食管癌

EsophagealCarcinoma食管癌PBL目的掌握：

食管分段、病理形態類型；早期臨床表現、典型中、晚期臨床表現；診斷方法；治療原則熟悉：

鑒別診斷；手術治療方法及其它治療方法了解：

流行病學及病因學食管癌PBL

病歷摘要：男性，71歲。

主訴：吞咽困難3月。現病史：3月前進硬食時有梗噎感，后不能進硬食，可進半流質食物，且進食時伴胸骨后疼痛。近1個月來病情繼續加重，喝水也感到困難。出現惡心，食后嘔吐，同時有輕度咳嗽。發病來體重減輕10Kg，進食少，1—2日大便一次，小便正常。既往史：體健，無明確的食管疾病、胃病及結核病史。家族中無類似疾病患者。吸煙30余年，每日10支左右，嗜酒30余年，每日約半斤。

問題一：同學們考慮該患者臨床診斷是什么？第一幕食管癌PBL討論一、流行病學食管癌的流行病學有何特點？①我國是世界上食管癌高發地區之一；②我國地區性別分布：男性>女性，年齡、地區分布不均（見后）年齡分布：>40歲遺傳易感食管癌PBL討論二：病因學食管癌可能是多因素所致疾病，目前已知因素有哪幾種？從那些角度預防食管癌的發生？食管癌PBL多因素致病，有待繼續深入研究化學元素：亞硝胺（酸菜、腌菜，還有剩飯剩菜）生物因素：真菌（可以促進亞硝胺及其前體的生成）缺乏微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等個人嗜好：煙、酒、熱食、進食過快，口腔不潔等（長期慢性炎癥刺激）易感基因食管癌PBL討論三：食管分段方法食管壁分層

黏膜層:上皮層、固有膜層及黏膜肌層。

黏膜下層為易活動、疏松的彈性結締組織層。

肌層包括平滑肌及橫紋肌。肌層又分為內環狀肌及外縱行肌，二者間有結締組織相隔。

纖維層為縱隔的彈力組織和蜂窩組織，但無漿膜。

食管癌PBL分段方法食管上端起自咽下緣，相當于環狀軟骨下線，兩側平第6頸椎橫突前結節(頸動脈結節)。下行通過上縱隔、后縱隔。至第10—11胸椎平面穿過膈食管裂孔進入腹腔，相當于第7肋軟骨水平，終于賁門。教科書中對成人食管長度描述為25～30cm，隨個體胸部長度不同而有差異。食管癌PBL分段頸段：食管入口～胸廓入口胸段：又分為上、中、下三段。①胸上段——自胸廓上口～氣管分叉平面；②胸中段——自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半；③胸下段——自氣管分叉平面至賁門全長度的下一半。食管癌PBL病理特點

Pathology

食管癌的大體病理類型有幾種？各自有何特點？食管癌PBL胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。多系鱗癌。腺癌起源于食管者比較少見，多位于食管末端。食管癌PBL早期病理形態早期食管癌病變多數限于粘膜表面(原位癌)，未見明顯腫塊。肉眼所見表現為充血(隱伏型)、斑塊(斑塊型)、糜爛(糜爛型)或乳頭狀(乳頭型)食管癌PBL中晚期食管癌病理形態（重點）分為以下類型：①髓質型(60％)②蕈傘型(15％)③潰瘍型(15％)④縮窄型(即硬化型)(10％)食管癌PBL中晚期食管癌病理形態①髓質型：管壁明顯增厚并向腔內外擴展，癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數累及食管周徑的全部或絕大部分。X線食管造影顯示充盈缺損狹窄及深淺不一的潰瘍龕影，癌組織上界呈坡形隆起不對稱，有時可見軟組織陰影。此型對放射線敏感度差，切除率低，預后亦不佳。②蕈傘型：瘤體呈團形扁平腫塊向腔內呈蘑菇樣突起，X線食管造影顯示有碟形充盈缺損．邊緣如唇樣壓跡。食管癌PBL中晚期食管癌病理形態③潰瘍型：瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。X線食管造影顯示為深潰瘍穿入食管壁，常累及食管周圍組織，食管腔梗阻較輕。④縮窄型：瘤體形成明顯的環行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現阻塞癥狀。縮窄型有明顯的纖維組織增生，X線食管造影顯示引起環形狹窄，上端食管擴張。食管癌PBL病理類型與預后

從手術效果上看：預后最好蕈傘型。其次是潰瘍型和髓質型。最差縮窄型。食管癌PBL擴散及轉移癌腫最先向粘膜下層擴散，繼而向上、下及全層侵潤。癌轉移主要經淋巴途徑血行轉移發生較晚。食管癌PBL臨床表現

Clinicalmanifestation

食管癌PBL早期癥狀（重點）①咽下食物梗噎感②胸骨后疼痛③食物通過緩慢并有滯留感④劍突下燒灼樣刺痛⑤咽部干燥與緊縮感

⑥胸骨后悶脹不適食管癌PBL典型臨床表現（重點）進行性吞咽困難食管癌PBL晚期癥狀1.吞咽困難(dysphagia)；2.疼痛和嘔吐3.體重下降及惡病質

4.鄰近器官受累的癥狀食管癌PBL體征早期患者無明顯體征晚期可有鎖骨上淋巴結腫大，消瘦及惡液質。食管癌PBL

第二幕

查體：T37℃,P82次/分，R21次/分，BP110/70mmHg。發育正常，營養不良，神志清，精神差，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。氣管居中，頸靜脈無怒張。雙胸廓對稱無畸形，雙肺叩診呈清音，聽診無干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，無壓痛反跳痛，肝脾肋緣下未觸及。神經系統：生理反射存在，病理反射陰性。食管癌PBL討論四：需要進行哪些檢查？食管癌PBL輔助檢查如下：胃鏡檢查食管距門齒30-35cm處后壁可見一新生物增生隆起，圍繞管壁1/2周長，表面凸凹不平，質脆，易出血，取病檢四塊。胃腔通暢，十二指腸未見異常。病理檢查距門齒30-35cm食管鱗狀細胞癌。胸部CT檢查右肺中葉、雙肺下葉可見多發斑片狀、條索狀陰影，食管胸下段可見長約50mm管壁增厚，管腔狹窄。食管X線造影檢查

食管胸下段黏膜皺襞消失、中斷、破壞，管腔狹窄，可見不規則充盈缺損。食管癌PBL食管癌PBL病理檢查食管癌PBL食管X線造影檢查食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL診斷

Diagnosis

食管癌PBL討論五診斷食管癌的方法有哪些？食管癌鋇餐造影早期、晚期的特征表現？食管癌PBL診斷（重點）病史

X線食管鋇餐造影纖維食管鏡(esophagoscopy)檢查食管癌PBL正常食管X線表現食管癌PBL食管癌X線表現食管癌PBL食管癌X線表現食管癌PBL食管癌X線表現食管癌PBL食管癌X線表現食管癌PBL食管癌X線表現食管癌PBL食管癌X線表現食管癌PBL食管癌X線表現食管癌PBL食管癌X線表現

早期可見：食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷；小的充盈缺損；局限性管壁僵硬，蠕動中斷；小龕影

晚期表現：明顯的不規則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，。有時狹窄上方食管有不同程度擴張食管癌PBL纖維食管鏡(esophagoscopy)檢查：是診斷食管癌比較可靠的方法。超聲內鏡檢查（EUS）：可判斷食管癌侵潤層次、向外擴散深度以及有無縱隔、淋巴結或腹腔內臟器轉移。食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL食管癌PBL鑒別診斷食管良性腫瘤賁門痙攣(賁門失弛緩癥）食管良性狹窄食管癌PBL

第三幕向患者家屬解釋了病情，未見手術禁忌癥，建議患者手術治療。然后在全麻下行食管癌切除并食管胃頸部吻合術。食管癌PBL治療

Therapy

食管癌PBL討論六：治療食管癌的治療方法有哪些？食管癌切除后食管替代器官有哪些？食管癌手術適應證及禁忌證？食管癌PBL治療原則以外科手術為主的綜合治療食管癌PBL兩種以上療法同時或先后應用稱為綜合治療治療方法：外科治療放射治療化學治療中醫中藥治療綜合治療食管癌PBL外科治療外科手術是食管癌治療的首選方案術前行TNM分期原則：完全性切除和淋巴結清掃食管癌PBL1.適應證indication：①I、II期和部分III期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）放療后復發，無遠處轉移，一般情況能耐受手術者；②全身情況良好，有較好的心肺功能儲備；③對較長的鱗癌估計切除可能性不大而病人全身情況良好者，可先放療后帶瘤體縮小再做手術。食管癌PBL2.禁忌證contraindication①IV期和部分III期食管癌（侵及主動脈及氣管的T4病變）；②心肺功能差或合并其他重要器官系統嚴重疾病，不能耐受手術者。食管癌PBL3.手術方法

（1）根治性手術（2）非根治性手術：食管癌PBL4.常見并發癥：吻合口瘺、吻合口狹窄5.手術療效：國內外統計

切除率58%---92%；并發癥發生率6.3%---20.5%；

5年生存率8%---30%食管癌PBL放射治療(Radiotherapy)單純放射治療：多用于頸段，胸上段食管癌。或有手術禁忌者放射治療和手術綜合治療：可增加手術切除率，也能提高遠期生存率食管癌PBL化學治療(Chemotherapy)化學治療+手術治療化學治療+放射治療化學治療+中醫中藥食管癌PBL總結食管分段病理類型早期表現典型表現診斷方法治療原則鑒別診斷手術療法食管癌PBL食管癌PBL①左胸切口或左胸＋加頸部切口；部分食管切除（腫瘤上下>5cm）；食管胃吻合或用腸管重建食管

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對于不能手術切除的病例可作:a.腔內置管術，

b.食管胃底吻合術，

c.胃造瘺術食管癌PBL地區分布圖（中國）

我國食管癌在河南、河北、山西、四川和廣東等省都有一個明顯高于周圍地區的高發中心，山東、江蘇、福建、安徽、湖北、陜西及新疆等