《急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護理指南》院內組織管理、病情觀察及并發癥觀察與處理要點總結《急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護理指南》是根據最佳證據、臨床實際情況以及專業人員的判斷形成的循證指南，可作為參與急性缺血性腦卒中（AcuteIschemicStroke,AIS）患者靜脈溶栓治療的臨床護理人員進行科學決策的實踐依據。將從院內組織管理、病情觀察、并發癥的觀察和處理、體位與離床活動進行分享。推薦要點——院內組織管理

目標時間：AIS溶栓患者進入醫院到溶栓給藥在60min以內（A，強推薦）預通知與準備：設置卒中綠色通道專線或激活系統，一次呼叫可通知團隊所有成員有疑似卒中患者可能接受靜脈溶栓治療（

A，弱推薦）。（2）在患者到達前保證溶栓床、溶栓藥品、監護儀及微量泵等溶栓設備處于備用狀態（B,強推薦）。（3）院前急救人員預先將患者信息傳遞給接診醫院的情況下,

接診護士可指導其盡量將患者直接運送至影像檢查室（A,強推薦）。卒中識別及啟動綠色通道：（1）最先接觸到患者的護士或有經驗的其他醫護人員進行快速識別并詢問發病時間；當判定為疑似卒中時,可由護士自主啟動溶栓綠色通道,溶栓團隊成員盡快到場接診（A,強推薦）。施篩查的人員對疑似卒中患者進行準確快速的識別和評估（A,強推薦）。在國內推薦使急診腦卒中識別評分量表面-臂-語言測試。患者佩戴“綠色通道/搶救”字樣標識,

或在處方和檢查申請單上標注“綠色通道/搶救”字樣標識（B,弱推薦）。專科評估和支持：應遵循急救原則,優先評估疑似卒中患者的氣道、呼吸、循環功能（A,強推薦）。可協助醫生使用美國國立衛生研究院卒中量表進行神經系統功能評定,評估卒中的嚴重程度（B,強推薦）。患者佩戴“綠色通道/搶救”字樣標識,

或在處方和檢查申請單上標注“綠色通道/搶救”字樣標識（B,弱推薦）。配合快速檢查：護士或確定的專人協助患者快速完成頭顱影像學檢查,須在患者到院25min內開始頭顱CT/MRI掃描；至少1名陪同人員具備當場閱片能力以進行溶栓決策（C,弱推薦）。護士遵醫囑留取血糖、肝腎功能和電解質；心肌缺血標志物；全血計數,包括血小板計數；凝血酶原時間/國際標準化比率和活化部分凝血活酶時間血液化驗標本,督促相關人員優先送檢（B,強推薦）。在溶栓給藥之前不必等待血液化驗結果回報,但必須快速獲得患者血糖結果（A,強推薦）。若患者對自身體重較為了解,可按照估計體重計算用藥總量。如患者無法提供體重信息,推薦使用可稱重的靜脈溶栓床精確獲取患者的體重（C,弱推薦）。知情同意：可預設問題及答案,如預設問題手冊,提供標準化、可供參考的答案,及時規范化回答家屬關于患者進行靜脈溶栓治療時的各種疑問,盡快獲取患者及家屬同意（C,弱推薦）。在家屬決策時間環節,可通過視頻介紹、缺血性卒中救治卡片的使用,讓家屬直觀、全面了解溶栓的必要性及重要性,視頻可在患者進行影像檢查和醫生評估時向家屬或患者播放（B,弱推薦）。培訓醫護人員常規化溝通方式,

使用更加通俗易懂的語言進行交流,并以角色扮演的方式在科室內進行醫護人員與患者及家屬簽署知情同意書談話的情景演練（B,強推薦）。建立靜脈通路：（1）應在救治的同時或間隙（常常在靜脈采血的同時）建立靜脈通路（GPS）。（2）根據患者的疾病嚴重程度考慮是否需要建立兩條靜脈通路,留置肘正中靜脈留置針,大口徑通路更佳（C,弱推薦）。給藥：（1）實施相關策略縮短給藥時間或將給藥時間點前移,如在影像檢查室進行靜脈溶栓配藥和推注、首劑量給藥后立即轉運至搶救室繼續給藥、提前預混阿替普酶或尿激酶等（A,強推薦）。（2）對于AIS發病4.5h內的患者,遵醫囑盡快給予阿替普酶靜脈溶栓治療,標準劑量：0.9mg/kg,最大劑量90mg,首劑10%1min內靜脈推注,剩余90%在60min內持續靜脈滴注。小劑量阿替普酶靜脈溶栓：0.6mg/kg,最大劑量為60mg,首劑15%在最初1min內靜脈推注,剩余85%在60min內持續靜脈滴注（A,強推薦）。對于AIS發病4.5~6h內的患者,尿激酶靜脈溶栓輸注方法：100萬~150萬U,溶于生理鹽水100~200ml,持續靜脈滴注30min（A,強推薦）。推薦要點——病情觀察體溫：患者體溫>37.5℃時應增加監測頻率；當體溫>38℃時應遵醫囑進行物理和藥物降溫處理（A,強推薦）。心率/心律：溶栓前及溶栓后至少24h內進行持續心電監護,及時發現卒中發病機制（如房顫）,監測可能的心律失常（A,強推薦）。呼吸及血氧飽和度：應進行持續的血氧飽和度監測以識別患者是否存在缺氧和病情變化（B,強推薦）。始終維持血氧飽和度>94%（A,強推薦）。血壓：血壓降至180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下才可輸注溶栓藥物（A,強推薦）。開始輸注溶栓藥物后的24h內血壓應<180/100mmHg（A,強推薦）。建議使用微量泵給予降血壓藥以避免血壓驟降神經功能變化：如出現神經功能惡化,應做好進一步腦成像檢查的準備（A,強推薦）。（2）避免和積極處理引起顱內壓增高的因素,如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。推薦要點——并發癥觀察與處理顱內出血：患者如果出現突發性的神經功能惡化、意識水平下降、新發頭痛、惡心和嘔吐或者血壓突然升高,疑為癥狀性顱內出血,應遵醫囑暫停給予阿替普酶并行急診頭部CT檢查（A,強推薦）。當確診為顱內出血時,應遵醫囑停止阿替普酶（或尿激酶）輸注,遵醫囑抽血并關注患者全血細胞計數、凝血酶原時間/國際標準化比率、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原水平、血型和交叉配血試驗等回報結果（A,強推薦）。外周出血：輕度外周出血通常表現為靜脈導管部位滲血、瘀斑（尤其是在自動血壓計袖帶下）和牙齦出血；出現這些并發癥時一般無需停止阿替普酶（或尿激酶）輸注,通知醫生再次進行評估（B,弱推薦）。嚴重的外周出血通常表現為消化道出血或泌尿系統出血,出現惡心、嘔血和血尿等停止阿替普酶（或尿激酶）輸注,立即通知醫生再次進行評估。如非必要,應延遲放置鼻胃管、留置導尿管或動脈內壓力導管等（B,弱推薦）。過敏觀察：在阿替普酶使用后的幾分鐘至3h內均應觀察口舌部和喉頭的血管性水腫反應。（B,弱推薦）。觀察有無過敏性休克反應（B,弱推薦）。觀察有無過敏性皮疹、皮炎,多見于雙上肢及腋下,也可見于胸腹部及雙下肢,主要表現為大片紅色風團樣皮疹、蕁麻疹（B,弱推薦）。體位與離床活動：可以耐受平臥且血氧飽和度無異常的患者建議取仰臥位,對有氣道阻塞或誤吸風險及懷疑顱內壓增高的患者,建議床頭抬高15°~30°（GPS）。（2）阿替普酶或尿激