湖南省鄉鎮衛生院管理年活動總結驗收工作要求湖南省衛生廳農衛處易新娥主要內容第一局部驗收總體思路第二局部驗收考評細那么第一局部驗收總體思路一、根本原那么二、分值設置三、評估范圍四、結果評定五、時間安排六、工作要求一、根本原那么分級負責：實行省、市、縣三級負責制。統一標準：統一按照《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評估和總結驗收評分細那么》執行。注重實效：結合實際，講求實效，切忌走過場、流于形式。以評促建：通過考核評估，總結經驗，尋找差距，建立行之有效的各項管理制度，促進鄉鎮衛生院標準管理和醫療效勞質量的持續改進。二、分值設置衛生行政部門考核評估分值設100分。鄉鎮衛生院考核評估分值設1000分。三、評估范圍縣市區衛生局：負責考核評估轄區內所有建制鄉鎮衛生院。市州衛生局：負責考核評估轄區內縣級衛生行政部門，并隨機考核評估每個縣級轄區內30%的鄉鎮衛生院〔其中縣級評定的優秀鄉鎮衛生院占隨機考核評估范圍的50%以上〕。省衛生廳：負責考核評估市級衛生行政部門，并派出專家督導組全程參與各市州衛生局對縣級衛生行政部門和鄉鎮衛生院的考核評估。四、結果評定

縣級衛生行政部門結果評定：優秀單位：鄉鎮衛生院考核評估總分值≥850分。合格單位：750分≤總分值＜850分。不合格單位：總分值＜750分。對考核評估為優秀的衛生院給予表彰獎勵；對考核評估為不合格的衛生院要限期整改，并進行復檢，復檢不合格的，追究院長責任。四、結果評定市級衛生行政部門結果評定：優秀縣市區：縣級衛生行政部門考核評估得分≥85分、轄區內衛生院抽檢合格率≥85%以及被抽檢符合率為90%以上〔符合率是指市對縣級考核評估結果與被抽縣級衛生局所評估結果的符合程度〕。不合格縣市區：縣級衛生行政部門考核評估得分＜75分、轄區內衛生院抽查合格率＜70%的以及符合率＜70%。市級考核不合格的縣級衛生行政部門要限期整改。同時，對所抽檢的鄉鎮衛生院評定出市級優秀鄉鎮衛生院。四、結果評定

優秀縣級衛生行政部門評定量控制在轄區內縣市區總數的30%以內。市級優秀鄉鎮衛生院評定量控制在轄區內鄉鎮衛生院總數的10%以內。四、結果評定省級衛生行政部門結果評定：省衛生廳派出專家組全程參與各市州的考核評估工作，以市級衛生行政部門評定結果為準。同時，對市級衛生行政部門的考核評估工作情況做出評價。如市級衛生行政部門考核評估程序嚴謹、態度實事求是、結果公平公正的，那么認可市級衛生行政部門的評估結果，反之，那么要求重新考核評估。四、結果評定縣級衛生行政部門對評定為優秀單位的鄉鎮衛生院要給予表彰和獎勵。市級衛生行政部門對評定為優秀單位〔含縣級衛生行政部門和鄉鎮衛生院〕的要給予表彰和獎勵，同時，給予掛牌〔牌匾由省衛生廳統一制作，并在全省鄉鎮衛生院管理年活動總結表彰大會上統一授牌〕。省衛生廳對評定為優秀單位的市衛生行政部門給予全省通報表彰和獎勵。并開展以鄉鎮衛生院管理年活動為主題的全省縣級衛生局局長、鄉鎮衛生院院長的評優評先活動〔具體評選標準另行制定〕。五、時間安排2023年1月開始至2023年6月底結束。縣級衛生行政部門于2023年1-3月全面完成考核評估和總結驗收工作。市級衛生行政部門于2023年4-5月全面完成考核評估和總結驗收工作。省衛生廳擬于2023年6月召開全省鄉鎮衛生院管理年活動總結表彰大會。六、工作要求一是高度重視，將總結考評工作與醫改各項工作相結合，統一部署、相互促進。二是吃透標準，嚴格按照《評分細那么》要求，分解責任，落實到人。三是制定迎檢方案和措施，開展自查、自評。四是對照標準，發現問題，及時整改，發現亮點，及時推介，樹立樣板，創造地方特色。五是認真總結經驗，召開總結會議，表彰先進，獎罰清楚。并以此為契機，繼續狠抓標準管理、優化效勞，建立鄉鎮衛生院標準管理和效勞質量持續改進的長效機制。第二局部驗收考評細那么

衛生行政部門驗收標準

實施百分制鄉鎮衛生院驗收標準

實施千分制衛生行政部門驗收標準

分級負責：5分專家指導：20分通報講評：25分碰頭例會：10分信息直報：10分行政督查：5分年度述職：5分組織培訓：5分示范樣板：15分百

分

制鄉鎮衛生院驗收標準根本公共衛生效勞局部〔300分〕根本醫療效勞管理局部〔400分〕合作醫療管理局部〔60分〕財務管理局部〔100分〕行政綜合管理局部〔140分〕千

分

制一、根本公共衛生效勞局部1、農村居民建檔管理：60分健康檔案建檔率：2023年底，以縣市區為單位，城鄉居民電子健康檔案建檔率≥50%。所抽檢的鄉鎮衛生院電子健康檔案建檔率務必達≥50%。健康檔案合格率：按照《標準》要求記錄相關內容，記錄內容齊全完整、真實準確、書寫標準、根底內容無缺失。

健康檔案使用率：按照《標準》要求進行考核。一、根本公共衛生效勞局部2、健康教育：20分制定年度健康教育工作方案，并組織實施。提供健康教育印刷資料不少于12種，播放健康教育音像資料不少于6種，設置健康教育宣傳欄不少于2個，面積不少于2平方米，每2個月最少更換1次健康教育宣傳欄內容。要定期舉辦健康知識講座，開展公眾健康咨詢活動和個體化健康教育。一、根本公共衛生效勞局部3、預防接種：25分。預防接種管理：年度轄區內建立預防接種證〔卡〕率到達95%。預防接種及查漏補種工作：為適齡兒童按規定全程接種包括乙肝疫苗、卡介苗等疫苗，定期組織開展補種工作。隨機抽取某苗接種率大于95%，每半年對轄區內兒童的預防接種卡〔證〕進行1次核查和整理，并進行查漏補種工作。開展疑似預防接種異常反響處理。重點完成疫苗補種及強化免疫工作。一、根本公共衛生效勞局部4、兒童健康管理：25分。兒童健康管理：轄區內0-6歲兒童健康檔案建檔率65%；建立0-6歲兒童保健手冊，其中本年度新生兒兒童保健手冊建冊率到達90%。新生兒訪視及新生兒滿月健康管理：開展新生兒家庭訪視1次，新生兒訪視率大于90%；新生兒滿28天后，結合接種乙肝疫苗在衛生院進行1次隨訪。隨訪率大于90%。兒童系統管理：開展0-3歲嬰幼兒健康管理不少于8次，同時血常規檢查3次，聽力篩查4次，發現健康問題及時處理。對4-6歲學齡前兒童進行健康管理不少于3次。兒童系統管理率到達50%。一、根本公共衛生效勞局部5、孕產婦健康管理：25分。孕早期健康管理：孕產婦建檔率到達90%以上；免費建立孕產婦保健手冊，早孕建冊率大于50%。孕中、晚期健康管理：在孕中期和孕晚期分別提供不少于2次孕期保健，對每個孕產婦每次產檢均作高危篩查，產前健康管理率大于90%，合格產前檢查率大于65%。產后訪視：對轄區內產婦進行至少1次產后訪視和1次產后健康檢查，并對產后常見問題進行指導；開展方案生育效勞、衛生保健和母乳喂養的指導和咨詢。產后訪視率大于90%。產后42天健康檢查：產后42天健康檢查率大于90%。一、根本公共衛生效勞局部6、老年人健康管理：25分。建檔：為常住老年人建立健康檔案，實行動態管理。老年人健康檔案建檔率達60%。健康體檢：按《標準》要求每年為65歲及以上老年人進行1次體格檢查，體檢人數占管理人數60%。健康體檢表完整率：按照標準要求的體檢工程對老年人進行健康體檢，健康體檢表完整率大于80%。一、根本公共衛生效勞局部7、高血壓患者健康管理：25分。篩查與管理：建立35歲以上人群門診首診測血壓制度，35歲以上居民就診測血壓率大于90%；高血壓患者健康檔案建檔率大于90%；高血壓患者健康管理率達30%。標準管理：對確診的高血壓患者，每年提供至少4次隨訪和1次較全面的健康體檢，高血壓患者的標準化管理率達35%。管理人群血壓控制率：管理人群血壓控制率到達30%。一、根本公共衛生效勞局部8、糖尿病患者健康管理：25分。健康管理：對已確診的2型糖尿病患者建立居民健康檔案，建檔率大于90%，糖尿病患者健康管理率到達30%。標準管理：對確診的2型糖尿病患者，每年提供至少4次隨訪和1次較全面的健康體檢。糖尿病患者的標準化管理率達30%。管理人群血糖控制率：管理人群血糖控制率到達25%。一、根本公共衛生效勞局部9、重性精神疾病患者健康管理：20分一般管理：掌握相關信息，建立一般居民健康檔案,建檔率達50%，填寫患者個人信息統計表。2023年患者健康管理率到達40%。標準管理：在專業機構指導下管理居家的重性精神病人，每年至少隨訪4次，進行危險性評估，并進行1次健康檢查。標準管理率到達35%重性精神疾病患者穩定率：管理人群病情穩定率到達30%。一、根本公共衛生效勞局部10、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理：20分風險管理：協助開展相關工作，收集和提供風險信息，根據本級情況，提供風險評估和應急預案制〔修〕訂的參考建議。發現與登記：建立報告制度，并按要求做好登記和填寫相關報告卡。相關信息報告：法定報告傳染病無漏報，報告及時率到達100%；傳染病疫情和突發公共衛生事件報告率達100%。處理：協助專業機構開展疫點處理。一、根本公共衛生效勞局部11、衛生監督協管效勞：10分。衛生監督信息報告：報告事件或線索包括食品平安、飲用水衛生平安、學校衛生、非法行醫和非法采供血。衛生監督協管信息報告率要求到達100%協助開展實地巡查：掌握轄區飲用水平安、學校衛生、醫療機構、食品衛生根本狀況，每季協助開展的1次飲用水衛生平安、學校衛生、非法行醫和非法采供血實地巡查。一、根本公共衛生效勞局部12、社會效果：20分。居民、患者對根本公共衛生效勞的知曉率≥85％。居民、患者對根本公共衛生效勞的滿意率≥85％。衛生技術人員綜合滿意率：衛生技術人員對工作環境＋機構管理＋工資待遇＋培訓時機＋職稱晉升＋開展前景的滿意率≥85％。二、根本醫療效勞管理局部〔一〕醫療管理〔120分〕〔二〕中醫藥工作〔30分〕〔三〕護理管理〔100分〕〔四〕消毒隔離及感染控制〔50分〕〔五〕醫療專業技術人員“三基〞考核〔50分〕〔六〕護理專業技術人員“三基〞考核〔50分〕根本醫療效勞管理局部〔400分〕二、根本醫療效勞管理局部〔一〕醫療管理：120分1、醫療質量管理〔27分〕關注點：在架病歷或病案隨機抽檢，中心衛生院不少于20份，一般衛生院不少于10份，在架病歷和病案抽取量各占50%，病案先抽死亡病歷，數量不夠再抽C、D型病歷。病歷合格率100%，優良率≥85％，門診日志登記齊全，門診病歷書寫率達100%，隨機抽查門診處方50張，處方合格率≥90％。手術病例術前、術后診斷符合率≥90%，無菌手術切口甲級愈合率≥90%，無菌手術切口感染率≤1%。二、根本醫療效勞管理局部2、醫療平安管理〔12分〕關注點：2023年度發生一起醫療機構負主要責任的醫療事故，工程分全扣。3、醫療核心制度〔20分〕主要制度：醫師查房制度〔二級或三級查房〕、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度等9項制度。〔一〕醫療管理：120分二、根本醫療效勞管理局部〔一〕醫療管理：120分4、臨床用藥管理〔15分〕重點：使用基藥及零差率銷售。使用基藥外藥品或網外采購情況，本工程分8分全扣。抗菌藥物合理使用：抽查在架病歷5份，對抗菌藥物的選用、改用、停用必須有分析記錄。常規用藥門診病人抗生素使用率嚴格控制在20%，住院病人控制在60%。頭孢三代及以上，兩種抗生素聯用需履行簽字程序。三種以上禁用。激素合理使用：抽查10份門診處方和10份病歷，糖皮質激素臨床使用合格率達90%。特殊藥品管理：有特殊藥品管理制度，有專人負責、專賬、專柜、專冊、專處方等五專要求。有藥品不良反響報告處理制度。二、根本醫療效勞管理局部〔一〕醫療管理：120分5、臨床用血管理〔5分〕：執行輸血技術操作標準，落實各項制度，完善各項記錄。6、放射診斷工作質量〔6分〕：隨機抽取10張X光片，查照片質量和診斷水平。7、B超工作質量〔5分〕：嚴格遵守國家“兩非〞政策規定。8、檢驗工作質量〔5分〕9、心電圖工作質量〔5分〕6～9項共性要求：工作用房布局合理，工作登記本齊全，記錄完善。檢查報告及時發放、書寫標準。實行危急值報告制度，報告登記詳細、準確。二、根本醫療效勞管理局部〔一〕醫療管理：120分10、醫務人員“三基〞培訓〔20分〕有制度、方案和措施并落實。每1-2月組織一次“三基〞理論考試，每季度或半年組織一次“三基〞技能考核，有考卷和記錄可查。隨機抽查院內“三基〞理論考試試卷，合格率≥80%。隨機抽查院內“三基〞操作考核記錄，合格率≥80%。

2023年度發生一起二級以上醫療機構負主要責任的醫療事故，本工程120分全扣。二、根本醫療效勞管理局部〔二〕中醫藥工作：30分1、科室設置〔5分〕：2、人員配備〔5分〕：3、設備設施〔5分〕：4、醫療效勞〔12分〕：運用中醫藥適宜技術5種以上。提供300種以上的中藥飲片，提供煎藥效勞。5、其它相關工作〔3分〕：對村衛生室中醫藥技術進行指導、管理和培訓。鼓勵并指導鄉村醫生自種、自采、自用中草藥。二、根本醫療效勞管理局部〔三〕護理管理：100分1、護理管理架構與人力配備〔20分〕護理管理體系健全，實行院長或副院長領導下的總護士長〔護士長〕負責制。有核心制度、崗位職責與工作流程，有護理常規和質量標準。護士總數達衛技人員總數的38%，護士比大于1：0.4，醫護比為1：1。護士持證上崗率達100%。2、總護士長或護士長管理工作質量〔15分〕管理有目標、有方案、有總結，月有安排、周有重點。有護理質量考評細那么、有質量檢查和講評，有平安防范預案和過失分析。有業務學習方案、有定期業務培訓和技能考核，每年不少于2次。有護理人員進修培訓方案，年培訓率大于5%。二、根本醫療效勞管理局部〔三〕護理管理：100分3、護士辦管理〔6分〕：根本設施齊全，落實四輕、十不交接制度、十不準制度。4、治療室、換藥室管理〔10分〕：規章制度完善、根本設施齊全。5、搶救室管理〔5分〕：成立搶救小組，有搶救室制度、搶救程序圖。急救物品完好率100%。6、處置室管理〔4分〕：規章制度完善、根本設施齊全。7、病室庫房管理〔4分〕：整潔有序。二、根本醫療效勞管理局部〔三〕護理管理：100分8、病區環境管理〔10分〕：規章制度完善、根本設施齊全、環境整潔有序。9、護理質量管理〔20分〕：落實各項護理核心制度，熟悉常見病、多發病護理常規，掌握常用護理急救技術、根本護理操作技能和消毒隔離知識。著裝清潔、整齊、符合操作要求。根底護理合格率大于90%，護理效勞滿意率大于95%。10、消毒供給室管理〔6分〕：布局流程合理、環境清潔整齊，工作制度完善，根本設施齊全，工作流程符合操作標準。二、根本醫療效勞管理局部〔四〕消毒隔離及感染控制：50分1、院感控制與消毒隔離工作管理〔25分〕：有院領導負責管理工作，有專〔兼〕職人員負責具體工作。有相關制度和落實措施。消毒藥器械統一購進，產品三證齊全。有一次性用品使用管理制度，產品購進、驗收、儲藏、發放符合管理要求。醫療用品使用一人一用一消毒。一次性醫療用品做到一人一用一廢棄。手術器材不得使用甲醛熏蒸進行消毒滅菌。所有物品消毒滅菌合格率達100%。二、根本醫療效勞管理局部〔四〕消毒隔離及感染控制：50分2、手術室、產房消毒隔離管理〔20分〕：建筑布局、物品流向符合院感控制要求。限制區、半限制區、非限制區劃分清楚，標牌醒目，手術室管理制度健全。室內整齊有序，環境清潔。無菌器件符合消毒滅菌要求，無過期包。搶救器材、藥品完好備用。手術室洗手設施齊全，符合標準要求。嚴格落實手術查對制度。3、檢驗室感染控制管理〔5分〕：感染控制制度和措施健全。靜脈采血做到一人一針一管一壓脈帶，微量采血一人一針一玻片。各種檢驗廢棄物標本和容器按規定處理。二、根本醫療效勞管理局部〔五〕醫療專業技術人員“三基〞考核：50分每所鄉鎮衛生院隨機抽取2名醫療人員參與技能考核并提問：技能工程以根本技能為主，以簡單、便于操作和考核為原那么；提問內容與操作考核工程相銜接，一般不超過2個問題。〔六〕護理專業技術人員“三基〞考核：50分每所鄉鎮衛生院隨機抽取2名護理人員參與技能考核并提問：技能工程以根本護理操作為主，以簡單、便于操作和考核為原那么；提問內容與操作考核工程相銜接，一般不超過2個問題。考核為30分，提問為20分。三、合作醫療管理局部〔一〕根底工作：10分設立工作機構，配備工作人員，安排工作場地，建立工作流程，健全管理制度。〔二〕醫療費用控制：20分開展政策培訓，熟練掌握和使用國家根本藥物目錄和省級增補的根本藥物目錄以及《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療工程范圍》。參合農民藥品費用和診療工程費用可報銷比例達100％。三、合作醫療管理局部〔三〕費用補償20分嚴格執行合作醫療費用補償初審、復核、兌付的程序和流程，實行計算機信息化管理。住院費用報銷資料收集齊全、程序符合要求，補償審核資料整理歸檔，專柜保存。〔四〕門診統籌：10分認真執行新農合門診統籌的有關制度和要求，建立門診臺賬制度、嚴格報賬審核程序，標準診療效勞行為。

如在檢查年度中發現有套取農合或醫保基金的行為，那么合作醫療管理局部60分全扣。四、財務管理局部〔一〕機構人員設置：15分執行《基層醫療機構財務制度》，統一實行鄉鎮衛生院財務集中核算制。衛生院財務由縣級核算中心統一管理。業務收入在1000萬元以下的鄉鎮衛生院設專職報帳員1名。業務收入在1000萬元以上的鄉鎮衛生院：納入集中管理的設專職財務主管1名，專職報賬員1名，未納入集中管理的至少設財務主管1名、專職會計1名、專職出納1名。財務主管、報帳員按財務制度履行相關職責。四、財務管理局部〔二〕預算管理：8分在上級衛生和財政部門指導下，編制本單位年度預算，并嚴格執行。年終要求編制決算。每季度一次預算執行情況分析會。編制赤字預算本工程分全扣。〔三〕收支管理：12分實行統一收費和統一核算，無分散經營行為。開支符合財經規定，無白條抵支、現金坐支行為。分院、門診部、醫療點未納入衛生院統一核算管理，本工程分全扣。未實行一支筆審批制度本工程分全扣。白條抵支、現金坐支現象嚴重本工程分全扣。四、財務管理局部〔四〕資產管理：8分對固定資產和設備、設施實施臺帳管理，設備、設施運行正常，設備報廢履行了報批手續，無擅自處置資產行為。無臺賬本工程分全扣；違反規定擅自處置資產本工程分全扣。〔五〕負債管理：8分不得借入歸還期在一年以上〔不含一年〕的長期借款，不得發生融資租賃行為。2023年7月1日后如有借入長期借款、融資租賃行為本工程分全扣。四、財務管理局部〔六〕財務分析：6分定期向主管部門報送財務分析報表。〔七〕專項資金使用：12分按專項資金的用途設置專賬或輔助明細賬對專項資金進行管理，專項資金專款專用，無侵占、挪用行為。如發現侵占行為本工程分全扣。〔八〕執行國家價格政策：5分執行國家價格政策，無亂收費行為，同時提供費用查詢。公示收費標準超過省定標準本工程分全扣。四、財務管理局部〔九〕重大經濟事項審批：8分重大經濟活動〔根本建設、大型設備購置等〕必須由院委會、職工代表大會討論通過，并報上級主管部門審批。重大經濟活動未經院委會、職代會討論通過本工程分全扣。根本建設無上級主管部門批準擅自進行本工程分全扣。材料、設備未按規定進行采購本工程分全扣。〔十〕根本藥物制度實施：8分嚴格執行基藥零差率銷售，基藥全部實行網上公開招標采購。根本藥物未實行藥品零差率銷售本工程分全扣。如有網外采購藥品現象本工程分全扣。四、財務管理局部〔十一〕績效分配：10分以“多勞多得、優績優酬〞為原那么，制訂績效分配方案，將績效分配與工作數量、效率和效勞質量掛鉤，并按要求進行績效考評，定期分析、總結績效分配方案執行情況。

如有個人領辦、承包經營或承包院內某科室經營〔分院、門診部診、醫療點〕行為，財務管理局部100分全扣。五、行政綜合管理局部〔一〕衛生院綜合管理：20分有健全的管理體系。班子團結協調，分工明確。每周一次班子成員碰頭會，每月一次院務擴大會。有管理核心制度、人員崗位職責、目標管理方案、年度工作總結等。各項工作有措施、有標準、有檢查、有考核、有總結。每年按要求召開一次職代會，實施民主管理，大事民主決策，院務公開，績效分配方案合理，與質量考核掛鉤。院長為活動第一責任人，有專〔兼〕職人員負責具體工作，有活動方案和措施。全院職工對管理年活動的目的、要求、標準根本知道。重視醫務人員的在崗教育，職工外出年培訓率>5%。五、行政綜合管理局部〔二〕院長履職情況：10分院長認真履行職責。各項核心管理制度、管理措施、工作流程和標準完善并落實。每月一次平安質量檢查、講