非小細(xì)胞肺癌放療進(jìn)展

劉慧中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科1肺癌臨床分期的演變晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)放化療次序晚期NSCLC靶區(qū)確定阿米福汀對(duì)放射性毒性的作用立體定向放療的應(yīng)用主要內(nèi)容2肺癌臨床分期的演變晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)放化療次序晚期NSCLC靶區(qū)確定阿米福汀對(duì)放射性毒性的作用立體定向放療的應(yīng)用主要內(nèi)容3數(shù)據(jù)來源于美國M.D.Anderson癌癥中心治療的

2,155例NSCLC患者大部分是男性50%為鱗癌沒有CT或PET分期大部分采用手術(shù)治療Mountainetal.AJR1974;120:130-138TNM分期：1974年4數(shù)據(jù)來源于M.D.Anderson癌癥中心及北美肺癌研究組1975至1982年2,749例NSCLC患者增加“不可切除”的腫瘤局部侵犯為T4增加對(duì)側(cè)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N3Mountainetal.Chest1986;89:225S-233STNM分期：1986年5數(shù)據(jù)來源于多個(gè)腫瘤中心1983至1988年共5,319例NSCLC患者開始使用CT掃描進(jìn)行分期同一肺葉衛(wèi)星灶為T4，不同肺葉為M1T3N0M0從

IIIA期改為IIB期TNM分期：1997年6囊括1990至2000年19個(gè)國家共67,725例NSCLC患者41%接受手術(shù)治療，23%化療，11%放療，25%綜合治療將肺內(nèi)原發(fā)腫瘤按2，3，5，7cm分期N分期不變同一肺葉衛(wèi)星灶為T3同側(cè)不同肺葉衛(wèi)星灶為T4不同側(cè)肺葉衛(wèi)星灶為M1a癌性胸水為M1a胸外轉(zhuǎn)移為M1bIASLC肺癌分期計(jì)劃7人群篩查?

低劑量率CT(low-dose

CT)篩查可降低肺癌死亡率?

The

National

Lung

Screening

Trial

(NLST)–

Prospective

randomized

study

of

high-risk

individuals(≥

30

pack-years,

ages

55

to

74

years)

in

whichindividuals

were

randomized

to

CT

scans

or

chest

x

x-rays

annually

for

3

years.–

Recently

announced

results

demonstrated

that

CT

scanscreeningdecreasedlungcancer–specific

mortalitybyapproximately20%andreduced

all-causemortalitybyabout7%?

N

Engl

J

Med.

2011

Aug

4;365(5):395-409.值得注意的是：大部分篩查出的肺內(nèi)結(jié)節(jié)是良性的?

Screening

programs

are

not

without

inherent

difficulties,some

of

which

are

specific

to

lung

cancer.?

Many

of

the

reported

screening

studies

show

that

uptakeby

the

‘a(chǎn)t-risk’

population

is

low

and

methods

forrecruitment

are

inefficient.?

In

addition,

the

prevalence

of

pulmonary

nodulesdetected

by

CT

is

high

in

the

‘a(chǎn)t-risk’

population.?

However,

the

majority

of

nodules

are

benign,

even

insmokers,

raising

concerns

about

over-investigation

ofpotential

malignancy.肺癌臨床分期的演變晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)放化療次序晚期NSCLC靶區(qū)確定阿米福汀對(duì)放射性毒性的作用立體定向放療的應(yīng)用主要內(nèi)容10標(biāo)準(zhǔn)放療方案為6000cGy/6周RTOG73-01結(jié)果：3年生存率有提高，5年生存率僅5%需要尋找其他方法以提高療效Perezetal.Cancer1980;45:2744-27531990年之前1213多個(gè)薈萃分析結(jié)果提示放化療聯(lián)合使用較單純放療能使患者得到有顯著差異的生存獲益何為放化療的最合理搭配？Meta分析結(jié)果141516171819對(duì)于不能手術(shù)的NSCLC患者放療加化療比不加化療要好同期化療比序貫化療要好臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)20同期放化療是標(biāo)準(zhǔn)方案要不要加誘導(dǎo)化療？要不要加鞏固化療？對(duì)一般狀態(tài)好的晚期患者2122232425誘導(dǎo)化療不能為局部晚期NSCLC患者帶來生存獲益鞏固化療不能為局部晚期NSCLC患者帶來生存獲益臨床試驗(yàn)結(jié)果提示26肺癌臨床分期的演變晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)放化療次序晚期NSCLC靶區(qū)確定阿米福汀對(duì)放射性毒性的作用立體定向放療的應(yīng)用主要內(nèi)容27RTOG9311是第一個(gè)關(guān)于NSCLC放療靶區(qū)研究的臨床試驗(yàn)179例患者進(jìn)入研究14例出現(xiàn)野外復(fù)發(fā)12例出現(xiàn)野內(nèi)復(fù)發(fā)2例同時(shí)出現(xiàn)野內(nèi)及野外復(fù)發(fā)9%（16/179）出現(xiàn)野外縱膈復(fù)發(fā)是否需要預(yù)防照射？2829在同等放療劑量水平下，療效接近只對(duì)陽性病灶進(jìn)行照射有助于提高照射劑量，進(jìn)而提高遠(yuǎn)期生存率最好按PET-CT結(jié)果進(jìn)行GTV勾畫誘導(dǎo)化療能在一定程度上縮小腫瘤體積，為劑量提升創(chuàng)造條件臨床試驗(yàn)結(jié)果提示30RTOG0617（III期）主要觀察終點(diǎn)：比較同期放化療的NSCLC患者74Gy與60Gy的OS是否存在差異500例III期NSCLC患者入組74Gy+同期化療+C225；74Gy+同期化療；60Gy+同期化療+C225；60Gy+同期化療研究設(shè)計(jì)預(yù)計(jì)能使中位OS從17個(gè)月提高到24個(gè)月結(jié)論：高劑量并不能提高OS，甚至有下降趨勢點(diǎn)評(píng)：部分患者可能失隨訪，包括3DCRT及IMRT根據(jù)正常組織耐受限制進(jìn)行的III期NSCLC同期放化療的放療劑量遞增研究（II期）放療計(jì)劃設(shè)計(jì)：4DCT，平均肺劑量<19Gy，脊髓劑量<54Gy,臂叢劑量<66Gy放療劑量55-69Gy，頭45Gy按1.5GyBID給予，然后改2Gy每天一次中位OS24個(gè)月點(diǎn)評(píng)：放療計(jì)劃設(shè)計(jì)有待商酌，劑量遞增需以保護(hù)正常器官為基礎(chǔ)肺癌臨床分期的演變晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)放化療次序晚期NSCLC靶區(qū)確定阿米福汀對(duì)放射性毒性的作用立體定向放療的應(yīng)用主要內(nèi)容332012年NCCN指南343536最大宗的關(guān)于阿米福汀減少放射性毒性的III期臨床研究患者均接受放療和化療RTOG98-0137383972%患者接受了阿米福汀治療患者不合作的原因主要是因?yàn)槎拘苑磻?yīng)及患者拒絕阿米福汀組有明顯的1/2級(jí)胃腸道反應(yīng)、一過性高血壓、感染研究情況40對(duì)生存期沒有顯著影響41阿米福汀不能減少放射性肺炎及食道炎的發(fā)生率阿米福汀的使用不會(huì)影響生存期有可能減輕主觀癥狀最后結(jié)果42肺癌臨床分期的演變晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)放化療次序晚期NSCLC靶區(qū)確定阿米福汀對(duì)放射性毒性的作用立體定向放療的應(yīng)用主要內(nèi)容43SABR（立體定向放療）SABR在可切除I期NSCLC患者中的治療效果SABR治療不能手術(shù)的I期NSCLC患者的II期臨床試驗(yàn)再程SABR放療放射性肺炎發(fā)生的評(píng)價(jià)SABR在可切除I期NSCLC患者中的治療效果177例患者進(jìn)入研究，中位年齡76歲SABR劑量：60Gy/3,5,8fr，1-2周結(jié)束中位隨訪時(shí)間32個(gè)月，中位OS61.5個(gè)月1年生存94.7%，3年84.7%，5年51.3%3年局控率93%點(diǎn)評(píng)：需要進(jìn)行III期隨機(jī)對(duì)照研究詳細(xì)比較手術(shù)與SABR的差異（RTOG0618)SABR治療不能手術(shù)的I期NSCLC患者的II期臨床試驗(yàn)97例患者進(jìn)入研究SABR劑量：外周型病灶60Gy/3fr，中央型病灶48Gy/4fr中位隨訪時(shí)間19個(gè)月，中位OS32個(gè)月2年生存74%，2年局控率90%點(diǎn)評(píng)：需要進(jìn)行III期隨機(jī)對(duì)照研究詳細(xì)比較手術(shù)與SABR的差異再程SABR放療放射性肺炎發(fā)生的評(píng)價(jià)72例患者進(jìn)入研究所有患者在再程SABR前均接受過常規(guī)分割胸部放療，中位劑量63Gy,兩次放療中位間隔時(shí)間21個(gè)月，SABR劑量50Gy/4fr15例患者發(fā)生G3-5放射性肺炎多因素分析提示S