外科學緒論贛南醫學院附屬醫院江柏青外科學范疇外科學開展簡史怎樣學習外科學外科根本原那么一、外科學的范疇外科學是醫學科學的重要組成局部，外科范疇是整個醫學歷史開展中逐步形成的，并且不斷更新變化。1、外科學的分類〔1〕損傷：各種機械或者暴力原因引起機體破壞傷，如機體開放性損傷、閉合性損傷、內臟破裂、骨折、血氣胸、出血性休克等。此類傷多需要通過外科手術治療到達功能恢復。物理、化學燒傷〔電流、高熱、化學物質等〕冷凍傷：過度的低溫造成。獸類、爬蟲的叮咬傷。〔2〕、感染由細菌、病毒、寄生蟲等作用人體致病。分為特異性、非特異性特異性感染是指破傷風桿菌、結核桿菌、真菌等一些特殊性的感染。非特異性感染是指化膿性或一般性感染。〔3〕、腫瘤良性腫瘤神經纖維瘤、脂肪瘤、腺瘤等。惡性腫瘤癌、肉瘤。〔4〕、畸形先天性畸形、后天性畸形〔疤痕攣縮〕〔5〕、其它方面

非感染性炎癥：關節腱鞘或筋膜的非感染性炎癥、消化性潰瘍、慢性結腸炎、胰腺炎等。梗阻性疾病：腸梗阻、結石梗阻。血管性疾病：動脈瘤、靜脈曲張、血栓疾病等。內分泌性疾病：甲狀腺機能亢進、腎上腺皮質功能亢進。增生性疾病：如骨質增生、前列腺增生、乳腺增生等。以上疾病雖歸外科處理，但不一定都要通過手術進行治療，如早期感染、惡性腫瘤晚期治療等。2、外科學的內容麻醉、無菌操作、手術學為外科學的重要內容。診斷、治療、復蘇、抗休克、鎮痛、營養等。診斷：病史采集、體格檢查〔外科特殊情況〕、外科病歷專科描述、物理檢查和輔助檢查的綜合。治療：非手術治療、手術治療、綜合治療、麻醉〔普通麻醉、降溫或降壓麻醉、體外循環術、心肺復蘇術〕無菌術：洗手、消毒、換藥。器官移植術：組織修復〔美容、矯形〕、人工器官等。近年開展是顯微外科、腔鏡外科—微創手術。3、外科與內科的關系和區別外科和內科的范疇是相對的而不是絕對的。外科通常可以通過手術、手法到達治療目的，但不是唯手術。內科是以藥物治療為主要方法治療疾病，但近年來的各種介入技術開展迅速。外科與內科二者可以互相轉化，如膽囊炎、十二指腸球部潰瘍、化膿性感染等。所以外科學的范疇是會不斷更新的。二、外科學的開展簡史1、我國古代外科的開展周朝—瘍醫學說；秦漢—?內經?的癰疽篇；漢未—華佗麻沸湯，剔除死骨、剖腹術等；明朝—外科正宗；清朝—醫宗金鑒，總結正骨療法。2、國內外西醫的開展1846年—乙醚全麻〔美國〕和消毒抗菌觀念〔匈牙利〕1872年—止血鉗〔英國〕、止血帶〔德國〕1901年—發現血型，開始輸血。1929年—發現青霉素〔美國〕19世紀40年代起，麻醉、傷口感染、止血、輸血逐步完善。60年代顯微外科開展。70年代醫學影像學開展〔超聲、CT等〕為外科的診斷和治療解決了許多難題。自此內窺鏡治療、各種介入治療技術、器官移植技術等迅速開展并逐漸向生物醫學、基因診斷及治療開展。90年代微創外科技術發生了飛躍。3、我國外科開展及成就50年代僅局限在大城市；60年代逐漸涉及到中小城市；70年代大、中、小城市均普及；專科設置二級到三級專業。目前國內外科現狀診斷水平治療技術普通手術、顯微手術、腔鏡外科、介入治療、器官移植。各專業手術現狀三、怎樣學習外科學1、必須堅持為人民效勞的方向①、醫德醫風；做合格醫生，不能唯手術論；②、掌握良好的醫療技術，做到膽大心細，善于積累經驗，大膽創新；③、努力工作，認真對待疾病；④、認真對待病人，醫生應有整體觀念和人文觀念，目前醫療糾紛較多，醫生應工作認真、細致，做好每一個環節；⑤、正確做好手術，掌握好手術的適應證和禁忌證，掌握手術方式、方法，掌握好術前準備和術后處理。2、必須貫徹理論與實踐相結合的原那么。掌握好理論根底，外科學的每一進展都表達了理論與實踐相結合的原那么，如胃大部切除。外科的靈活性運用，不能完全照搬理論、固定的觀念，必須靠自己積累豐富的臨床經驗，并不斷進行技術創新。3、必須重視三基的學習根本知識、根本技能、根底理論根本知識：包括根底治療和其它各學科相關知識，如解剖、生理、病理、糖尿病、感染、腫瘤淋巴結轉移途徑。根本技能：病歷書寫、術前談話、麻醉、體檢、無菌觀念、外科根本功〔切開、別離、止血、結扎、縫合、換藥、導尿、氣管插管、靜脈切開等〕根本理論：手術適應證、禁忌證、組織排異反響、藥物的選擇。四、外科根本原那么1、外科治療的目的是挽救病人生命、延長生命、改善生活質量，在治療過程中做到抓主要矛盾，對生命垂危者，以搶救生命為主，如外傷、休克；對影響生存的以延長壽命，如癌癥；對生活質量差的以改善生活質量為主，如疼痛患者、不能正常飲食、肢體殘缺、容貌畸形整形等。2、外科治療的程序接診病人-詢問病史-體檢-輔助檢查-擬定治療方案-實施目前方案-治療后隨診及總結經驗。⑴、檢查診斷：A、了解病史，查明體征是診斷的根本條件，有些病人如化膿感染、甲狀腺等一檢查能確診；有些需輔助檢查如甲亢、先心腫瘤等。B、輔助檢查：包括化驗、X線、超聲、細胞學、內鏡、MRI、CT等，以下情況需進行：①、初步診斷后，但需鑒別及確診類型〔病理類型〕；②、診斷明確后，但需確診程度〔早、晚期〕；③、未能確診的，如腫瘤、心血管病；④、留取資料。⑵、診斷：是經過上述的內容綜合的結論，力爭明確無誤。術前能確診的治療就更好。如診斷不明的也要根本確定，術中探查，或通過病理確診。⑶、治療①、選擇治療方式：手術〔急癥或選擇性、姑息性、根治性手術〕；②、術前準備充分，如術前醫囑、備皮、術前用藥、術前談話、簽字、術前備血；③、手術術式、麻醉選擇；④、術后處理：術后治療用藥、護理級別及其它輔助治療，如抗炎、抗癌藥物應用；⑤、術后療效、預后及患者出院的隨診。結語外科是多學科的綜合學科，醫學生在學習外科時必須掌握其它各種學科的理論知識，雖然畢業后不一定均從事此專業，但外科的根本功需在校時掌握。要做一名真正的外科醫生，單是在校的學習還不夠，還需繼續深造、專科進修才能成為一名真正的外科醫生，即使是一名很成熟的外科醫生也要不斷努力學習，不斷進取，不斷創新。

附：

一、世界衛生組織醫學日內瓦宣言，全文如下：

在我吸收為醫學事業中的一員時，我嚴肅地保證將我的一生獻于為人類效勞。

我對我的老師給予他們應該受到的尊敬感恩。

我將用我的良心和尊嚴來行使我的職業。

我的病人的健康是我首先考慮的。

將尊重病人所交給我的秘密。

我將極盡所能來保持醫學職業的榮譽和可貴的傳統。

我的同道均是我的兄弟。

我不允許宗教、國籍、政治或社會地位來干擾我的職責和我與病人之間關系。

我對人的生命，從其孕育之始，就保持最高的尊重。即使在威脅下，我決不將我的醫學知識用于違反人道主義標準的事情。

我出自內心和以我的榮譽，莊嚴地作此保證。

二、醫德標準

1、忠誠醫業，熱愛醫務工作

2、平等待人，對病人滿腔熱忱

3、嚴謹細致，對工作極端負責

4、正直廉潔，不謀個人私利

5、救死扶傷，不畏艱辛勞苦

6、努力學習，對技術精益求精

7、舉止端莊，講究文明行醫

8、保守醫密，維護病人利益

9、尊重同行，互相團結協作

10、珍惜資源，保護設施和藥械

輸血輸血為一替代性治療，可以補充血容量、改善循環、增加攜氧能力、提高血漿蛋白，增進凝血功能。第一節輸血的適應癥、輸血技術和本卷須知

㈠適應癥⒈大量失血失失血<10％可自體代償，10－20％可根據病癥的嚴重度和血紅蛋白及HCT的變化選擇方案。＜30％以下不輸全血，>30％輸全血與CRBC各半。>50％輸大量庫血要注意白蛋白、血小板及凝血因子的補給。⒉貧血或低蛋白血癥慢性失血、紅細胞破壞及白蛋白合成缺乏。術前輸CRBC、補充血漿或白蛋白可糾正貧血及低蛋血癥。⒊重癥感染適用于全身嚴重感染。輸濃縮粒細胞。⒋凝血異常根據凝血異常的原因補充相關的血液成分。㈡輸血技術⒈途徑一般周圍靜脈輸血。大量出血可中心靜脈置管或靜脈切開。⒉輸注速度成人5－10ml/min老年或心工功能差1ml/min小兒10滴/min㈢本卷須知l輸血前核對病人及供血者姓名、血型及交叉配合單。血袋是否滲漏、血液有無異常及保存時間。輸血時嚴密觀察病人。輸血袋應保存2小時，以備化驗檢查。第二節輸血的并發癥及其防治㈠發熱反響輸血后15－20分鐘開始。原因1免疫反響體內有白細胞或血小板抗體2致熱原(蛋白質、死菌或細菌的代謝產物)污染3細菌污染和溶血治療病癥輕減慢輸血速度，嚴重者停止輸血及對癥處理及過敏治療預防嚴格消毒，控制致熱原。屢次輸血或經產婦輸注不含白細胞及血小板的血〔洗滌紅細胞〕。㈡過敏反響多發生輸血后數分鐘。皮膚局部性或全身性瘙癢或蕁麻疹。嚴重為咳嗽、喘鳴、呼吸困難及腹痛、腹瀉甚至過敏性休克。原因1過敏病人對血中蛋白類過敏，或供血者血中某種抗體此反響抗體為IgE2病人因屢次輸血漿，體內產生抗免疫球蛋白抗體，以抗IgA抗體為主。治療僅有局限性瘙癢或蕁麻疹時，可繼續輸血，給于抗組織胺物。嚴重者停止輸血，皮下注射腎上腺素〔1：10000.5－1ml〕和靜脈給糖皮質激素，必要時氣管插管切開。預防⒈有過敏史，輸血前給抗過敏藥物及糖皮質激素⒉對IgA低下或有抗IgA抗體者輸不含IgA抗體的血液、血漿血液制品⒊有過敏史者不能獻血⒋獻血員采血前4小時禁食。㈢溶血反響是最嚴重的并發癥。病癥為沿輸血靜脈的紅腫及，寒戰高熱，呼吸困難、頭痛、心率加快，以致血壓下降，休克。后出現血蛋白尿和溶血性黃疸。少尿、無尿及急性腎功能衰竭。延遲性溶血反響。原因①誤輸了不合的ABC血型，A亞型、Rh及其它血型不合。②輸入有缺陷的紅細胞后非免疫性溶血。③自身免疫性貧血受血者的血液中自身抗體引起輸入的異體紅細胞破壞溶血。治療可凝溶血立即停止輸血，核對血液。離心靜脈血后觀察血漿色澤，如粉紅色為溶血。尿潛血陽性及血蛋白尿。治療①抗休克②保護腎功能③假設DIC明顯可使用肝素④血漿交換治療。預防①加強輸血配血核對工作②嚴格輸血規程操作③盡量輸同型血。㈣細菌污染反響輕的僅有發熱，嚴重可出現內毒素性休克。原因采血和貯存環節污染。治療①立即中止輸血，血袋中血液做染色細胞檢查及細菌培養。②抗感染及抗休克治療預防①嚴格無菌制度②血液保存期內及輸血前按規定檢查。㈤循環超負荷常見于心功能低下、老年、幼兒及低蛋白血癥。急性心衰及肺水腫。原因①輸血速度過快致血容量上升超過心臟的負荷。②原有心功能不全③原有肺功能減弱低白蛋白血癥不能耐受血容量增加。治療立即中止輸血。吸氧，使用強心劑、利尿劑。預防心功能不全要控制輸血速度及輸血量。嚴重貧血者輸濃縮紅細胞為宜。㈥輸血相關的急性肺損傷〔TRALI〕供血者血漿中有白細胞凝集素或HLA特異性抗體所致。輸血后1－6時內發生。表現為急性呼吸困難，嚴重的雙肺水腫及低氧血癥伴有發熱。治療氣管插管、輸氧及機械通氣后48－96小時內病癥和體征有明顯改善。預防不采用屢次妊娠供血者的血漿作為血制品。㈦輸血相關性移植物抗宿主病有免疫活性的淋巴細胞輸入有嚴重免疫缺陷受血者體內后，輸入的淋巴細胞增殖并對受血者組織起反響。表現為發熱、皮疹、肝炎、腹瀉、骨髓抑制和感染。無有效的治療方法。骨髓移植、加強化療或放療的病人要輸入經γ射線輻照除去免疫活性淋巴細胞的血液成分。㈧疾病傳播包括EB病毒、巨細胞病毒、肝炎病毒、HIV和人類T細胞白血病病毒。布氏桿菌、梅毒及瘧疾等。預防①嚴格輸血適應癥②嚴格獻血員體檢③血制品生產中采用有效的手段滅活病毒④自體輸血㈨免疫抑制輸血可使受血者的非特異性免疫功能下降及抗原特異性免疫抑制。免疫抑制與輸血的量和成分有一定的關系。㈩大量輸血的影響大量輸血〔24小時用庫存血置換病人全部血液或數小時內輸入4000ml〕①低體溫②堿中毒③暫時性低血鈣④高血鉀及凝血異常。臨床上有出血傾向及DIC表現時，應輸濃縮血小板。第三節自體輸血自體輸血是收集病人自身血液后在需要時進行回輸。其優點：可節約庫存血，減少輸血反響和疾病傳播，且不需檢測血型及交叉配合。㈠回收式自體輸血收集到的創傷后體內積血或手術中失血，經抗凝、過濾后回輸給病人。㈡預存式自體輸血㈢稀釋式自輸血即麻醉前從病人一側靜脈采血，同時另一側靜脈輸入為采血量3－4倍的電解質或適量血漿代用品等補充血容量。禁忌癥①血液已被污染②血液可能受腫瘤細胞沾污③肝、腎功能不全者④巳有嚴重貧血⑤有膿毒癥或菌血證者⑥胸腹開放性損傷超過4小時或血液在體腔中存留過久。第四節血液成分制品㈠血細胞成分⒈紅細胞制品⒉白細胞制劑主要為濃縮白細胞。現巳少用。⒊血小板制劑用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的及大量輸庫存血或體外循環手術后血小板減少的病人㈡血漿成分新鮮冰凍血漿FFP(采集后6小時內別離后立即置于-20－-30℃下保存的血漿)，冰凍血漿FP(FFP4℃下融解時除去泠沉淀成分凍存的上清血漿制品)⒈FFP和FP兩者的區別在于后者Ⅷ因子、Ⅴ因子及局部纖維蛋白原含量較低。用于多種凝血因子缺乏和血友病、肝膽疾病引起的凝血障礙和大量輸庫血后有出血傾向。⒉冷沉淀FFP4℃融解時不融的沉淀物。含有纖維蛋白原和FⅧ因子及血管性假血友病因子。用于血友病甲、先天性或獲得性纖維蛋原缺乏癥。㈢血漿蛋白成分⒈白蛋白制劑有5％、20％和25％三種濃度。常用20％的，稀釋為5％溶液可提高血漿蛋白水平和補充血容量。直接應用可起脫水作用，用于營養不良性水腫及低蛋白血癥。⒉免疫球白制劑正常人免疫球蛋白〔肌注用于病毒性肝炎等傳染病〕，靜注的免疫球蛋白〔用于低蛋白血癥〕和針對各種疾病的免疫球蛋白。⒊濃縮凝血因子抗血友病因子、凝血酶原復合物、濃縮Ⅷ、Ⅺ因子及Ⅷ復合物、抗凝血酶Ⅲ和纖維蛋白原制劑。用于血友病及各種凝血因子缺乏。第五節血漿代用品其分子量和膠體滲透壓近似血漿蛋白，可代替血漿擴充血容量。能長時間在循環中保持適當濃度，不體內蓄積，不導致紅細胞聚集、凝血障礙及切口出血等不良反響。⒈右旋糖酐常用6％右旋糖酐等滲鹽溶液。中分子在體內維持作用6－12小時。低分子維持1.5小時。24小時內用量不起過1500ml⒉羥乙基淀粉由玉米淀粉制成的血漿代用品。維持作用時間較長。常用6％羥乙基淀粉代血漿。每天用量不超過2000ml。⒊明膠類代血漿由各種明膠與電解質組合的血漿代用。常用4％琥珀酰明膠的血漿代用品。能增加血容量，防止組織水腫，稀釋血液及改善微循環并回加快血液流速。第七章麻醉

麻醉學教研室彭道珍第一節緒論

麻醉最根本的任務：在于消除手術所致的疼痛問題。臨床麻醉的工作原那么：平安、無痛、為手術創造良好的工作條件。現代麻醉學的范疇：現代麻醉雖仍以解除手術所致的疼痛為其主要任務，但其他如急救復蘇，重癥監測治療，以及急、慢性疼痛的治療等，都屬于麻醉學的內容和范疇。麻醉方法及分類：1全身麻醉吸入全麻靜脈全麻外表麻醉2局部麻醉局部浸潤麻醉鎖骨上徑路區域阻滯臂叢阻滯肌間溝徑路神經阻滯腋徑路頸叢阻滯3椎管內麻醉蛛網膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯4復合麻醉5根底麻醉

麻醉前準備和麻醉前用藥目的：為保障手術病人在麻醉期間的平安，增強病人對手術和麻醉的耐受能力，防止或減少圍術期的并發癥，我們必須認真做好麻醉前準備。麻醉前病情評估圍手術期潛在的危險因素：手術引起的創傷和出血可使病人的生理功能處于應激狀態。任何麻醉方法和麻藥對病人的生理功能都有一定的影響。外科疾病本身所引起的病理生理改變。內科并存病所致的器官功能改變。評估的方法和措施具體的評估方法是：根據美國麻醉醫師協會〔ASA〕五級分類法〔表8-2〕進行評估。麻醉前準備事項〔一〕體格方面的準備：糾正或改善病理生理狀態。營養不良：貧血、低血容量者。充分認識內科并存病的病理生理改變，正確評價。合并心臟病者，應重視改善心臟功能。高血壓者應控制血壓，使之穩定在<180/100mmHg較為平安。患呼吸系統疾病者，應檢查肺功能和肺X片，停吸煙兩周，合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者應控制空腹血糖<8.mmol/L，尿糖低于〔++〕，尿酮體〔-〕。急診伴酮癥酸中毒者，應靜滴胰島素，消除酮體、糾酸后手術，但風險仍較大。精神狀態的準備：胃腸道的準備：成人擇期手術前應禁食12小時，禁飲4小時。小兒術前應禁食〔奶〕4—8小時，禁水2—3小時。麻醉設備、用具及藥物的準備：麻醉前用藥目的

消除病人緊張、焦慮及恐懼心情，使之能情緒安定和充分合作。提高痛閾，緩和及解除疼痛、增強全麻效果，減少副作用。抑制腺體分泌，保持呼吸道枯燥，有利于呼吸管理。消除不良反射，維持血流動力學穩定。藥物的選擇

麻醉前用藥應根據麻醉方法和病情來選擇用藥的種類，用量，給藥的途徑和時間。常用藥物

麻醉選擇的原那么總的原那么是要在滿足手術要求的前提下盡量選擇對病人最為有利的麻醉方法和藥物。應根據病人的情況包括年齡、所擬行手術的部位、方式、術者的特殊要求和技術水平，以及并存病的嚴重程度，重要臟器功能，病人情緒與合作程度，肥胖程度及病人的意愿等。除外還應考慮包括麻醉者的業務水平、經驗或習慣，麻醉設備和藥品方面的條件等。麻醉期間和麻醉恢復期的監測和管理麻醉期間的監測和管理：〔一〕呼吸功能的監測:保持呼吸功能正常是一項十分重要的任務：1.麻醉期間影響呼吸功能的重要因素：2麻醉期間發生呼吸道梗阻是十分危險的，應及時處理。3.監測：保持呼吸道通暢是麻醉期間的重要工作。呼吸功能正常的指標：氧分壓80-100毫米汞柱，二氧化碳分壓35-45毫米汞柱，血液PH7.4。其他監測：除以上監測還應密切觀察全身情況。如非全麻病人應注意神志和表情的變化。小兒的體溫監測，全麻病人的尿量監測，心功能不良者應行心電監測。麻醉恢復期的監測和管理

〔一〕監測：常規監測血壓、脈搏、呼吸、給氧。特殊病人心電監測，脈搏氧飽和度，尿量和體溫監測。〔二〕全麻后清醒延遲的處理：〔三〕保持呼吸道通暢：〔四〕維持循環系統的穩定：〔五〕惡心嘔吐的處理：主要是保持呼吸道通暢，維持循環功能的穩定及注意麻醉并發癥的預防和處理。

全身麻醉定義：麻醉藥經呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內，產生中樞神經系統的抑制；臨床表現為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱全身麻醉。全身麻醉藥常用吸入麻醉藥：〔1〕氣態吸入性麻醉藥：〔2〕液態吸入性麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟烷、氟烷。理化性質與藥理性能：〔1〕吸入麻醉藥的強度是以最低肺泡有效濃度〔MAC〕來衡量的：MAC越小，其麻醉效能越強。從表8-4可見，吸入麻藥的強度與油/氣分配系數成正比關系，即油/氣分配系數越高，其麻醉強度越大，而MAC那么越小。MAC也可以作為衡量麻醉深度的指標。〔2〕吸入麻醉藥的可控性與其血/氣分配系數相關:血/氣分配系數越低，其誘導和蘇醒的速度那么越快。理化性質與藥理性能：〔3〕代謝與毒性：主要代謝場所是肝，細胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過程。衡量藥物的毒性涉及到其代謝率，代謝中間產物及最終產物的毒性。常用靜脈麻醉藥及其優缺點：肌肉松弛藥：作用特點：它只能使骨骼肌麻痹，而不產生麻醉作用。它不能使病人的神志和感覺消失，也不產生遺忘作用。肌松的目的主要是便于手術操作，減少全麻藥用量，防止深麻醉帶來的危害。作用機制和分類：肌松藥的作用機制主要在神經肌肉接合部干擾了神經沖動的傳導。根據干擾方式的不同，主要分為兩類：一類是以琥珀膽堿為代表的去極化肌松藥，另一類是以筒箭毒堿為代表的非去極化肌松藥。應用肌松藥的本卷須知：為保持呼吸道通暢，應進行氣管內插管，并施行輔助或控制呼吸。肌松藥無鎮靜、鎮痛作用，不能單獨應用。應用琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高，眼壓和顱內壓升高，故嚴重創傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內壓升高者禁忌使用。低溫降低可延長肌松藥的肌松作用。合并有神經-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力者禁忌應用非去極化肌松藥。筒箭毒堿有釋放組胺作用，有哮喘史及過敏史體質者慎用。麻醉機的根本結構和應用氣管內插管術全身麻醉的實施全麻的誘導：病人接受全麻藥后，由清醒狀態到神態消失，并進入全麻狀態后進行氣管內插管，這一階段稱為全麻誘導期。吸入誘導法：靜脈誘導法：全麻的維持：全麻五要素就是意識喪失或遺忘、疼痛消失、反射抑制及肌肉松弛、內環境穩定。全麻深度的判斷：乙醚吸入麻醉的典型體征：乙醚本身特點是：麻醉深度變化較慢，層次清楚，臨床上易理解和掌握其分期根本點仍為當今麻醉深度的判斷參考。乙醚麻醉深度的分期標準是：以對意識、痛覺、反射活動、肌肉松弛、呼吸及循環抑制的程度為標準，描述了典型的全麻過程，即全麻藥對中樞神經系統的抑制過程。全麻深度的識別要點：應根據復合應用的藥物〔包括各種全麻藥、安定藥、催眠藥、肌松藥等〕對意識、感官、運動、神經反射及內環境穩定性的影響程度來綜合判斷。全麻的并發癥及處理反流與誤吸：〔二〕呼吸道梗阻：以聲門為界分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。通氣量缺乏：主要表現為CO2潴留或〔和〕低氧血癥，血氣分析示PaCO2>50mmHg，PH<7.30。低氧血癥：吸空氣時SPO2<90%，PaO2<8KPa(60mmHg)或吸純氧時PaO2<12KPa(90mmHg)即為低氧血癥。低血壓：收縮壓下降超過根底值的30%或收縮壓絕對值低于80mmHg。高血壓：舒張壓>100mmHg或收縮壓高于根底值的30%。心律失常：高熱、抽搐和驚厥〔常見小兒麻醉〕：先行物理降溫，特別頭部降溫以防腦水腫。

局部麻醉定義：用局麻藥暫時阻斷某些周圍神經的沖動傳導，使受這些神經支配的相應區域產生麻醉作用，稱為局部麻醉。局麻的優點是：簡便易行，平安有效，并發癥較少，病人意識清醒。局麻藥的藥理化學結構和分類：按化學結構可分為酯類和酰胺類兩大類。國內常用的局麻藥有普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和羅哌卡因，前兩者屬酯類，后三者屬酰胺類。理化性質和麻醉性能：離解常數能影響：起效時間：PKa愈大，離子局部愈多，它不具親脂性，不易透過神經鞘和膜，故用于神經阻滯時起效時間延長。彌散性能：PKa愈大，彌散性能愈差。脂溶性：脂溶性愈高，麻醉效能愈強蛋白結合率：結合率越高，其作用時間越長。根據麻醉性能，又可將它們歸納為三類：麻醉效能弱和作用時間短的普魯卡因。麻醉效能和作用時間均為中等的利多卡因。麻醉效能強而作用時間長的布比卡因、羅哌卡因和丁卡因。局麻藥毒性反響：局麻藥吸收入血后，當濃度超過一定閥值，就可發生毒性反響，其程度與血藥濃度有直接關系，嚴重者可致死。如用小量局麻藥即出現毒性反響病癥者稱高敏反響。1．常見原因：〔1〕一次用量超過病人耐量。〔2〕誤注入血管內。〔3〕注藥部位血供豐富，未酌情減量或局麻藥內未加腎上腺素。〔4〕病人因體質衰弱而耐受力降低。2.病癥：3預防吸收、分布、生物轉化和去除：1．吸收與分布：從作用部位吸收血液循環分布肺血流灌注較好的器官心、腦、腎肌肉、脂肪和皮膚。局麻藥吸收的量和速度決定血藥濃度，它受以下因素影響：藥物劑量：血藥峰值濃度與一次注藥的劑量成正比。為防止血藥峰值濃度過高而引起藥物中毒，每一局麻藥都規定了成人一次用藥的限量。作用部位：與該處血供是否豐富有直接關系，血供越豐富，局麻藥吸收越快。麻藥性能：酯類局麻藥能使注射區血管明顯擴張，故能加速局麻藥吸收。血管收縮藥：在局麻藥中添加少量腎上腺素〔1：20萬〕可使血管收縮，延緩麻藥吸收，延長局麻藥作用時間并減少毒性作用。生物轉化和去除：處理：〔1〕輕者立即停止用藥，吸氧，靜注安定5～10mg。〔2〕如出現抽搐或驚厥，可靜注硫賁妥鈉1～2mg/Kg。如驚厥反復發作，應靜注琥珀膽堿1mg/Kg，立即氣管內插管行人工呼吸。〔3〕如血壓低，可用麻黃堿或間羥胺、多巴胺等升壓藥，心率<60次/分，可靜注阿托品0.5mg。〔4〕呼吸、心跳驟停者，立即氣管內插管，進行心肺復蘇。局部麻醉方法外表麻醉：將穿透力強的局麻藥施用于粘膜外表，使其透過粘膜外表，而阻滯位于粘膜下的神經末梢，使粘膜產生麻醉現象稱為表麻。局部浸潤麻醉：將局麻藥注射于手術區的組織內，阻滯神經末梢而到達麻醉作用稱為局部浸潤麻醉。根本操作方法：常用藥物：注意點：區域阻滯：包圍手術區，在其四周及底部注射局麻藥，阻滯通入手術區的神經纖維，稱區域阻滯。神經阻滯：在神經干、叢、節的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導，使受它所支配的區域產生麻醉作用，稱神經阻滯。實施原那么：操作時必須熟悉局部解剖，了解穿刺針所要經過的組織，以及附近的血管、臟器和體腔，以免發生嚴重并發癥。臂叢神經阻滯：臂叢神經支配上肢，它主要由C5—8和T1脊神經的前支組成。①常用方法：肌間溝徑路、鎖骨上徑路、和腋徑路。②常用局麻藥為：。③適應證與并發癥：頸叢神經阻滯：頸叢神經由C1-4脊神經組成，它們構成深叢和淺叢，支配頸部的肌肉和皮膚。①常用局麻藥：②適應證與并發癥：可用于頸部手術。頸淺叢阻滯并發癥少見，頸深叢阻滯并發癥有：a.局麻藥毒性反響b.局麻藥誤注入蛛網膜下腔或硬脊膜外腔c.膈神經麻痹d.喉返神經麻痹e.霍納綜合證。創傷第一節創傷概念一、概念和分類廣義，指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷。狹義，指機械性致傷因素作用于機體所造成組織結構完整性破壞或功能障礙。１、按致傷因素分類燒傷、冷傷、擠壓傷、刀器傷等２、按受傷部位分類顱腦傷、頜面部傷、頸部傷等３、按傷后皮膚完整性分類閉合傷、開放性４、按傷情輕重分類輕、中、重傷二、病理〔一〕、局部反響主要表現為炎癥反響〔二〕、全身反響是一種非特異性應激反響１、神經內分泌系統變化：共同調節全身各器官功能和代謝，動員機體的代償能力，以對抗致傷因素的損傷作用。２、代謝變化：根底代謝率增高，能量消耗增加，糖蛋白質脂肪分解加速，糖異生增加。３、免疫系統變化：免疫功能紊亂，主要表現在吞噬細胞、淋巴細胞和細胞因子三個方面，三者相輔相成，互為因果。〔三〕、組織修復和創傷愈合１、組織修復的根本過程１〕局部炎癥反響階段。２〕細胞增殖分化和肉芽組織生成階段３〕組織塑形階段２、創傷愈合的類型１〕一期愈合２〕二期愈合３、影響創傷愈合的因素１〕局部２〕全身〔四〕、創傷并發癥１、感染２、休克３、脂肪栓塞綜合癥４、應激性潰瘍５、凝血功能障礙第二節創傷的診斷與治療一、創傷的診斷１、受傷史１).受傷情況２).傷后表現及其演變過程３).傷前情況

2、體格檢查

1).全身情況的檢查

2).根據受傷史或某處突出的體征,詳細檢查

3).對于開放性損傷,必須仔細觀察

3、輔助檢查

1).實驗室檢查

2).穿刺和導管檢查

3).影像學檢查4、創傷檢查的本卷須知1).發現危重情況必須立即搶救2).檢查步驟盡量簡捷3).重視病癥明顯部位4).不可無視異常安靜的病人5).一時性難以診斷清楚的損傷應密切觀察二、創傷的處理1、急救

1).復蘇

2).通氣

3).止血

4).包扎

5).固定

6).搬運2、進一步救治

1).判斷傷情

2).呼吸支持

3).循環支持

4).鎮靜止痛和心理治療

5).防治感染

6).密切觀察

7).支持治療3、急救程序1).把握生命體征，觀察傷部，迅速評估傷情2).對生命體征的重要改變迅速作出反響3).重點詢問受傷史，分析受傷情況，仔細體格檢查4).實施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查5).進行確定性治療4、批量傷員的救治：重要是分清輕重傷5、閉合性損傷的救治6、開放性創傷的處理擦傷，表淺的小刺傷和小切割傷，可用非手術治療。其它的開放性創傷均需手術處理。7、康復治療包括物理治療和功能練習，特別是對骨折和神經損傷更有必要。外科感染第一節概論外科感染是指需要外科治療的感染，包括創傷、手術、燒傷等并發癥的感染。這類感染臨床多見，需注意防治。分類〔一〕按病菌種類分：〔二〕按病情進展分：〔三〕按發生條件分：病因時機性感染、二重感染、院內感染等按病菌種類分

１、非特異性感染〔化膿性或一般性感染〕常見致病菌：金葡菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸桿菌、擬桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。可共同致病２、特異性感染指分類一般性感染以外的細菌或真菌等：結核桿菌、破傷風、產氣莢膜梭菌、白念珠菌、新型隱球菌等按病情進展分1、急性感染：病變進展快，一般3周內。非特異性感染分類多屬此類2、慢性感染：病變持續2個月以上。如結核3、亞急性感染：介于急性與慢性之間，由急性感染遷延而來，亦可由于病毒毒力弱但耐藥或抵抗力差所致病因〔一〕病菌的致病因素1、粘附因子、莢膜2、胞外酶、外毒素、內毒素〔二〕人體受感染的原因1、局部情況：⑴皮膚粘膜缺損⑵管腔阻塞⑶血循障礙⑷先有其它病變2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化療、營養不良、低蛋白血癥、AIDS預防〔一〕防止微生物污染1、實施衛生管理；2、嚴格消毒滅菌；3、無菌操作；4、正確處理創口〔二〕支持機體的抗感染能力1、使用特異性免疫〔如TAT〕；2、治療原發病；3、改善營養狀況病理〔一〕非特異性感染酶及毒素作用，炎性細胞及補體等的參與病變的演變：1、炎癥好轉2、局部化膿3、炎癥擴展4、轉為慢性炎癥病理〔二〕非特異性感染1、結核：形成獨特的浸潤、結節、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫2、破傷風、氣性壞疽：起病急，前者致肌痙攣，局部炎癥少；后者組織水腫產氣，病變3、真菌感染：形成肉芽腫、出現潰瘍、膿腫、空洞診斷(一)臨床檢查

1、全身狀態：生命體征、營養、休克

2、局部表現：紅、腫、熱、痛

3、相應系統障礙：

4、特異表現：破傷風—肌痙攣；氣性壞疽—捻發音

5、相關病史(二)輔助檢查：實驗室檢查、影像檢查治療(一)局部處理1、保護局部，防止擴散。2、淺部：濕敷、理療、引流。3、深部：手術切除(二)抗炎：根據菌種選擇(三)改善全身狀況第二節淺部化膿性感染癤胸前壁癤癤單個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，金萄菌多見臨床表現：發于皮膚，紅腫熱痛表現，其中心可有膿頭，破后可愈。亦有無頭癤，破潰較遲，需設法促使膿液排出下腰及臀部多個散在癤腫，中央有白色膿頭。無頭癤診斷：表現明顯，診斷較易鑒別診斷：1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。3.癰：病變范圍大防治：1.初期：理療外敷。2.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。3.應用抗生素。癰指鄰近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，以金萄菌多見臨床表現：中老年多見。初起為紅腫，可見數個膿點，繼之紅腫擴大，膿點增大增多，中心處壞死。項背部多見診斷：診斷較容易預防：與癤同治療：1.及時應用抗生素，防止膿毒癥2.局部處理：A.初期可外敷(魚石脂、金黃散)；B.成膿后“十〞字切開皮下急性蜂窩織炎指疏松結締組織的急性感染，發于人體各部，乙型溶血性鏈球菌、金萄菌多見臨床表現：

1.一般性皮下蜂窩織炎

2.新生兒皮下壞疽

3.老年人皮下壞疽

4.頜下急性蜂窩織炎

5.產氣性皮下蜂窩織炎一般性皮下蜂窩織炎先有病損或感染，發病時伴惡寒發熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結腫大新生兒皮下壞疽背臀部多見，患兒發熱、不進乳或昏睡，皮膚發紅、質地變硬并擴大，中央變軟起水泡，嚴重時皮膚壞死破潰老年人皮下壞疽背部或側臥著床處紅腫痛，伴發熱，全身不適，繼之變暗波動感，穿刺有膿頜下急性蜂窩織炎源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反響重產氣性皮下蜂窩織炎病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進展快，且有捻發音診斷根據病史及化驗易于診斷鑒別診斷硬皮病：皮膚不紅，體溫不熱小兒急性咽炎：頜下腫脹較輕，咽部發紅明顯氣性壞疽：傷及肌肉，運動障礙，細菌培養確診防治：注意衛生，選擇有效藥物，局部切開引流。對證支持治療。丹毒皮內淋巴管網受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍臨床表現：惡寒發熱、全身不適；多見下肢、面部；皮膚發紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復發作可致“象皮腫〞治療：應用抗菌藥物丹毒絲蟲病…淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎鏈球菌金萄菌侵入淋巴流，發于各部位臨床表現：急性淋巴結炎：淋巴結腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成

急性淋巴管炎：淺層—紅絲疔；深層—條形觸痛區診治：診斷不難，但需同時診治原發病第三節手部急性化膿性感染甲溝炎和指頭炎臨床表現甲溝炎：一側甲溝皮下，紅腫痛波動感擴至另側，疼痛加劇指頭炎指頭炎：手指末節，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身病癥疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎

治療

掌側化膿性腱鞘炎、滑囊炎、深間隙感染臨床表現一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節為主，關節輕屈二、化膿性滑囊炎：橈側—拇腫脹不能伸，中節及大魚際觸痛；尺側—小指腫、環指半屈，小魚際觸痛三、化膿性深間隙感染：虎口腫、痛，示拇微屈，伸那么痛，掌心變平治療一、化膿性腱鞘炎：二、化膿性滑囊炎：治療三、化膿性深間隙感染：第四節全身性外科感染膿毒癥有全身性炎癥反響表現，體溫呼吸等明顯改變菌血癥是膿毒癥的一種，血中檢出病原菌，但不指一過性的如撥牙病因致病菌多、毒力強、抵抗力低常見致病菌1、革蘭氏陰性菌大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等。多見于腹腔、腸道、泌尿系2、革蘭氏陽性菌金萄菌、表萄菌、腸球菌3、無芽胞厭氧菌多見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時有需氧菌感染4、真菌白念珠菌、曲霉菌，條件感染臨床表現主要表現：寒戰高熱或低溫；頭昏頭痛嘔吐甚至譫妄；心率快、脈細、呼吸急；肝脾大實驗室檢查：白細胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培養有細菌1.革蘭氏陽性菌：多見于癰、蜂窩織炎。可有或無寒戰，稽留熱/弛張熱，面紅肢暖，譫妄/昏迷，可出現轉移性膿腫臨床表現2.革蘭氏陰性菌：多見于膽道、尿路、腸道、燒傷。突起寒戰，間歇熱，嚴重可體溫不升，四肢冷、發紺、少尿，白細胞可減少，休克出現早，時間長。3.真菌：多為二重感染。突起寒熱(39.5~40)，迅速惡化、休克，血中出現晚幼粒、中幼粒診斷與治療診斷：原發感染灶＋臨床表現，結合實驗室檢查〔細菌培養〕治療：原發感染灶處理去除壞死物，消滅死腔，膿腫引流抗菌藥早期聯用足量，根據潔果凋整支持治療補充血容，糾正低蛋白對癥處理第五節有芽孢厭氧菌感染破傷風病因病理破傷風梭菌缺氧環境芽孢→繁殖體→外毒素-痙攣毒素、溶血毒素臨床表現潛伏6-12日肌緊張性收縮，陣發性痙攣：張口國難→“苦笑〞面容→“角弓反張〞→面唇青紫、通氣困難。可因聲光觸、飲水誘發，間隙不等，神志清楚診斷根據臨床表現診斷鑒別診斷化膿性腦膜炎：有“角弓反張〞無陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異常狂犬病：動物咬傷史，吞咽肌抽搐為主預防：早期清創＋人工免疫自動免疫：類毒素第一次：0.5ml

第二次：0.5ml4-8周第三次：0.5ml0.5-1年加強：0.5ml每5年傷后：0.5ml被動免疫：抗毒素1500-3000Ｕ治療處理傷口抗毒素：早期中和游離毒素防止聲、光剌激：鎮靜解痙藥物防治并發癥：窒息、肺部感染，骨折、舌咬傷，必要時氣管切開、輔助呼吸支持治療：高熱、高蛋白、高維生素藥物，水電平衡氣性壞疽病因：梭狀芽孢桿菌〔產氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌〕致肌壞死、肌炎，進展快，預后重，常混合感染病理生理：產生外毒素、酶產氣、水腫筋膜下壓力增加壓迫微血管組織缺血缺氧壞死臨床表現：傷后1-4天，病情突然惡化、煩燥、皮膚口唇變白、脈速、體溫上升自訴傷肢沉重，持續加重，裂痛，并向上下擴展，大量滲出，傷口有氣泡、惡臭、捻發音，皮膚呈大理石花紋。X線示軟組織間積氣診斷與

鑒別診斷要求早期診斷，依靠局部體征、涂片檢查、X線鑒別診斷：其它手術誤傷致組織間積氣：無全身中毒病癥部份產氣菌感染：不易在組織間積聚，無臭鏈球菌蜂窩織炎：病情開展慢，全身病癥輕預防盡早徹底清創、深部傷口敞開引流、筋膜下壓力大者切開治療急癥清創：廣泛多處切開、必要時截肢應用抗生素：大劑量青霉素，大環內酯類、硝咪唑類高壓氧支持療法：輸血，水電平衡第六節外科應用抗菌藥原那么適應證較重感染如蜂窩織炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用，一般性感染不用特異性感染選用有效抗菌藥嚴重污染損傷、開放性損傷、高危手術可預防性用藥(術前1小時滴入，手術時間長可術中加用一次)藥物選擇與

使用分泌物的細菌培養+藥敏結合感染部位、局部體征、病情選擇根據藥物的組織分布能力選擇嬰幼兒、老年人酌情加減劑量思考題癤和癰的臨床表現有什么不同？癰就如何局部處理？化膿性腱鞘炎、化膿性滑囊炎、化膿性深間隙感染的切口設計是什么？破傷風應與哪些病鑒別？氣性壞疽的治療原那么是什么？顯微外科贛南醫學院附屬醫院黃為民講師一、概述顯微外科：在放大鏡或手術顯微鏡下，使用顯微器材對細小組織進行精細手術的學科。斷肢再植、拇指再造、吻合血管的組織移植的成功使顯微外科不斷開展。我國的顯微外科在國際上一直處于領先水平。二、顯微外科的設備和器材〔一〕手術顯微鏡或放大鏡：不同專科對手術顯微鏡有不同的要求，其中用于手外科、骨科、整形外科的手術顯微鏡的要求：1、放大倍數：6-30倍；2、工作距離20-30cm；3、雙筒目鏡，180度對立位；4、同軸冷光源；5、操作靈活、輕便；6、有連接參觀鏡、照相機、攝像系統的接口。放大鏡倍數：2.5-6倍，工作距離20-30cm，適用直徑2mm以上的血管、神經。〔二〕顯微手術器械要求：小型、輕巧、纖細、不反光、無磁性。常用顯微器械：微血管鉗、鑷子、剪刀、探針器、血管夾、合攏器、血管擴張器、對抗器、微型沖洗平針頭。〔三〕顯微縫合針線、針數7-010-14針吻合直徑大于3mm動靜脈、神經8-09-06-10針吻合直徑1-3mm的血管11-04-6針吻合直徑小于1mm的血管、淋巴管

三、顯微外科根本手術技術〔一〕顯微血管吻合1、嚴守無創技術；2、徹底清創血管；3、切除血管外膜；4、血管沖洗擴張；5、縫合血管〔針數、邊距、針距、進出針、打結、順序〕〔二〕顯微神經縫合神經外膜及束膜縫合法

四、顯微外科的應用范圍除眼科、耳鼻喉科、神經外科外、還應用于：1、斷肢〔指〕再植；2、吻合血管的組織移植；3、拇指、手指再造；4、吻合血管的空腸移植重建食管；5、周圍神經顯微修復；6、顯微淋巴管外科；7、小管道顯微外科；8、吻合血管的小器官移植。本次課程結束謝謝

移植

一、概述

二、移植免疫

三、移植器官的獲得四、器官移植

概念細胞組織器官手術其他方法自體另一個體供體受體移植術移植簡史Chimarera器官移植可分為三個階段：未使用開始使用進展缺乏有效措施抑制排斥反響操作技術不熟練術后短期內就喪失了功能術后移植器官的存活率1954年以Murray同卵雙生姐妹之間進行的活體供腎的腎移植進入臨床應用階段放射療法第一代免疫抑制藥物植入器官和病人的存活效果1963年Starzl首例肝移植獲得成功分類

自體移植異體移植按供者和受者是否同一個體原位移植異位移植按移植物植入受者的解剖位置心臟移植斷肢再植腎移植胰腺移植活體移植結構移植移植物是否保持活力提供機械結構，保存其外形使來自受者的同類細胞得以存活，移植后不會出現排斥反響細胞移植具有活力的細胞輸注血管、體腔或組織器官內輸血造血干細胞移植胰島移植肝細胞移植脾細胞移植臨床移植免疫移植抗原MHC抗原，次要組織相容性抗原內皮糖蛋白〔包括血型抗原)1移植免疫中免疫反響的激活B細胞抗體供者的血型抗原供者的MHC抗原交叉配型供者淋巴細胞受者血清供者的細胞溶解陽性超急性排斥反響快速血管排斥反響T細胞共刺激通路T細胞活化第一信號抗原提供第二信號APC的共刺激分子提供B7B7:CD28/CTLA4移植耐受免疫抑制藥物的應用移植物存活率存活時間感染惡性腫瘤特異性免疫抑制免疫系統的全部功能免疫耐受轉基因技術移植器官阻斷免疫排斥的某一環節免疫耐受臨床排斥反響綜合征超急性排斥反響血管吻合接通后24小時移植器官功能迅速衰唯一治療措施是再移植加速血管排斥反響移植術后1周內應用血漿除去法急性排斥反響移植后4天至2周突然發生寒戰、高熱，移植物腫大引起局部脹痛慢性排斥反響移植術后數月至數年免疫抑制藥物治療常難湊效臨床常用的免疫抑制藥物皮質激素類〔氫化可的松、潑尼松、潑尼松龍等〕抑制白介素1、6的合成促進感染、應激性潰瘍、糖尿病、高血壓等環孢素白介素2、3、4和γ干擾素〕的轉錄腎和肝毒性作用，多毛癥，牙齦肥大，高血壓，促進感染，痛風，糖尿病他克莫司〔FK506〕白介素2受體表達糖尿病，腎毒性作用，頭痛，失眠，震顫，皮膚感覺異常，促進感染

移植器官的獲得供者的選擇年齡器官體積膿毒癥血培養陽性或有全身性感染尚未徹底治愈HIV感染患惡性腫瘤免疫學方面的選擇血型淋巴細胞毒交叉配合實驗HLA配型器官的切取和保存步驟探查、游離器官、原位灌注、切取器官、縫合切口、保存器官并運往移植中心保存原那么低溫、預防細胞腫脹、防止生化損傷UW液乳糖酸、棉糖、羥乙基淀粉、腺苷。保存胰腺、腎72小時，肝20-24小時器官移植

肝移植適應癥終末期肝病伴有曲張靜脈出血、難治性腹水、難治的肝性腦病、自發性細菌性腹膜炎和肝合成功能低下等，缺乏其他有效的治療方法時，如兒童的先天性膽道閉鎖、某些先天性肝代謝障礙〔肝豆狀核變性、α-1抗胰蛋白酶缺乏〕、成人終末期肝硬化、急性肝功能衰竭及腫瘤展望臨床研究中發現的問題有如何誘導免疫耐受如何預防、診斷、逆轉免疫排斥反響如何克服移植器官的短缺如何長期保存器官克隆技術組織工程技術產品化、商品化的器官小結移植術移植簡史肝移植謝謝2023年12月13日186第十四章燒傷冷傷咬螫傷

贛醫附院燒傷科賴曉文2023年12月13日187第一節

熱力燒傷

由熱力所引起的組織損傷統稱為燒傷

2023年12月13日188一傷情判斷：最根本的要求面積與深度

〔一〕燒傷面積的估算〔二〕燒傷深度的識別兼顧呼吸道損傷2023年12月13日189〔一〕燒傷面積的估算九分法：“三三三，五六七，軀干前后二十七，兩個臀部一個五，七加十三二十一。〞兒童頭部面積大，下肢面積小，計算時隨年齡而變。頭面頸面積=〔9+12-年齡〕%，雙下肢面積=〔46-12+年齡〕%手掌法：五指并攏的手掌為1%TBSA。勿盲從公式，須從患者體型變化而定，如向心性肥胖患者，計算面積時有變化。2023年12月13日1902023年12月13日1912023年12月13日192皮膚結構

皮膚分表皮〔分五層，基底層、棘層、顆粒層、透明層和角質層〕真皮層〔分二層：乳頭層、網織層〕，基底層膜上有黑色素細胞，基底層不斷分化，新生細胞向淺層推移，分化為其余各層。皮膚附屬器：毛發、皮脂腺、汗腺、指〔趾〕甲2023年12月13日1932023年12月13日1942023年12月13日195皮膚的生理功能

1保護和防御功能2體溫調節功能3呼吸功能4解毒和排泄功能5感覺功能2023年12月13日196〔二〕燒傷深度的識別

采用三度四分法，典型的臨床表現歸納為Ⅰ度紅，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮膚全壞掉。2023年12月13日1972023年12月13日1982023年12月13日1992023年12月13日200燒傷深度鑒別

深度損傷深度外觀及體征感覺拔毛試驗溫度轉歸一度傷及表皮層，生發層健在紅斑，無水泡，輕度腫脹痛覺明顯痛增高3-7天痊愈，脫屑，無瘢痕淺二度傷及真皮乳頭層。部分生發層健在水泡，基底紅潤，滲出多，水腫重劇痛痛增高1-2周痊愈，色素沉著，數月不退，不留瘢痕深二度傷及真皮層水泡，基底粉白，創面微潮，水腫較重，時有小出血點，干燥后見毛細血管網微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕較重。三度傷及皮膚全層，甚至脂肪，肌肉，骨骼創面蒼白，焦黃炭化，干燥，硬如皮革，表面腫脹不明顯，見粗大血管網。痛覺喪失不痛，易拔除發涼周圍上皮向中心生長或植皮愈合2023年12月13日201〔三〕燒傷嚴重性分度

按照1970年全國燒傷會議提出的標準分四類〈1〉輕度燒傷：總面積在9%以下的二度燒傷。〈2〉中度燒傷：總面積在10%~29%或三度燒傷10%以下。2023年12月13日202〈3〉重度燒傷：總面積在30%~49%或三度燒傷10%~19%，或燒傷面積未達上述標準，但有以下情況之一者a伴有休克。b伴有復合傷或合并傷〔嚴重創傷，沖擊傷，放射傷，化學中毒等〕。c中，重度吸入性損傷。〈4〉特重度燒傷：總面積超過50%或三度燒傷超過20%或有嚴重并發癥。2023年12月13日203小兒燒傷嚴重性分度

輕度燒傷：總面積在5%以下的Ⅱ度燒傷。中度燒傷：總面積在5-15%的Ⅱ度燒傷或5%以下的Ⅲ度燒傷。重度燒傷：總面積在15-25%或Ⅲ度在5-10%的燒傷。特重度燒傷：總面積在25%以上或Ⅲ度燒傷在10%以上者。2023年12月13日204〔四〕吸入性損傷正常成人的肺有3億個肺泡，總擴散面積約70m2，安靜狀態下呼吸膜擴散面積約40m2。成人體外表積1.5~2.2m2，吸入性損傷主要傷及肺內皮細胞及肺泡上皮細胞，導致通透性增加，補液比實際估算多75-110%。除熱力燒傷外有煙霧內化學物質的局部腐蝕和全身中毒作用。診斷:a燃燒現場相對密閉。b呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困難，肺部有哮鳴音。c面頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒毀，聲音嘶啞。d吞咽障礙，吞咽異物感。2023年12月13日2052023年12月13日206二燒傷病理生理和臨床分期

(一)急性體液滲出期(休克期)(二)感染期(三)修復期

2023年12月13日207(一)急性體液滲出期(休克期)血容量減少原因:a最根本原因，毛細血管通透性改變，毛細血管靜水壓增加兩倍，促使血漿樣液體滲出增加，導致血容量銳減。b血管內滲透壓降低加重了血漿成分外滲。c鈉離子與水分的同步喪失。d創面蒸發量增加。傷后0.5-2小時滲出最劇，故北京304醫院提出3-4小時內補全天液量的1/3，傷后8小時輸入總量的60%-65%可能更符合實際需要。強調迅速恢復血容量是防治根本。2023年12月13日208(二)感染期

傷后低蛋白血癥，氧自由基增多，某些因子釋出，使免疫力降低，加以中性細胞趨化，吞噬和殺滅能力削弱，創面滲出液是細菌良好的培養基,感染很難防止，一般在傷后2周內發生，之后感染有關主要為治療不當(指嚴重感染)。創面膿毒癥概念:由于創面感染的細菌及其毒素所誘發，痂下組織中細菌計數量到達或超過105CFU/g，并向鄰近正常組織或深部未燒傷組織侵襲，但血培養多為陰性，其診斷應包括3個方面的指征:痂下組織細菌臨界量，創面活檢和機體全身膿毒癥病癥呈陽性。2023年12月13日2092023年12月13日210(三)修復期

淺度燒傷自行修復深二度燒傷創面靠殘存上皮島融合三度創面靠植皮愈合.現階段要求:康復治療、防攣縮、畸形的措施、整形2023年12月13日2112023年12月13日2122023年12月13日213三治療原那么小面積淺度燒傷按外科原那么處理，清創保護創面大面積的治療原那么1早期及時補液，保持呼吸道通暢，糾正低血容量休克；2深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應早期切除，自、異體皮移植覆蓋；3及時糾正休克，控制感染是防止多器官功能障礙的關鍵；4重視形態、功能的恢復。2023年12月13日214現場救護、轉送與初期處理

迅速脫離熱源可就地翻滾,勿用雙手撲打火焰,勿強力剝脫衣褲,可用清水沖洗浸泡。保護受傷部位防止涂抹有藥物。維護呼吸道通暢必要時及時氣管插管，吸氧，通風。其他救治措施a大面積燒傷防止長途轉送。b撫慰和鼓勵受傷者，使用杜冷丁注意呼吸情況。c注意有無復合傷，對大出血，開放性氣胸，骨折先施救。入院后的初步處理2023年12月13日215入院后初步創面處理Ⅰ度保持清潔，防止再損傷。Ⅱ度需清創術，大面積先抗休克。(1〕輕度燒傷主要為創面處理，清潔創面，水泡皮膚完整應保存，抽去水泡液，加壓包扎，包扎范圍為創緣外5cm。〔2〕中重度處理程序：a簡要了解病史，注意生命體征，有無吸入性損傷，及合并傷。b立即建立靜脈通道。c留置導尿管，觀察尿量，比重，有無蛋白尿。d清創，估算面積，深度，注意有無環狀焦痂。e制定第一個24小時輸液方案。f廣泛大面積燒傷一般采用暴露療法。〔3〕創面污染嚴重或有深度燒傷，須注意使用TAT，使用抗生素2023年12月13日2162023年12月13日2172023年12月13日218五燒傷休克

較長時間的組織缺血缺氧，容易引發感染及廣泛損傷內臟，故及早糾正燒傷休克是治療關健。〔一〕臨床表現與診斷〔二〕治療：液體療法為主要措施2023年12月13日219〔一〕臨床表現與診斷：〔1〕心律快，脈搏細，心音低。〔2〕呼吸淺快。〔3〕血壓下降，脈壓小。〔4〕尿量減少，成人低于20ml/h提示血容量缺乏。無尿。〔5〕口渴。〔6〕煩燥不安。〔7〕周邊靜脈充盈不良，肢端冷。〔8〕血液濃縮，低血鈉，低蛋白，酸中毒。2023年12月13日220〔二〕治療1早期補液方案2糾正休克后指征2023年12月13日2211

早期補液方案傷后第一個24小時，每1％燒傷面積(Ⅱ°、Ⅲ°)每公斤體重應補充液體1．5ml(小兒為1．8ml，嬰兒為2ml)，其中晶體和膠體液量之比為2：1，另加每日生理需水量2000ml(小兒按年齡或體重計算)，即為補液總量。晶體首選平衡液、林格液等，并適當補充碳酸氫鈉；膠體首選同型血漿，亦可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過1000ml生理需水量多用5％-10％葡萄糖液總量的一半，應在傷后8小時內輸完，另一半在其后的16小時輸完傷后第二個24小時補液量，按第一個24小時計算量的1／2，再加每日生理需水量補給在搶救過程中，一時不能獲得血漿時，可用低分子量的血漿代用品，以利擴張血管和利尿，總用量不超過1000ml血漿400~800ml白蛋白20~30g

血占全天用量10%2023年12月13日222幾種代血漿〔1〕低分子右旋糖酐用量1000~1500ml,缺點：過敏，腎損害，影響定血型。〔2〕706代血漿用量1000ml，封閉單核吞噬細胞系統，免疫力下降。〔3〕血定安1000~3000ml。

2023年12月13日2232

糾正休克后指征

〔1〕脈搏，心跳有力，脈率120次/分以下。〔2〕呼吸平穩。(3)血壓收縮壓90mmHg以上，脈壓20mmHg以上。〔4〕尿量正常。〔5〕無口渴感。〔6〕安靜，無煩躁。〔7〕血紅蛋白≤150g/L,血細胞比容≤0.5。輸液同時注意呼吸道通暢2023年12月13日224六燒傷全身性感染

〔一〕診斷〔二〕防治2023年12月13日225〔一〕診斷1性格改變。興奮多語、幻覺、神志冷淡。2體溫驟升，驟降。波動幅度達1~2oC3心率加快。成人達140次/分以上。4呼吸急促。5創面驟變，枯燥，銳變創面。6白細胞計數驟升或驟降。先起寒顫，發熱時抽血細菌檢出率高。2023年12月13日226〔二〕防治1及時積極地糾正休克，維護機體的防御功能，保護腸粘膜的組織屏障，對防止感染有重要意義。2正確處理創面，對深度創面早切削痂植皮。3抗生素的應用和選擇，早用早停。4營養支持，水電解質紊亂糾正，臟器功能的維護等，綜合措施，盡可能用腸內營養。2023年12月13日227七創面處理Ⅰ度，如灼痛明顯，可涂牙膏或面霜。Ⅱ度，抽去水泡，消毒包扎。深度燒傷使用外用藥，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮膚移植。大面積深度燒傷：1大張異體皮開洞植自體皮。2自體皮微粒植皮。3網狀皮片移植術。2023年12月13日2282023年12月13日2292023年12月13日2302023年12月13日2312023年12月13日2322023年12月13日233

植皮術游離皮片移植刃厚皮片含局部真皮乳頭層，成人厚度約為0.15~0.25mm。中厚皮片包括表皮和真皮的1/2~1/3,成人厚度為0.3~0.6mm。全厚皮片包括皮膚全層。取皮方法及適用癥不同。皮瓣移植帶蒂及游離皮瓣移植。大面積燒傷的植皮術大張異體皮開洞嵌植自體皮，自體微粒皮移植術，網狀皮片移植術。2023年12月13日234第二節電燒傷和化學燒傷一、電燒傷二、化學燒傷2023年12月13日235電燒傷損傷機制骨骼周圍“套袖狀〞壞死。肘、腋、股等處“跳躍式〞深度壞死。臨床表現1全身性損害意識障礙,昏迷心跳驟停,搶救可恢復.2局部損害入口比出口嚴重,有筋膜腔內水腫,進行性壞死及跳躍式傷口.治療1現場急救斷電源,心肺復蘇.2液體復蘇早期補液量高于一般燒傷,堿化尿液,利尿,每小時尿量高于一般標準.3清創時注意切開減張.床頭備止血包.4早期用較大劑量抗生素,注射TAT.2023年12月13日2362023年12月13日2372023年12月13日238化學燒傷一般處理原那么解除化學物質浸漬衣物,連續大量清水沖洗,時間應較長.早期輸液量可稍多,利尿排毒.深度燒傷盡早切除植皮,用相應解毒劑或對抗劑.酸燒傷急救時大量清水沖洗,隨后一般燒傷處理.石炭酸,清水先后酒精清洗;氫氟酸,清水洗后5%-10%GS-Ca(0.5ml/cm2)加1%普魯卡因浸潤注射.堿燒傷深度堿燒傷適合早期切痂植皮,生石灰和電石應先除去傷處顆粒再沖洗.磷燒傷浸入水中去除磷粒,1%CuSO4涂創面,忌用油質敷料,注意全身中毒問題.2023年12月13日239第三節冷傷非凍結性冷傷凍瘡,戰壕足和水浸足,局部涂凍瘡膏,破潰那么涂抗生素藥膏,改善局部及全身循環及抗感染.凍結性冷傷分四級.治療1急救,快速復溫.2局部凍傷治Ⅰ°保持創面枯燥.Ⅱ°抽去水泡液,無菌紗布包扎.Ⅲ°、Ⅳ°暴露法治療.其他措施:抗凝擴血管藥物,冷傷部位封閉療法.Ⅲ°以上注射TAT及應用抗生素.營養支持.3全身凍傷的治療復蘇過程維持呼吸道通暢,吸氧.糾正異常心律.必要時除顫復蘇.胃管內熱灌洗或溫液灌腸有助復蘇.擴容糾酸.有腎功能不全腦水腫那么利尿2023年12月13日240第四節咬螫傷獸咬傷狂犬病傷后應以狂犬病免疫球蛋白作傷口周圍浸潤注射.采取狂犬病疫苗主動免疫在傷后第3、7日皮內注射兩點(每點0.1ml),第14,28日備皮內注射一點.如曾接受主動免疫,那么傷后僅在當天與第3天強化主動免疫各一次.貓抓病治療用強力霉素或利福平口服,慶大靜滴.蛇咬傷急救措施現場以布帶等物綁扎傷肢近心端,用3%過氧化氫或0.05%高錳酸鉀液沖傷口,去毒牙及污物.傷口深切開真皮或用三棱針扎刺后拔火罐抽吸毒液.胰蛋白酶2000U參加0.05%普魯卡因20ml傷口周圍浸潤.解毒藥物.蟲螫傷蜜蜂螫后拔除蜂刺,弱堿洗敷,口服蛇藥片黃蜂螫后以食醋紗條敷貼.蝎螫傷,局部冷敷,近心端綁扎.口服及局部應用蛇片.蜈蚣咬傷堿性液洗滌,局部封閉,口服及局部敷南通蛇藥.水蛭咬傷以醋、酒、濃鹽水、清涼油滴于蛭體去除,壓迫止血.止血藥物.第十七章腫瘤主講:張宏[目的與要求]1、熟悉腫瘤的概念、分類

2、了解腫瘤的病因、病理

3、熟悉腫瘤的臨床表現，掌握良性腫瘤與惡性腫

瘤的臨床特點及鑒別要點

4、掌握腫瘤的診斷方法，熟悉腫瘤輔助檢查方法的選擇

5、了解腫瘤的分期方法

6、熟悉腫瘤的綜合治療方法，了解化療藥物的分類

7、了解常見體表腫瘤的特征、臨床診斷和治療方法關于腫瘤，有文字記載即有腫瘤的表達，早在中國的殷朝甲骨文即有“瘤〞字出現，?黃帝內經?這一書中即有不少腫瘤疾病的記載，如“乳巖〞等。而“癌〞字的最早出現是在中國宋代〔１１７１年〕東軒居士的?衛濟室書?這一部論著中。在西方國家cancer〔癌〕這單詞的出現較medicne〔醫學〕為早，cancer這單詞的來源是源于crab〔蟹〕。而科學的腫瘤學的建立是基于１９世紀顯微鏡出現以后，隨著病理學的開展而開展，現代治療腫瘤的三大法寶，即手術、化療、放療均建立于１９世紀末及２０世紀初。就手術而言，在我國古代即有簡單的腫瘤手術，如三國時代的華佗〔創造華佗麻沸散〕就能進行一些體表腫瘤的切除。而在西方國家：

一、臨床腫瘤學的開展史１８０９年mcdowell行卵巢腫瘤切除術１８８１年billroth行胃癌切除術１８９０年halstead行乳癌根治術１９０８年miles行腹會陰直腸癌切除術１９３５年whipple行胰腺腫瘤的胰十二指腸切除術就放療而言：curie發現鐳元素，并于２０世紀初應用于臨床。就化療而言，砷劑最早應用于治療白血病。

腫瘤(tumor)是機體中正常細胞在不同的始動與促進因素長期作用下,所產生的增生與異常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，它不因病因消除而停止增生，它不受機體生理調節正常生長。而是破壞正常組織與器官，它是人類的主要死因之一，男性占第二位，女性占第三位。二、腫瘤的定義RankCauseofDeathNo.ofdeaths%ofalldeaths

1. HeartDiseases 700,142 29.0

2. Cancer 553,768 22.93. Cerebrovasculardiseases 163,538 6.8

4. Chroniclowerrespiratorydisea