孤獨癥兒童個人檔案兒童姓名:性別:出生日期:年月日入學時間：康復機構:年月日廣東省殘疾人康復中心二○一六年九月使用說明為規范孤獨癥兒童康復教學的組織實施和檔案管理，本部門制定了和歸檔。現將《孤獨癥兒童個人檔案》使用相關事宜作如下說明：一、使用及填寫（一《孤獨癥兒童入學登記表》發展史、發育史、醫藥史、學習特點、興趣愛好、行為觀察記錄及家庭情享受國家資助的孤獨癥兒童，須附相關申請審批材料。（二《孤獨癥兒童入學協議書》為營造良好的康復教育環境和氛圍，同時保障機構和孤獨癥家庭雙方的責任和義務，建議可在入學安排前由該兒童法定監護人簽署。（三《孤獨癥兒童家長訪談表》成訪談。（四）戶籍資料：《常住人口登記》、《監護人身份證》《常住人口登記》為戶口簿中戶主頁復印件和孤獨癥兒童本人戶口頁復印件。《監護人身份證》為孤獨癥兒童法定監護人（顧者（接送人）本人身份證正反面復印件（1A4。（五）醫學資料：《孤獨癥醫學診斷書》、《入?健康體檢表》《孤獨癥醫學診斷書》必須是由經衛生部認定的診斷機構確診出具。到區以上婦幼保健醫院進行入?健康體檢。（六）為保障孤獨癥兒童個別化教學質量，孤獨癥兒童的入學首次評估、學年評估、學期中評估及學習進度報告由任教老師負責。（七《孤獨癥兒童家訪記錄表》為更好促進家校合作，提高家庭參與康復教育的積極性，每位入學孤獨癥兒童定期由任教老師（班主任、副班主任、親子老師、社工）上門進行家訪，家訪結束后須填寫家訪記錄表。（八《孤獨癥兒童請假條》在訓孤獨癥兒童如因個人原因請假須按要求填寫請假條。（九《孤獨癥兒童離?申請表》中途及到期離?的孤獨癥兒童都須在離?前填寫離?申請表，同時辦理好相關離?手續。（十《孤獨癥兒童后續教育跟蹤表》孤獨癥兒童離?后，可以家訪、面談、電話、問卷等訪問形式進行后續教育跟蹤，原則上要求每學期1次，連續跟蹤2年。二、檔案使用的注意事項（一）檔案填寫要求及時、客觀、準確，并妥善保管。（二應注意其保密性和隱私性。個人檔案目錄序號內容份數是否齊全備注1孤獨癥兒童入學登記表2孤獨癥兒童入學協議書3孤獨癥兒童家長訪談表4常住人口登記5監護人身份證6孤獨癥兒童醫學診斷書7孤獨癥兒童入?健康體檢表8孤獨癥兒童入學首次評估報告9孤獨癥兒童學年評估報告10孤獨癥兒童學期中評估報告11孤獨癥兒童學期學習進度報告12孤獨癥兒童家訪記錄表13孤獨癥兒童請假條14孤獨癥兒童離?申請表15孤獨癥兒童后續教育跟蹤表整理（任教老師：督導（教研組長）：年 月 日孤獨癥兒童入學登記表檔案編號：姓名性別出生日期年月日兒臨床診斷診斷時間年月日童信診斷機構入學時間年月日貼照片戶籍所在地現居住地址戶籍所在地現居住地址父親姓名母親姓名其他成員家庭電話工文 作 聯年 化 單 系位齡 程 及 電度 職 話務家家庭模式大家庭（） 核心家庭（） 單親家庭（） 寄養家庭（）庭情 居住社區花?、小區（） 獨家居住（） 租住房（況教養方式教育型（） 嬌慣型（） 放任自流型（）語言環境普通話（） 廣州話（） 地方方言（）撫養/帶教人

父母（） 爺爺奶奶（） 外公外婆（） 保姆（）妊娠史兒童自分娩史身狀況介紹生長發育史

母妊娠年心理狀態足 月早產或過母乳喂養會抬頭時會笑時間

胎教情況生理狀況產程窒 息人工喂養會翻身時會坐時間

先兆流產環境狀況分娩方式出生體重高熱抽搐會走時間會發音時間既往病史（心臟病、癲癇等）

說單詞時間過敏史（含藥物、食物等）

說詞語時間特殊的飲食習慣室最喜歡 內的活動 室外獨處時常做事語言表達能力數 數吃 飯

最愛吃的零食最常玩的玩具認知認字能力穿衣服大小便傷害自己/他人特殊逃 跑行為其 他目前主要障礙情況既往康復教育情況說 本人 是孤獨癥孩子 之父（母，如實反映了孩子的病情和行為狀況，如有隱瞞明愿承擔相應責任。填表時間： 填表人： 注冊日期： 審核人：孤獨癥兒童入學協議書甲方：日期：

乙方：手指印：日期：孤獨癥兒童家長訪談表（ 學年 學期）姓名生婚姻狀況輔導時間（小時/天）

兒童基本資料班 級發展年家長基本資料年 齡文化程職 業參與家長培訓（次）兒童訓練情況1、是否在其他機構訓練2、開始訓練時間3、在訓練機構的訓練效果1、家庭經濟狀況2、家庭成員教育孩子的責任

□是 □否 機構名稱年 月 日□進步很大 □有略改善 □沒有效家庭情況□很好□一般 □困難 □很困難□積極□一般 □推卸 □抗拒3、家庭成員對孩子的問題行為解決情況 □懲罰為主□了解行為原因 □能夠合理處理4、家庭成員覺得你對孩子的付出5、家庭成員對自閉癥了解情況6、家庭成員對孩子學習狀況的了解7、家庭成員參與孩子訓練的情況8、家庭成員互相交流教學狀況

□肯定□一般 □不在乎 □否定□很了解 □一般 □不清楚□完全不知道□良好□一般 □欠佳 □不知道□每次都能參與□偶爾參與 □幾乎沒有□經常□偶爾 □很少 □幾乎沒有9、家庭成員對孩子的教養方式是否一致 □是 □否10、家庭成員參加培訓情況11、家庭成員對孩子的期望值

□經常□偶爾 □很少 □幾乎沒有□超出實際□高 □一般 □低□沒有訪談人： 日期： 年 月 日常住人口登記表戶主/監護人戶口簿復印件兒童戶口簿復印件監護人身份證父親身份證復印件（正反面）母親身份證復印件（正反面）固定照顧者（接送人）身份證復印件（正反面）孤獨癥醫學診斷證明醫院診斷復印件孤獨癥兒童入園健康體檢表入園健康體檢表復印件孤獨癥兒童入學首次評估報告自閉癥兒童心理教育評核（第三版）（含記分冊、評估報告）孤獨癥兒童學年評估報告（ 學年）記分冊、評估報告孤獨癥兒童學期中評估報告（ 學年 學期）記分冊、評估報告孤獨癥兒童學期學習進度報告（ 學年 學期）姓名 年齡 班級教師簽名：日期： 年 月 日家長意見反饋（ 學年 學期）學生姓名： 班級/組別：家長簽名：日期： 年 月 日孤獨癥兒童家訪記錄表家訪目的

性別在場家人

家訪次數家訪日期兒童行為表現教師與家長關注的問題生活習慣及家居環境家居圖孤獨癥兒童請假條孤獨癥兒童請假條孤獨癥兒童離園申請表幼兒姓名：幼兒去向：請寫明地址、名稱年齡：性別：入?時間：所在班級：郵編： 電話：□（托）幼兒?：小學：特殊學校：康復機構：家庭申請人：申請時間：教師意見：教師簽名：部門審批：