中患者血壓異常升高者給予降壓藥，控制血壓<130/80mmHg后再進行手術。兒童患者手術時，應用約束帶固定好四肢，防止墜床2023/12/1333如何預防術中發(fā)生意外5.眼心反射是眼科手術常見危害因素之一，在進行視網(wǎng)膜等眼科手術時應給予心電監(jiān)護和氧氣吸入，嚴密觀察生命體征，當患者感到不適，囑其深呼吸，必要時暫停手術，待好轉后再繼續(xù)手術，同時手術醫(yī)生在操作時應注意動作輕柔。臨床觀察眼心反射多為一過性，停止手術可消失，一般勿需處理2023/12/1334如何預防術中發(fā)生意外6.對于術中因牽拉眼肌而出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時，應迅速清理干凈嘔吐物，保持呼吸道通暢，待患者好轉后繼續(xù)手術。術中加強生命體征的監(jiān)測，如出現(xiàn)惡心，囑患者深呼吸并提醒手術醫(yī)生，必要時暫停手術2023/12/1335意外發(fā)生時如何應對1.控制血糖是治療糖網(wǎng)病的根本空腹血糖應控制在7mmo/L以下,血壓控制在130/80最為理想糖網(wǎng)患者住院期間很容易發(fā)生意外，值班護士應該沉著冷靜積極應對，及時通知主管醫(yī)生根據(jù)情況通知科主任護士長2023/12/1336意外發(fā)生時如何應對2.減少或杜絕低血糖