病例匯報老年女性胸痛待查一例

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李某某女性77歲305921

主訴：右側胸痛1周，活動時喘息3天現病史：1周來無誘因出現胸痛，位于右側肩背部及右腋下，持續性鈍痛，偶有輕咳、少痰，深呼吸及咳嗽時胸痛加劇，無胸悶、心悸，無頭暈、乏力，無暈厥、意識喪失，無下肢浮腫，體力活動未受限；3天來胸痛減輕，范圍縮小至右側肩胛下區約手掌大小，活動時有輕度喘息，休息10余分鐘緩解，來診。2精選ppt既往史：冠心病不穩定性心絞痛16年，8個月前CAG：LM+三支病變，RCA植入支架3枚，規律治療；2型糖尿病16年；左下肢靜脈血栓形成4年；右上肢靜脈血栓形成4年；高血壓1年；支氣管哮喘多年。否認藥敏史。個人史：不嗜煙酒。婚育史：19歲結婚，育3子體健，配偶患高血壓、糖尿病。家族史：父母高齡死亡，1兄患高血壓，1姐患糖尿病。3精選ppt查體：T:36.4℃，P:76次/分，R:19次/分，體重:54Kg。神清語利，體位自主，BP：146/70mmHg，口唇不紺，雙肺呼吸音稍低，可聞及少量散在哮鳴音，右下肺可聞及少量濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心臟不大，心音有力，心律齊，HR：76次/分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。4精選ppt輔助檢查：心電圖〔入院〕：竇性心律，正常心電圖。5精選ppt初步診斷：胸痛肺部感染？肺栓塞？支氣管哮喘冠心病不穩定性心絞痛支架術后

2型糖尿病高血壓1級高脂血癥深靜脈陳舊血栓形成6精選ppt診療方案：吸氧心電監護測血壓阿司匹林0.1gqd

氯吡格雷75mgqd

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抗炎、霧化平喘、祛痰治療。7精選ppt急查化驗：血常規：WBC:15.62×109/L，HB:122g/L，PLT:298×109/L，N:82%；凝血5項：D-D：5.336ug/ml；血氣分析：PH:7.411，PO2:71.4mmHg，PCO2:41.1mmHg，SO2:94%，BE:0.9mmol/L；心肌酶、電解質、腎功能、TNT、BNP均正常。8精選ppt急查輔助檢查：胸部CT平掃+高分辨：右肺下葉炎性感染，右側胸腔少量積液，輕度肺間質改變；床旁心彩超：靜息狀態下室壁運動未見異常，主動脈瓣反流〔輕度〕，左室舒張功能減低，EF：60%；床旁下肢靜脈超聲：雙側腘及脛后靜脈附壁血栓形成〔左側為著〕；床旁胸部B超：胸腔未見明顯積液。9精選ppt10精選ppt11精選ppt12精選ppt13精選ppt14精選ppt15精選ppt冠狀位MIP〔最大密度投影〕16精選ppt確定診斷：肺栓塞肺部感染支氣管哮喘

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2型糖尿病高血壓1級高脂血癥下肢靜脈血栓形成

17精選ppt18精選ppt治療方案：根據危險分層，暫不考慮急診靜脈溶栓及介入治療，繼續依諾肝素抗凝，加用華法林口服抗凝；加強監護，監測血氣分析及凝血功能，完善免疫相關檢查。急性PE患者早期死亡風險分層早期死亡風險風險指標和評分休克或低血壓PESI分級III-V或sPESI＞1影像學提示右心功能不全心臟實驗室生物標志物高++++中中-高-+雙陽性中-低-+一個（或沒有）+低--雙陰性19精選ppt20精選ppt查房