門診病歷質量檢查總結現崗病歷質量檢查總結病歷質量是醫療服務質量的基礎，為加強病歷環節質量控制，2月份，質控辦對臨床科室現崗病歷質量進行了次全面檢查，檢查結果總結如下：一、全院臨床醫生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規范，均能嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求書寫。二、病歷內容能充分反映醫師的臨床醫療行為及治療思路，三級醫師查房較詳細，能體現上級醫師對下一級醫師的臨床指導。三、內科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫師總體病歷水平能夠體現我院做為“三級醫院”、“百姓放心醫院”的應有風范。四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。個別臨床醫師病歷書寫質量較差，有以下原因：.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規范》掌握不全面。.責任心不強，馬虎出錯。3.對下一級醫師書寫的病歷把關不嚴，容易出現錯誤。電子病歷復制粘貼現象較多，病歷中內容相近的部分或同一診斷的病歷復制現象較嚴重。復制后不認真修改，容易出錯。各級醫師普遍對病歷書寫時限概念意識不強，存在醫療質量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉科病歷，患者轉科前的病歷還未完成，影響后續科室工作。個別醫師有“占空格”行為。個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析,或連續幾天病程記錄內容基本一致，豪無臨床意義。合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現象。尤其是營養輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現象也較多。抗生素使用不規范，用藥指征不明確，預防性用藥較多。無相應的實驗室檢查如細菌培養。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。合理檢查，本次檢查發現一份病歷，患者行“二尖瓣置換術”，但術前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊桂外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫療糾紛隱患。請全院臨床醫師予以重視并引以為戒。本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發現的優點要進一步加強，對出現的問題要集中整治。為進一步規范醫師醫療行為，完善醫療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環節進行專項檢查，并對檢查結果給予獎勵和處罰，請全院醫師予以重視并認真對待。醫務科XX年門診醫療質量檢查情況小結門診部分別于XX年6月19,20,21日進行了門診醫療質量檢查，按照《.門診醫療質量考核評價表》的規定及要求，隨機抽查了門診病歷、門診病人，檢查情況匯總如下：一、門診病歷二、各科醫療服務質量存在的問題本月共檢全院19個門診服務窗口，各科在科室質量管理、執行核心制度方面均無扣分；門診就診人次，診室平均使用率，平均就診率。1、檢驗科:排隊人數大于20人，排隊時間最長時達40分鐘，血常規平均等侯時間約50分鐘，白帶檢查平均等侯時間約45分鐘，小便常規平均等侯時間約40分鐘，急診檢驗結果報告30分鐘。本月抽查中查出至8：10時成人抽血窗口未按規定時間開放兩個窗口共三次,導致每個窗口排隊超過15人。2、影像科:平均等侯時間約80分鐘，一般B超檢查自開始到出報告時間為15分鐘，急診檢查結果時間10分鐘，超聲產前診斷檢查報告合格率100%。至目前為止，產科三、四級超聲預約正常，無滯留現象。3、掛號收費室：平均等侯時間約6分鐘。當排隊人數超過15時，均由導醫分流到114取號處或自助掛號繳費機掛號、繳費，故無排長隊現象發生;雙向轉診患者登記無專人負責，導致經常小心漏記。4、影像科：平均等侯時間30分鐘，一般檢查自開始到出報告時間為60分鐘，DR檢查自開始到出報告時間平均為2小時，急診影像檢查項目結果報告時間30分鐘。5、6、門診藥房：門診取藥平均等侯時間約2分鐘。婦科:停診5次，患者就診平均等侯時間20分鐘，平均檢查6分鐘；未按定使用電子病歷，病歷質量考核扣2分。7、產科:停診13次，停診次數較多，出診質量扣1分;孕婦平均就診等侯時間約60分鐘，平均檢查時間5分鐘，自動測血壓處較狹窄，產婦較多，請科室注意分流人群。8、兒科:停診3次，替診2次，遲到15次，出診質量考核扣1分，患者就診平均等侯時間約60分鐘，平均檢查時間5分鐘。9、內科:就診等侯時間約30分鐘，平均檢查時間10分鐘，投訴兩次，醫療質量考核得分：96分。10、口腔科:停診2次，就診等侯時間約20分鐘，平均檢查時間5分鐘，醫病質量考核等分：99分。11、兒保科:停診5次，替診8次，醫療質量考核得分：97分。三、門診部所考核部門的匯總表XX年一月份病歷質量抽查情況通報一、病歷抽查方法及評分標準說明本次病歷質量抽查由信息科按每位醫生姓名使用電腦隨機抽取XX年1月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標準仍參照《四川省醫療機構住院病歷質量評分標準》執行.二、抽查結果1、共抽查1月份歸檔病歷21份，平均分分:其中內科系統歸檔病歷15份，平均分分，外科系統歸檔病歷9份，平均分分。（轉載于:寫論文網：門診病歷質量檢查總結）具體情況如下：內科系統：第一名內一科抽查4份病歷，平均得分分；第二名內三科科抽查3份病歷，平均分分；第三名內二科抽查5份病歷，平均得分分；第四名理療科抽查3份病歷，平均得分分:外科系統:抽查9份病歷，平均得分分；2、各科病歷質量相對較好的人員：3、病歷質量較差的：三、存在問題病歷質量較去年有提高，沒有再發現缺大項現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：1、治療計劃不具體，如無擬行手術名稱，主要治療藥物名稱、術后處理措施、注意觀察、監測項目等。2、病程記錄中，出現新癥狀和體征、發生的并發癥、治療結果及其反應、重要醫囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診1斷的確立并說明其依據，重要及特殊檢查結果的分析和對比說明、術后及出院時有無引流管、是否析線等內容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。3、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。4、術前準備情況的記錄不完善：術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。5、術后醫囑、重整醫囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫生仍按24小時制書寫：書寫藥品名有商品名或不寫劑型現象；醫囑取消在病程記錄中未說明理由。四、整改措施1、切實提高思想認識，重視病歷質量。2、各科要組織醫生認真學習并切實落實《四川省醫療機構病歷書寫規范》。3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。XX年二月病歷質量考核評估情況通報一、病歷抽查方法及評分標準說明本次病歷質量抽查由信息科按每位醫生姓名使用電腦隨機抽XX年1月份歸檔病歷各1份。具體評分標準仍參照《四川省醫療機構住院病歷質量評分標準》執行.、檢查結果1、共抽查2月份歸檔病歷份，平均分分:其中內科系統歸檔病歷40份，平均分分，外科系統歸檔病歷10份，平均分分。具體情況如下：內科系統：第一名內二科抽查10份病歷，平均得分分;第二名內一科抽查10份病歷，平均得分分；第三名內三科抽查10份病歷，平均得分分，第四名理療科抽查10份病歷，平均得分分外科系統:抽查10份病歷，平均得分分；三、存在問題1、部分甲級病歷和乙級病歷中對主訴、病史等的描述不夠全面，邏輯混亂，思路不清2、體格檢查記錄如流水帳，有的無診斷依據、無鑒別診斷。3、病程記錄不詳細，病情分析內容少，不能充分反映診治過程中疾病的轉歸情況。個別醫院三級查房、會診制度落實較差，記錄不規范，分析及指導性意見不明確。4、多數醫院只對部分疑難、危重病例、死亡病歷開展了討論，有的即使組織討論，也是敷衍了事，討論的不充分、不認真，沒有真正起到總結經驗、交流學術、促進業務、提高質量的作用。5、部分病歷輔助檢查報告單存在送達不及時、缺必要的檢查項目、書寫潦草、粘貼不規范等問題。有的中醫病歷缺乏中醫特色。6、護理記錄不規范、簡單，專科情況有異常，無相應護理措施。7、臨時醫囑無簽名，體溫單有涂改、連線不清等。三、整改措1、切實提高思想認識，重視病歷質量。2、各科要組織醫生認真學習并切實落實《四川省醫療機構病歷書寫規范》。3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。二0一一年三月份住院病歷質量抽查情況通報一、抽查方法及評審標準對二月份歸檔病歷50份及三月份運行病歷20份進行質量檢查,具體評分標準仍參照《四川省醫療機構住院病歷質量評分標準》執行二、檢查結果共抽查2月份住院病歷70份，涉及科室內一科、內二科、外科、理療科。