寡免疫復(fù)合物新月體腎炎診療規(guī)范2023版寡免疫復(fù)合物新月體腎炎即新月體腎炎in型，指光鏡顯示為新月體腎炎，而免疫熒光無或僅見少量免疫復(fù)合物沉積。通常認(rèn)為，本病是系統(tǒng)性小血管炎的腎臟受累典型表現(xiàn)。80%原發(fā)性小血管炎患者血清中可檢測到抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA),故又稱為抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎(antineutrophilcytoplasmicantibodyassociatedvasculitis,AAV)，包括肉芽腫性多血管炎(granulomatosiswithpolyangiitis,GPA,原稱Wegener肉芽腫)、顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangitis,MPA)、嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis,EGPA,即Churg-Strauss綜合征)o【發(fā)病機(jī)制】AAV的發(fā)生是多重因素共同作用的結(jié)果,ANCA、中性粒細(xì)胞、補(bǔ)體、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、淋巴細(xì)胞等在AAV的發(fā)病中發(fā)揮了重要作用。ANCA在整個(gè)血管炎的發(fā)病機(jī)制中起核心作用，它的形成與藥物、環(huán)境及感染等因素相關(guān)。ANCA可激活中性粒細(xì)胞,導(dǎo)致脫顆粒反應(yīng)，產(chǎn)生氧自由基和釋放各種蛋白酶,從而造成血管內(nèi)皮的損傷。ANCA對應(yīng)的抗原已發(fā)現(xiàn)有多種。抗體在胞質(zhì)呈均勻分布，稱胞質(zhì)型ANCA(c-ANCA)，這些抗體通常直接對抗蛋白酶3(proteinase3,PR3);抗體呈環(huán)核分布，稱核周型ANCA(p-ANCA),通常直接對抗髓過氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)oGPA主要與PR3-ANCA相關(guān)，而MPA主要與MPO-ANCA相關(guān)。20%的GPA或MPA患者為其他ANCA陽性，至少10%的AAV患者為ANCA陰性。【病理】光鏡下表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管祥壞死、血栓形成和新月體形成，無明顯細(xì)胞增殖,20%~50%腎活檢標(biāo)本顯示腎小球以外的腎小動(dòng)脈呈纖維素樣壞死。有不同程度、范圍不一的間質(zhì)炎癥病變,偶可見上皮樣細(xì)胞和巨細(xì)胞形成的、以血管為中心的肉芽腫樣病變。免疫熒光和電鏡檢查一般無或微量免疫復(fù)合物或電子致密物。【臨床表現(xiàn)】本病好發(fā)于中、老年，最高發(fā)病年齡組為50-60歲,男女比例為1.3：1。腎外表現(xiàn)可出現(xiàn)感冒樣癥狀伴不規(guī)則發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛等。大約50%患者伴有肺部病變，其病變可由短暫的肺泡浸潤至嚴(yán)重的可致命的肺出血。皮膚血管炎表現(xiàn)為紫瘢、瘀斑、潰瘍、結(jié)節(jié)、尊麻疹等。神經(jīng)系統(tǒng)通常表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變,偶可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及。1/3的患者可有胃腸道病變，表現(xiàn)為十二指腸潰瘍、腸出血或穿孔。眼部表現(xiàn)(如虹膜炎、葡萄膜炎及鞏膜炎)可導(dǎo)致紅眼、眼痛等癥狀。GPA患者耳鼻喉表現(xiàn)更多見，包括鼻竇炎、鞍鼻畸形、中耳炎以及多軟骨炎。腎臟表現(xiàn)幾乎均有血尿(腎小球源性血尿)，可伴有紅細(xì)胞管型，肉眼血尿占1/3。蛋白尿程度不一,國內(nèi)報(bào)道大量蛋白尿可達(dá)1/3~1/2,而國外報(bào)道不足10%o高血壓程度較輕，偶有出現(xiàn)急進(jìn)性高血壓。半數(shù)患者表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征,早期出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能進(jìn)行性減退至腎衰竭水平。【實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查】除ANCA外,缺乏特異性，可出現(xiàn)血沉增快,C反應(yīng)蛋白升高,Y球蛋白增高,類風(fēng)濕因子陽性等。胸部X線及CT表現(xiàn)多樣，常見結(jié)節(jié)、斑片狀或彌漫性陰影和肺部浸潤，以及肺門淋巴結(jié)腫大。中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。【診斷與鑒別診斷】中老年患者出現(xiàn)急進(jìn)性腎炎綜合征，伴全身癥狀(如發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹及消化道癥狀等)和/或肺出血時(shí)，應(yīng)高度懷疑本病的可能。若出現(xiàn)血清ANCA陽性,腎活檢光鏡下顯示腎小球纖維素樣壞死或伴新月體形成，免疫熒光陰性或少量免疫復(fù)合物沉積，則ANCA相關(guān)性血管炎、寡免疫復(fù)合物新月體腎炎診斷成立。ANCA陰性，并不能排除AAV的診斷。不同類型的小血管炎有不同臨床表現(xiàn)和血清學(xué)特征，需注意鑒別(表17-7-6-1)oANCA可出現(xiàn)于20%抗基底膜腎炎中，但這些患者同時(shí)會(huì)出現(xiàn)抗GBM抗體,有助于鑒別。此外，一些ANCA陽性RPGN病例由藥物引起，如丙硫氧囉睫、耕屈嗪、別瞟醇、青霉胺和米諾環(huán)素，大多數(shù)此類患者為MPO-ANCA陽性。表17-7-不同類型小血管炎診斷特征特征MPAGPAEGPA過敏性紫瘢冷球蛋白血癥血管炎癥狀和體征+++++IgA為主的免疫沉積———+—冷球蛋白————+抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體+++———壞死性肉芽腫—++——哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞增多——+——【治療】參閱本章第三節(jié)。本病治療分為初始(誘導(dǎo))治療和維持治療兩個(gè)階段，推薦環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素用于初始治療，如環(huán)磷酰胺有禁忌，可激素聯(lián)合利妥昔單抗治療。需要透析或血肌酹快速升高或合并彌漫性肺泡出血的患者,建議聯(lián)合血漿置換治療。AAV和抗GBM腎炎重疊的患者應(yīng)參考抗GBM腎炎的標(biāo)準(zhǔn)治療。維持治療推薦硫哩瞟吟l~2m^(kg?d)或嗎替麥考酚