案例分析多胎多胎妊娠編碼準確使用及主要診斷選擇案例分析一次妊娠宮腔內同時有2個或2個以上胎兒為多胎妊娠，其中以雙胎妊娠多見，近年，隨著輔助生殖技術廣泛開展和促排卵藥物的使用，多胎妊娠發生率明顯提高。多胎妊娠并發癥多，胎兒宮內監護、預后評估和診斷治療十分復雜和困難，對于多胎妊娠診斷編碼歸類時，容易發生混淆，編碼錯誤率高。多胎妊娠ICD-10分類以世界衛生組織制訂的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)第1卷、第3卷的編碼分類及編碼規則，結合多胎孕產婦入院目的、胎兒狀況及分娩結局進行歸類，多胎存活入院保胎、分娩或引產的編碼為O30多胎妊娠，胎兒之一異常編碼至O31特發于多胎妊娠的并發癥，分娩方式、分娩結局根據實際存活分娩的胎兒數量進行編碼。多胎妊娠類型可分為正常多胎妊娠及分娩、入院減胎、減胎術后保胎、入院減胎并分娩、減胎術后入院分娩、多胎之一異常入院分娩以及多胎引產等類型，并使用到多個類目、亞目的編碼。多胎妊娠編碼準確使用--5種常見錯誤錯誤一O31和O30混用在實際工作中，存在因將O31特發于多胎妊娠的并發癥和O30多胎妊娠混用產生的編碼錯誤。醫師診斷：單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，一死胎一活胎錯誤編碼：O30.0、O31.2解析：核對第一卷的“不包括”：O30多胎妊娠，不包括特發于多胎妊娠的并發癥(O31.-)。錯誤二O31分解編碼編碼不能準確的翻譯醫師要表達的診斷。醫師診斷書：單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，選擇性胎兒宮內生長受限錯誤編碼：O30.0，附加編碼O36.5。解析：即便是將二者的順序顛倒為主要編碼O36.5也是錯誤的。這種錯誤編碼的查找路徑“妊娠-影響處理--胎兒(可疑的)---生長發育遲緩O36.5/生長不良O36.5”，最終得出主要編碼O36.5，附加編碼O30.0。存在不理解選擇性胎兒生長受限是單絨毛膜性雙胎特有的嚴重并發癥，準確的查詢路徑是“妊娠-多胎NEC--并發NECO31.8”。錯誤三多胎之一胎畸形漏編常發生漏編碼胎兒畸形類型O35，或漏編碼多胎特有并發癥O31.8，根本原因是不理解雙胎中一胎畸形是雙胎特有并發癥。錯誤四多胎妊娠減胎多編臨床醫師出院診斷的書寫習慣是“一死胎一活胎(減胎術后)”，常出現錯誤編碼O31.2，這是對術后狀態的編碼屬于多編碼。可查閱病案了解就醫原因：(1)多胎妊娠為行減胎術而入院，可選減胎術的指征作為第一診斷編碼，(2)減胎術后再入院的疾病編碼，應根據減胎發生的時間及死胎的情況選擇O31的亞目，如減胎發生在妊娠28周前，編碼為O31.1，如減胎發生在妊娠28周后，編碼為O31.2，如減胎后死胎已被壓扁紙樣胎兒，編碼為O31.0。錯誤五流產未存活胎兒計入分娩量在臨床實際統計中流產未存活胎兒是不計入分娩量。如孕13周因三胎妊娠行減胎術，術后單胎存活;孕38”周時入院順產分娩一活女嬰。在給予分娩方式及分娩結局編碼時，應按照單胎進行編碼，只統計1個胎兒數量。出院診斷及編碼應為三胎妊娠(減胎術后)031.1、單一活產Z37.0。主要診斷選擇原則及編碼實例分析多胎妊娠主要診斷應該結合具體情況，按照住院病案首頁數據填寫質量規范規定進行選擇，不能籠統地以多胎妊娠的診斷作為主要診斷。產科的主要診斷一般應當選擇產科的主要并發癥或合并癥，主要是威脅母嬰生命和影響產程進展的情況作為主要診斷。在此基礎上還應參照總則，對于多胎異常需要引產終止妊娠或進行減胎的產科病案應該遵從總則，選擇其住院的理由作為主要診斷。入院減胎未分娩例：患者，女，28歲，以停經

26+5周，發現雙胎5個月，發現一胎發育異常2周入院，孕2產0。查體:體溫:36.4C，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓101/65mmHg。產檢:宮高28cm，腹圍85cm，胎位LOA，胎心140/155次/分，先露未定，預計胎兒體重800/800克。宮縮無，胎膜未破。Ⅲ級彩超：胎盤成熟度Ⅱ級，提示：雙絨毛膜雙羊膜囊雙活胎，一側胎兒Ⅲ度唇腭裂，入院行氯化鉀減胎術，一胎存活。編碼解析該孕婦入院時雙胎正常存活，此次住院目的是由于一胎唇腭裂，需行減胎術，主要診斷應選擇住院減胎的理由，即雙胎之一唇腭裂，編碼為035.8。雙胎之一已經行減胎術，僅一胎存活，故此時雙胎的診斷編碼應為031.8，附加診斷及編碼為未臨產(高危妊娠)Z35.4，手術編碼為73.8多胎妊娠減胎術。入院減胎并分娩例：患者，女，27歲,以停經

35+2周，發現雙胎之一心臟發育異常9天入院，孕2產0。查體:體溫36.4C，脈搏82次/分呼吸19次/分，血壓94/56mmhg。腹膨，宮高35cm,腹圍105cm，先露頭/頭，無宮縮，胎心140/150次分，律齊，宮口未查，胎膜存。Ⅲ級彩超:雙絨毛膜雙羊膜囊雙活胎，右側胎兒心臟聲像改變符合先天性心臟畸形，肺動脈瓣狹窄，右心室發育不良，三尖瓣重度反流。患者要求減胎，行超聲引導下射頻消融減胎術。減胎術后出現規則下腹痛，無陰道流水流血，無發熱，胎監有反應型，宮口1指松、宮頸已消、胎膜存、先露頭，以雙胎妊娠(減胎術后)為指征急診行剖宮產術，一死一活胎均已娩出。編碼解析該產婦在本次住院先做減胎術，隨后完成分娩，住院最終結局及診療性質發生改變，使主要診斷發生變化，不以減胎的原因作為全要診斷，而應以剖宮產的指征作為主要診斷，即雙胎妊娠(減胎術后)O31.8，其他診斷及編碼為：雙胎之一心臟畸形O35.8、早產O60.1、雙胎剖宮產O82.0、一胎活產一胎死胎Z37.0。手術編碼為74.1低位子宮下段剖產，73.8多胎妊娠減胎術。減胎術后再入院分娩例：患者，女，32歲，以停經32+2周，陰道流液1+小時入院，孕3產0。查體:體溫36.7C，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓96/65mmHg。產檢:宮高31cm，腹圍89cm，胎先露頭/頭，胎心140/146次/分，胎膜破，無下腹痛，自覺胎動正常，入院待產。既往病史:孕婦在24+4周時行Ⅲ級彩超檢查提示單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠，一胎合并嚴重唇腭裂，行減胎術，單胎存活。結合病史予對癥處理，保胎至34周終止妊娠，行剖宮產一活男嬰。編碼解析由胎膜早破的對癥治療使得產程延長直至分娩，雙胎妊娠(減胎術后)是既往病史，所以主要診斷應選擇本次住院最主要的并發癥，即未足月胎膜早破，編碼為O42.2，其他診斷及編碼為:雙胎妊娠(減胎術后)O31.2、早產O60.1、雙胎剖宮產O82.0、一胎活產一胎死胎Z37.0。胎兒異常入院引產例：患者，女，29歲，以停經29+1周，自覺胎動消失1天半入院，孕3產1。查體:體溫36.6C，脈搏136次/分，呼吸20次/分，血壓109/72mmHg。產檢:宮高34cm，腹圍90cm，胎先露臀/頭，宮縮:無，陰道檢查:宮口未查，胎膜未破。輔助檢查B超提示:雙胎胎死宮內，入院完善相關檢查，擇期利凡諾引產。編碼解析因雙胎胎死宮內入院進行引產手術，應選擇終止妊娠的原因作為主要診斷，即雙胎胎死宮內作為主要診斷，編碼為O36.4，其他診斷及編碼為:雙胎妊娠O31.2、晚期妊娠終止妊娠O04.9。手術編碼為75.0羊膜腔內注射用于流產小結通過以上不同類型的多胎妊娠案例解析可以看出，多胎妊娠病案情況復雜，疾病分類編碼及主要診斷選擇困難。因此，在實際工作中應注重對于臨床醫師進行規范化填寫診斷及主要診斷選擇培訓，編碼時正確理解疾病分類編碼的含義，詳細閱讀病案，加強與臨床醫師溝通，才能確保編碼準確性。

多子女家庭教育策略案例描述思丹是我班上的一個文靜懂事的女孩，學習認真，成績不錯，深受老師和同學的喜愛。但最近小姑娘似乎有心事了，課堂聽講心不在焉，有時還走神，回家作業做得馬虎潦草，正確率降低。是什么原因讓小姑娘發生了如此大的改變？經過了解，原來是因為思丹的母親在她剛升入初一不久，懷上了二寶。父親因為工作原因，時常在外出差，很少回家。當二寶還未出生之前，媽媽還是挺關注她的學習的，可當弟弟一出生，媽媽好像把所有的注意力都集中在了小弟弟身上，對弟弟呵護有加，而對她缺少關心，有時還要讓她做這做那。特別是當她在帶小弟弟時，只要弟弟一哭，準會被媽媽責備。所以，在她心里，對小弟弟有些恨，她覺得正是小弟弟奪去了母親的愛。更何況，進入初中，學習上的負擔加重，壓力增加，想有個安靜的環境來安心學習，但是時常會被弟弟的哭鬧打擾。想在自己煩惱的時候，媽媽來點暖心的安慰，可是媽媽只忙于哄抱弟弟。思丹的心里落差極大，唯一慶幸的是不常回家的父親一回來還是會與她談談，關心一下她的學習與生活。而思丹媽媽，又生了一個孩子之后，發現一個人帶孩子有些力不從心，再加上丈夫經常不在家，整個家庭的生活重擔都落在了她一個人身上。這時，她把希望就放在了大一點的女兒身上，希望女兒能多幫她分擔一些。所以很多事情都會讓她去做，對于一些沒做到位的，也會有一些責備。她總是希望女兒能懂事、懂事、再懂事些。案例分析隨著國家二胎三胎政策的放開，很多家庭都生育了二寶甚至三寶，多子女教育的問題也相繼出現。案例中思丹正步入青春期，這個時期的她無論是生理還是心理上都將產生很大的變化，讓她一下子從父母手心里的寶貝轉變為母親的助手，她可能會感到很大的落差，更何況這個助手還不是她自愿的。再加上她在母親那里得到的更多是責備，她因此產生了父母不愛她、是弟弟搶走了父母的愛的錯覺，出現了學習心不在焉、退步明顯的現象，她也試圖用這種方式來引起父母對她的關注。然而在母親看來，思丹已經長大，是應該為她分擔事情的時候了。為此，她讓思丹做家務，幫著帶弟弟，在母親看來，這是思丹應該做的。可她沒有想到的是，思丹本來還只是個孩子，孩子就是需要被關注，被愛的，而這些都被母親更多地轉給了小弟弟。或許在母親看來，思丹應該懂事了，可是母親忘記了自己在小弟弟出生前是怎么對待思丹的，思丹在小弟弟出生前是否已學會了做家務？前后沒有教只有做，這對于思丹來說落差太大，很難接受。尼爾曾說：“天下沒有問題兒童，只有問題家長，說得更恰當一點，只有問題人類。”無論是思丹還是思丹的父母，都有必要進行適時地進行調整。解決方案針對以上問題，我覺得“兩孩”家長在家庭教育中應注意以下幾點：1.父母提前做好“功課”在二寶出生前，父母要有意識地向大寶說明，告訴她，小寶寶在日常生活中會需要爸爸媽媽更多的照顧，但手心手背都是肉，爸爸媽媽對你們兩個都愛。在懷孕期間，媽媽可以帶著大寶一起想象將要到來的小寶寶，摸摸隆起的肚子，與肚中的弟弟或妹妹說說話，讓大寶與父母一起參與到期待新生命到來的過程中，并結成“育兒同盟”，告訴大寶“爸爸媽媽需要你的幫助，我們一起把弟弟或妹妹照顧好”，讓孩子產生做哥哥或姐姐的自豪感，讓愛的溫暖在家里流轉。2.多種方法，體現關愛對于任何一個人來說，都有被關注的需求，更不用說是孩子了。案例中的思丹從原來的掌上明珠，到現在多一個弟弟分走了父母的關注，她的心里會一時難以承受。作為母親應該要明白這一點，不能一下子把思丹當成大人看，或者理所當然地當成助手。反而應該在生活上、學習上對其表示一定的關心。如：當思丹放學回家時，母親可以與小弟弟一起迎接她。“姐姐回來了，快來親親姐姐。”“姐姐今天學習累不累呀？”……以這樣的方式，既體現了關注，也逐步拉近了姐弟間的關系。同時，還可以抽空一家外出散散心，其樂融融的氛圍自然會使思丹認可小弟弟，覺得我們是相親相愛的一家人。作家閆紅說“孩子的一切問題，都能用深度陪伴來治愈”，陪伴是最好的良藥，是發現問題解決問題最好的途徑。多與孩子進行知心交流，與孩子做他們感興趣的事，孩子自然會覺得依然被父母關注，不良情緒和行為也就不會產生。3.換位思考，學會感恩在平時照顧小弟弟時，可以告訴思丹，她小時候跟小弟弟一樣，所有事情都不會，都需要被照顧。就是在這樣的照顧中逐步學會了走路，學會了說話，學會了一些簡單的本領……讓思丹逐步了解原來自己小時候也是如此，自己小時候母親也付出那么多，從而逐步體會父母的艱辛，逐步學會感恩。4.公平對待，一視同仁雖說手心手背都是肉，可是我們往往會把小的放在手心，較大的孩子自然到了手背。我們也更多關注小的，出了問題