腦卒中高危人群合并血脂異常的規范治療腦卒中高危人群的管理及臨床治療主要內容一、我國腦血管病流行情況二、腦卒中的高危人群三、血脂異常的干預腦卒中高危人群的管理及臨床治療回顧1990-2010二十年間中國總體疾病負擔變化

卒中成為中國首位致死原因

一項由中國疾病預防與控制中心、美國華盛頓大學健康指標和評估研究所等機構的學者，對中國的疾病負擔進行了全面評估。研究表明，與全球235種死因中缺血性心臟病居首位不同，卒中成為導致中國人死亡的首位原因。2010年中國前三位致死疾病GonghuanYang,etal.Lancet2013;381:1987–2015腦卒中高危人群的管理及臨床治療2007年腦卒中發生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬腦卒中達370萬腦卒中：我國日益重大的公共衛生問題8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發表的中國-MONICA調查結果

腦卒中高危人群的管理及臨床治療腦血管疾病負擔

醫療費用和社會保障成本高昂2003年我國用于治療腦血管病的總費用約200億元，其中缺血性腦卒中的直接住院負擔就達108億元2004年我國腦血管病的次均住院治療費用為6356元，是農村居民人均年收入的2.0倍，是城鎮居民人均可支配年收入的67%中國腦卒中的死亡率是心肌梗死的4-6倍，帶來的經濟負擔是其10倍腦卒中高危人群的管理及臨床治療二、腦卒中的高危人群具有腦卒中高危因素的人群我們稱之為腦卒中的高危人群。腦卒中高危人群的管理及臨床治療危險因素控制1、高血壓2、脂代謝異常3、糖代謝異常和糖尿病4、吸煙5、睡眠呼吸暫停6、高同型半胱氨酸血癥1、年齡2、性別3、家族史可預防不可預防腦卒中高危人群的管理及臨床治療心腦血管主要危險因素相對危險度比較*“五高”心腦血管相對危險度比較1、JAMA.1997;277:1775-17812、DiabetesCare1999;22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391．

腦卒中高危人群的管理及臨床治療腦卒中與高脂血癥近年國內外幾項大的臨床試驗證實，應用他汀類降脂藥物可明顯降低腦卒中的發病率和死亡率，約可使缺血性卒中發生的危險減少19～31%。腦卒中高危人群的管理及臨床治療新版《他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發作專家共識》更新要點個體化分層治療卒中高危個體治療新推薦治療目標的更新治療目標的更新治療目標的更新治療安全性二級預防一級預防急性期腦出血建議的更新新共識全面復習他汀相關最新文獻，在以下方面進行了更新：腦卒中高危人群的管理及臨床治療他汀共識對于一級預防的推薦共識1缺血性卒中/TIA的一級預防，應在生活方式改變的基礎上，參考NCEPATPⅢ原則，針對不同危險水平所對應的LDL-C目標值，個體化地分層啟動他汀治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。共識2具有高危特征的顱內、顱外動脈硬化患者推薦強化他汀治療以預防首發卒中風險，建議將LDL-C目標值控制＜2.6mmol/L（Ⅰ類推薦，B級證據）；對于極高危患者建議將LDL-C目標值控制＜1.8mmol/L（Ⅱ類推薦，B級證據）。腦卒中高危人群的管理及臨床治療1血脂與脂蛋白血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯（TG）

和類脂（如磷脂）等的總稱，與臨床密切相關的血脂主要是膽固醇和TG在人體內膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯的形式存在TG是甘油分子中的3個羥基被脂肪酸酯化而形成血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質即載脂蛋白結合形成脂蛋白才能溶于血液，被運輸至組織進行代謝

腦卒中高危人群的管理及臨床治療2血脂檢測和臨床意義基本項目總膽固醇(TC)甘油三酯(TG)

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)

高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)

其他項目載脂蛋白A1(apoA1)

載脂蛋白B(apoB)脂蛋白(a)[Lp(a)]腦卒中高危人群的管理及臨床治療血脂檢測項目的臨床價值項目臨床意義TC總膽固醇；對疾病預測不如LDL-C精準TG變異度大；空腹TG≥5.7mmol/L(500mg/dl)，常可伴發急性胰腺炎LDL-CLDL-C增高是動脈粥樣硬化的主要危險因素；是ASCVD危險性的首要評估指標HDL-CHDL參與膽固醇逆轉運到肝臟代謝；與ASCVD發病危險呈負相關ApoA1血清ApoA1可以反映HDL水平ApoB血清ApoB主要反映LDL水平；高ApoB血癥而LDL-C濃度正常的情況，提示血液中存在較多小而密的LDL(sLDL)Lp(a)可能具有致動脈粥樣硬化作用，但尚缺乏臨床研究證據。在排除各種應激性升高的情況下，Lp(a)被認為是ASCVD的獨立危險因素中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版).中國循環雜志.2016;31(10):937-53注：TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白；ApoA1：載脂蛋白A1；ApoB：載脂蛋白B；Lp(a)：脂蛋白(a)腦卒中高危人群的管理及臨床治療

TCTGHDL-C相當于WHO表型高膽固醇血癥

增高IIa高TG血癥增高混合型高脂血癥低HDL-C血癥IV、I增高增高降低IIb、III、IV、V血脂異常的臨床分類

從實用角度出發，血脂異常可進行簡易的臨床分類腦卒中高危人群的管理及臨床治療血脂異常篩查建議20-40歲成年人至少每5年測量1次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）建議40歲以上男性和絕經期后女性每年檢測血脂ASCVD患者及其高危人群，應每3-6個月測定1次血脂因ASCVD住院患者，應在入院時或入院24h內檢測血脂腦卒中高危人群的管理及臨床治療腦卒中高危人群的管理及臨床治療血脂異常的建議

血脂異常，尤其合并高血壓、糖尿病、吸煙者，首先改變不健康的生活方式對既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀類降脂藥，TG增高者選用貝丁酸類藥物治療。治療過程中嚴格監測藥物不良反應，包括肝腎功能，必要時測試肌酶，避免發生肌纖維溶解癥的副作用。腦卒中高危人群的管理及臨床治療血脂異常治療原則1.臨床上應根據個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調脂治療2.將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險的首要干預靶點，非-HDL-C可作為次要干預靶點3.調脂治療需設定目標值：極高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L

腦卒中高危人群的管理及臨床治療4.LDL-C基線值較高不能達目標值者，LDL-C至少降低50%。極高危患者LDL-C基線在目標值以內者，LDL-C仍應降低30%左右

5.臨床調脂達標，首選他汀類調脂藥物。起始宜應用中等強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調脂藥物聯合使用。腦卒中高危人群的管理及臨床治療治療性生活方式改變要素建議限制使LDL-C升高的膳食成分飽和脂肪酸＜總能量的7%膳食膽固醇＜300mg/d增加降低LDL-C的膳食成分植物固醇2-3g/d水溶性膳食纖維10-25g/d總能量調節到能夠保持理想體重或減輕體重身體活動保持中等強度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量腦卒中高危人群的管理及臨床治療血脂異常治療原則臨床上應根據個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調脂治療降低LDL-C水平為首要干預靶點（I類推薦，A級證據）

，非HDL-C為次要干預靶點（IIa類推薦，B級證據）。將非-HDL-C作為次要干預靶點，是考慮到高TG血癥患者體內有殘粒脂蛋白升高，后者很可能具有致動脈粥樣硬化作用調脂治療需設定目標值：極高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C＜2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C＜3.4mmol/LLDL-C基線值較高不能達目標值者，LDL-C至少降低50%。極高危患者LDL-C基線在目標值以內者（LDL-C<1.8mmol/L）LDL-C仍應降低30%左右臨床調脂達標，首選他汀類調脂藥物。起始宜應用中等強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調脂藥物聯合使用中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版).中國循環雜志.2016;31(10):937-53腦卒中高危人群的管理及臨床治療調脂達標策略

首選他汀、起始中等強度為了調脂達標，臨床上應首選他汀類調脂藥物(I類推薦，A級證據)他汀調整血脂譜：顯著降低TC、LDL-C和ApoB，降低TG和輕度升高HDL-C水平。4S臨床試驗首次證實他汀類可降低冠心病死亡率和患者的總死亡率，此后的CARE、LIPID、LIPS等研究也證實這類藥物在冠心病二級預防中的重要作用。目前他汀類在心血管病高危人群一級預防中的作用已得到肯定，但在心血管病低危人群中的應用效果有待于進一步研究。建議臨床上依據患者血脂基線水平起始應用中等強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不達標，與其他調脂藥物（如依折麥布）聯合應用，可獲得安全有效的調脂效果（I類推薦，B級證據）。中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版).中國循環雜志.2016;31(10):937-53腦卒中高危人群的管理及臨床治療高強度、強化他汀獲益不顯著在中國人群中，高強度（最大允許使用劑量他汀）的獲益遞增及安全性尚未能HPS2-THRIVE研究表明，釆用完全相同的他汀藥物和劑量，中國人群比歐洲人群可以達到更低的LDL-C水平DYSIS-CHINA研究顯示，增大他汀劑量并未使LDL-C達標率增加CHILLAS研究結果未顯示高強度他汀在中國ACS患者中能更多獲益強化他汀治療的臨床試驗主要有PROVE-IT、AtoZ、TNT、MIRACL和IDEAL等，與常規劑量他汀類相比，冠心病患者強化他汀治療可進一步降低心血管事件，但降低幅度不大，且不降低總死亡率此外，中國的臨床研究證據不支持ACS患者經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術前短期強化他汀治療的心血管獲益，最新國外指南也未對PCI圍術期短期強化他汀干預策略予以推薦目前，尚無關于中國人群高強度他汀治療的安全性數據中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版).中國循環雜志.2016;31(10):937-53腦卒中高危人群的管理及臨床治療2016血脂指南對他汀強度的推薦藥物劑量(mg/d)LDL-C降幅阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-452016中國成人血脂異常防治指南12007中國成人血脂異常防治指南2使用他汀類藥物應使LDL-C至少降低30％～40%，達此降幅的他汀劑量新指南將中等強度他汀定義為每日劑量可降低LDL-C25%~50%他汀類藥物降膽固醇強度高強度(每日劑量可降低LDL-C≥50%)中等強度(每日劑量可降低LDL-C≥25-50%)阿托伐他汀40-80mg*阿托伐他汀5-10mg瑞舒伐他汀20mg瑞舒伐他汀5-10mg普伐他汀40mg辛伐他汀20-40mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2-4mg血脂康1.2g注：*阿托伐他汀80mg國人經驗不足，須謹慎使用；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇1.中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版).中國循環雜志.2016;31(10):937-532.中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南.人民衛生出版社.2007腦卒中高危人群的管理及臨床治療新指南對TG的干預策略當血清TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）時，首先應用非藥物干預措施，包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等若TG水平僅輕、中度升高[2.3-5.6mmol/L（200-500mg/dl）]，為了防控ASCVD危險，雖然以降低LDL-C水平為主要目標，但同時應強調非HDL-C需達到基本目標值經他汀治療后，如非HDL-C仍不能達到目標值，可在他汀類基礎上加用貝特類、高純度魚油制劑對于嚴重高TG血癥患者，即空腹TG≥5.7mmol/L（500mg/dl），應首先考慮使用主要降低TG和VLDL-C的藥物（如貝特類、高純度魚油制劑或煙酸）中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版).中國循環雜志.2016;31(10):937-53腦卒中高危人群的管理及臨床治療特殊人群血脂異常的管理腦卒中高危人群的管理及臨床治療糖尿病血脂異常的管理40歲及以上糖尿病患者血清LDL-C水平應控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下，保持HDL-C目標值在1.0mmol/L（40mg/dl）以上。糖尿病患者血脂異常的處理原則按照ASCVD危險評估流程圖進行危險分層干預管理。根據血脂異常特點，首選他汀類藥物治療，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀類與貝特類藥物聯合應用。腦卒中高危人群的管理及臨床治療代謝綜合癥血脂異常的管理代謝綜合征的主要防治目標是預防ASCVD以及2型糖尿病，對已有ASCVD者要預防心血管事件再發。積極持久的生活方式干預是達到治療目標的重要措施。原則上應先啟動生活方式治療，如果不能達到目標，則應針對各個組份采取相應藥物治療。代謝綜合征血脂代謝紊亂方面的治療目標是LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl）、TG＜1.7mmol/L（150mg/dl）、HDL-C≥1.0mm