口腔執業醫師-實踐技能-第三站-病例分析（二）-4.牙列缺失[問答題]1.戴全口義齒后出現的問題及處理正確答案：詳見解析參考解析：1.戴用義齒后組織疼痛的原因及處理辦法(（江南博哥）1)基托在應緩沖區緩沖不足造成局部軟組織疼痛1)常見的癥狀：黏膜紅腫，破潰，壓痛明顯。2)常見的部位：牙槽嵴上有骨尖、骨棱；上頜隆突；上頜結節的頰側；下頜舌隆突；下頜舌骨嵴處的骨質隆起；上下頜唇、頰系帶處；組織倒凹的區域等。3)處理方法：在磨傷或壓傷的黏膜上涂甲紫，將義齒組織面擦干戴入口中，在壓傷部位相應的組織面上反襯出紫色，用桃形石將紫顏色處的基托組織面磨除少許，使基托組織面與組織之間有適當的空隙，這種處理稱為緩沖。(2)基托邊緣伸展過長或過銳造成組織疼痛1)常見癥狀：黏膜皺襞黏膜紅腫、破潰，壓痛明顯。2)常見部位：唇頰移行皺襞、下頜口底黏膜皺襞，基托后緣的黏膜。3)處理方法：只需將過長、過銳的邊緣磨短和圓鈍，癥狀即可緩解，但不易磨除過多，以免破壞邊緣封閉。(3)義齒在正中咬合和側方（牙合）時有早接觸或（牙合）干擾，造成組織疼痛1)常見癥狀：彌漫性發紅的刺激區域。2)常見部位：牙槽嵴頂或嵴的斜面上。3)處理方法：先排除是否由上述兩個原因引起的疼痛，如不是則再用咬合紙測試，看（牙合）面有無早接觸，如有則調（牙合），疼痛明顯緩解。(4)經過磨改仍有疼痛且此起彼伏，可能是印模或模型不準確，應重襯或返工重做。(5)義齒垂直距離過高造成組織疼痛1)常見癥狀：下頜牙槽嵴普遍疼痛或壓痛，不能堅持較長時間戴義齒，面頰肌肉酸痛，上顎部有燒灼感。2)處理方法：當前牙覆（牙合）不大時，可重排下頜后牙降低垂直距離；或重新做全口義齒。2.義齒固位不良的原因及處理方法(1)基托邊緣過長、系帶緩沖不夠導致義齒固位不良1)常見癥狀：當口腔處于休息狀態時，義齒固位尚好，但患者開口、說話、打哈欠時義齒易脫落。2)處理方法：基托過長的可適當磨除。(2)義齒咬合不平衡，導致義齒固位不良1)常見癥狀：義齒固位尚好，但在咀嚼食物時，義齒容易脫位。2)處理方法：進行選磨調（牙合），消除早接觸和牙尖的干擾，或如果是由于下頜磨牙后墊部位基托伸展過長，與上頜結節后緣基托接觸或接近，則將基托邊緣磨短或磨薄。(3)基托組織面與黏膜不密合或基托邊緣伸展不夠導致義齒脫落1)常見癥狀：當口腔處于休息狀態時，義齒容易脫落。2)處理方法：可采用重襯或加長邊緣的方法，或重做義齒。3.戴用義齒后出現咬頰、咬唇或咬舌時的原因及處理方法(1)后牙缺失時間過長，兩頰部內陷，或由于舌體變大而造成咬頰或咬舌的現象。處理方法：經過一段時間戴用后可自行緩解；或在必要時加厚頰側基托，將頰部組織推向外側。(2)上下牙列覆蓋過小或呈對刃（牙合）時易出現咬頰咬唇現象。處理方法：磨改人工牙，加大覆（牙合）覆蓋，如果仍不能解決則應重做義齒。(3)頜間距離后部過小，第二磨牙后基托磨光面間有一間隙引起咬頰。處理方法：將此處基托盡量磨薄，必要時磨短。4.發音障礙的原因及處理方法(1)下頜舌側基托過厚，影響舌的活動。處理方法：將下頜舌側基托磨薄，尤其后牙舌側基托，一般磨成凹狀，以增加舌的活動空間。(2)人工牙排列太靠舌側，縮小了固有口腔的空間。處理方法；重做義齒，并注意將人工牙往頰側移動。(3)上頜腭側基托前部磨光面過于光滑。處理方法：在上頜腭基托前部加上腭皺以改變氣流方向。5.咀嚼功能不好的原因及處理方法(1)上下頜牙接觸面積小，或在調（牙合）時磨去（牙合）面的解剖形態，導致義齒咀嚼功能不好。處理方法：通過調（牙合）增加（牙合）面接觸面積，形成尖凹鎖結關系，或增加食物排溢道。(2)垂直距離過低患者感到吃飯時用不上力，咀嚼功能不好。處理方法：取正中（牙合）記錄增加垂直距離的高度，重新排牙。[問答題]2.患者，女，72歲。主訴：戴全口義齒10年，咬食物無力半年。現病史：10年前發現全口牙齒松動，先后全部拔除，全口義齒修復。半年來自覺義齒松動，咬食物無力。口腔黏膜不適。既往史：腦血管意外5年，生活自理能力差。口腔檢查：戴全口義齒，頜位不正確，基托不密合；義齒咬合面過度磨耗；垂直距離低；下頜義齒固位差；牙槽嵴低平。上頜義齒基托接觸的黏膜區充血、水腫，可見凝乳狀白色斑點，可擦去。涂片可見菌絲和芽胞。病例分析<1>、主訴疾病的診斷。<2>、主訴疾病的診斷依據。<3>、義齒松動、咀嚼無力的原因及主訴疾病的治療原則。正確答案：詳見解析參考解析：1.主訴疾病的診斷①上下頜牙列缺失；②義齒性口炎(圖4-30-2)。2.主訴疾病的診斷依據(1)上下頜無牙（牙合）。(2)病史：戴全口義齒。(3)臨床表現：凝乳狀白色斑點，可擦去。(4)涂片檢查結果。3.義齒松動、咀嚼無力的原因及主訴疾病的治療原則(1)義齒松動、咀嚼無力的原因1)長期戴義齒，牙槽嵴吸收，基托不密合，固位差。2)義齒人工牙過度磨耗，垂直距離降低。(2)疾病的治療設計1)健康宣教：飯后清潔義齒，睡前清洗義齒，不戴義齒睡覺。2)局部抗真菌治療。3)4%蘇打水浸泡義齒。4)待黏膜正常后，重新進行全口義齒修復，恢復正常的頜位關系。【病例得分與失分要點】1.多數診斷上下頜牙列缺失是正確的。失分都是因為：①診斷為義齒不合適、義齒固位不良、義齒垂直距離低，義齒排牙不當等；②忽略了對義齒性口炎的診斷。2.病案分析中基本上都答了義齒松動、咀嚼無力的原因。但是沒答上頜義齒基托接觸的黏膜區凝乳狀白色斑點，可擦去和涂片檢查結果。3.對主訴疾病的治療原則答的不全，多數遺漏了局部抗真菌治療、4%蘇打水浸泡義齒和重新進行全口義齒修復。[問答題]3.患者，男，42歲，經商。主訴：上前牙修復半年，脫落1天。現病史：上前牙修復半年，1天前逐漸松動脫落。既往史：否認有全身系統性疾病、傳染病及藥物過敏史。口腔檢查：21樁冠脫落，金屬樁釘較短。根面未見劈裂缺損，戴入樁冠檢查咬合關系正常。22近中鄰面齲，探診（－），冷（－），叩（－），牙齦無竇道。輔助檢查：X線片示21牙根完好，未見折裂影像，根管較細，金屬樁釘與牙膠尖之間有2.0mm左右的空隙。病例分析<1>、主訴疾病的診斷和診斷依據。<2>、非主訴疾病的診斷和診斷依據。<3>、分析樁冠短期內脫落的原因及重新制作需注意的問題。<4>、主訴疾病的治療原則。<5>、全口其他疾病的治療設計。正確答案：詳見解析參考解析：1.主訴疾病的診斷：21牙冠缺損。2.非主訴疾病的診斷：22M淺齲。3.主訴疾病的診斷依據(1)病史：修復半年，脫落1天。(2)金屬樁釘較短，根面及根管未見劈裂缺損。4.非主訴疾病的診斷依據(1)近中鄰面齲，探診（－），冷（－）。(2)叩（－），牙齦無竇道。5.分析樁冠短期內脫落的原因及重新制作，需注意的問題(1)本病例中，樁冠短期內脫落主要是因為樁長度不夠。(2)影響樁冠固位力的因素主要有冠樁的長度、直徑和形態。(3)由于根管預備較細，未取全樁蠟型；或由于鑄造缺損，樁末端未完全鑄造。6.主訴疾病的治療原則如果重新修復，應注意：(1)預備時應增加根管的直徑，以增強固位力并方便取樁釘蠟型；(2)當牙根根管較細時，應選擇較細的鋼絲導入嵌體蠟，保證樁釘蠟型的完整性；避免鑄造缺陷產生。7.全口其他疾病的治療設計(1)22充填術。(2)口腔衛生宣教。【病例得分與失分要點】1.正確的診斷是牙冠缺損或殘根，在診斷方面失分因為診斷錯誤，如樁冠脫落。2.分析及治療設計失分多見(1)沒答因為樁長度不夠，而答樁細或釘道粗。(2)沒考慮鑄造缺損，樁末端未完全鑄造。3.治療設計失分多見(1)預備釘道時不應再增加根管的直徑。(2)沒考慮當牙根根管較細時，應選擇較細的鋼絲導入嵌體蠟，保證樁釘蠟型的完整性。[問答題]4.全口義齒人工牙的選擇和排列正確答案：詳見解析參考解析：1.選牙(1)質地：人工牙分塑料牙和瓷牙兩種，塑料牙質輕，韌性好，與基托材料結合好，但耐磨性差。瓷牙顏色好，耐磨，但脆性大，易崩損。臨床上多根據患者牙槽嵴情況進行選擇，牙槽嵴較豐滿，頜間距離適中可選瓷牙。(2)大小、形態和色澤的選擇1)前牙選擇：①大小選擇：根據口角線，唇線來選擇。（牙合）堤唇面兩側口角線之間的弧度為上前牙總寬度。上唇線至（牙合）平面的距離為上中切牙切2/3高度。下唇線至（牙合）平面的距離為下中切牙切1/2高度；②形態選擇：主要根據患者的面形與頜弓形態來選擇。一般患者有方形面、尖形面和卵圓形面。上中切牙的形態要與之相適應；③顏色選擇：主要根據膚色參考性別、年齡來選擇，并征得患者同意。2)后牙選擇：根據頜面形態可分為解剖式牙(牙尖斜度約30°)，半解剖式牙(牙尖斜度為20°)和非解剖式牙(牙尖斜度為0°)。臨床上一般根據牙槽嵴的寬窄和高低來進行選擇。高而寬的牙槽嵴選解剖式牙或半解剖式牙；低而窄的牙槽嵴選非解剖式牙。2.全口義齒的排牙原則要充分考慮美觀、功能和組織保健。(1)美觀原則1)牙列弧度要與頜弓型一致。2)上前牙的位置要襯托出上唇豐滿度：①上前牙唇面至切牙乳頭中點為8～10mm；②年輕人上尖牙的牙尖連線通過切牙乳頭中點，老年人在后緣；③上尖牙的唇面通常與腭皺的側面相距(10.5±1)mm。3)牙排列要體現患者的個性：根據患者的性別、年齡、膚色盡量模仿天然牙的排列，可根據患者的照片、拔牙前記錄或舊義齒作參考。如模仿老年人牙齒磨耗、牙齦萎縮以及輕度擁擠扭轉，以免給人義齒面容的感覺。若患者面部有某些缺陷可通過人工牙的排列來適當彌補。(2)組織保健1)人工牙排列要不妨礙舌、唇、頰肌的活動。2)（牙合）平面等分頜間距離。3)盡量將牙齒排列在牙槽嵴頂上，上前牙可排在牙槽嵴頂的唇側。4)（牙合）力盡可能以垂直方向傳至牙槽嵴頂。5)具備平衡（牙合）。6)前牙要排列呈淺覆（牙合）、稍大的覆蓋，覆（牙合）：覆蓋=1：2～1：3。正中（牙合）時前牙不接觸。(3)功能：滿意的咬合和有效的咀嚼。盡量選擇有尖牙，在功能與組織保健產生沖突時應優先考慮組織保健。3.排牙的步驟排牙應按牙三維方向排列，即上下、左右、前后。(1)前牙的排列方法1)中切牙：接觸點與（牙合）堤中線一致；切緣落在（牙合）平面上，唇面與（牙合）堤唇面弧度和坡度一致；頸部微向遠中傾斜。2)側切牙：近中面與中切牙的遠中面接觸，切緣低于（牙合）平面1mm；唇面與（牙合）堤弧度一致；頸部的舌向和遠中向傾斜皆大于中切牙。3)尖牙：近中面與側切牙的遠中面接觸，牙尖頂接觸（牙合）平面，頸部微突出唇側且略向遠中傾斜，傾斜度介于中切牙與側切牙之間。4)下前牙：下前牙的切緣和牙尖均高出（牙合）平面1mm，與上前牙建立1mm的覆（牙合）2mm的覆蓋。下中切牙近遠中向近于直立，頸部微向遠中；下側切牙唇舌向近中直立，頸部微向遠中傾斜；下尖牙頸部向遠中和唇側傾斜；下前牙牙頸部向遠中傾斜度下尖牙>下側切牙>下中切牙。前牙的旋轉度與（牙合）堤唇面弧度一致。排列前牙的注意事項：①上前牙的排列要在患者口內調整合適，經患者同意認可后方可排后牙，根據患者的面部特征，體現患者個性特征；②對上頜前突、下頜后縮的患者，要適當加大覆蓋，留出足夠多的說話及咀嚼時下頜前后向運動的空間。在不妨礙下頜唇肌活動的前提下，可略加大下前牙向唇側的傾斜度；③對下頜前突、上頜后縮的患者，從美觀角度考慮，前牙要盡可能排成正常（牙合）或對刃（牙合）；④下前牙的排列可在排好上前牙后進行，也可在排好上前牙及所有后牙以后進行。(2)后牙的排列方法1)第一前磨牙：近中面與尖牙遠中面接觸，舌尖對向下后牙牙槽嵴頂連線且離開（牙合）平面約1mm，頰尖接觸（牙合）平面，頸部微向遠中和頰側傾斜。2)第二前磨牙：近中面與第一前磨牙遠中面相接觸，舌尖對向下后牙牙槽嵴頂連線且接觸（牙合）平面，頰尖也接觸（牙合）平面，牙長軸的近遠中向和頰舌向為直立。3)第一磨牙：近中面與第二前磨牙遠中面相接觸，兩舌尖對向下后牙牙槽嵴頂連線且近中舌尖接觸（牙合）平面，遠中舌尖離開（牙合）平面約1mm，近中頰尖離開（牙合）平面約1mm，遠中頰尖離開（牙合）平面約1.5mm，頸部微向腭側和近中傾斜。4)第二磨牙：近中面與第一磨牙遠中面相接觸，兩舌尖對向下后牙牙槽嵴頂連線且離開（牙合）平面約1mm，近中頰尖離開（牙合）平面約2mm，遠中頰尖離開（牙合）平面約2.5mm，頸部向腭側和近中傾斜較第一磨牙為大。(3)平衡（牙合）：全口義齒的平衡（牙合）是指下頜作前伸、側方運動時上下頜相關牙齒都能同時接觸。全口義齒的平衡（牙合）可防止基托翹動、防止對組織的創傷和患牙牙槽骨的吸收。平衡（牙合）的意義在于：①保證義齒的穩定；②提高咀嚼效率；③保護牙槽嵴和黏膜的健康；④防治人工牙齒折裂(是指瓷牙和基托的折裂)。1)正中（牙合）平衡：下頜的正中（牙合）位(最廣泛接觸位時或牙尖交錯位)時，上下頜人工牙間具有最大面積的均勻接觸無（牙合）干擾較正中（牙合）平衡。2)前伸（牙合）平衡：下頜在做前伸后退運動過程中，上下頜相關的牙都能接觸，無咬合障礙者為前伸（牙合）平衡。前伸（牙合）平衡又分3種類型：①完全接觸的前伸（牙合）平衡即下頜前伸或后退運動中上下后牙的相關牙尖都有接觸；②多點接觸的前伸（牙合）平衡即下頜前伸或后退運動中，后牙除最后磨牙接觸兩點外，至少還有一個牙尖接觸，但沒有達到后牙牙尖全部接觸，名為多點接觸的前伸平衡（牙合）；③三點接觸的前伸平衡（牙合），下頜前伸上下前牙接觸稱作一點，如兩側最后牙各有一點接觸稱作兩點，合起來為三點接觸的前伸平衡（牙合）。3)側方（牙合）平衡：下頜作側方（牙合）運動過程中，工作側上下后牙是同名牙尖接觸，平衡側后牙成異名牙尖接觸，下頜回到正中（牙合）的過程中一直保持后牙間的均勻接觸，這是單側咀嚼的平衡（牙合）。[問答題]5.牙列缺失后的組織改變正確答案：詳見解析參考解析：1.頜骨變化主要表現在牙槽骨上。牙槽骨與牙齒是相互依存的關系，上下頜牙槽嵴隨著牙齒的萌出而生長發育，由于功能性刺激而使牙槽骨得以維持。當人們的牙齒缺失后，牙槽骨失去功能性刺激就會吸收萎縮，形成牙槽嵴。牙槽骨吸收的原因很多，概括起來有3種，即全身健康，失用性萎縮、使用過度等。牙槽骨的吸收與其受力情況關系密切，低平牙槽嵴單位面積上受的力大于豐滿牙槽嵴單位面積上所受的力，而且低平牙槽嵴吸收的速度較快。義齒的機械壓力只要不妨礙組織的正常血液供應、神經功能和骨組織的正常代償則視為生理范圍內壓力，對骨組織不產生不良影響。如果超過生理范圍則可導致骨質吸收。換言之，只要咀嚼壓力不會引起黏骨膜產生炎癥和血液供應障礙就是生理性刺激，不會引起骨吸收。(1)牙槽骨吸收的速度與下列因素有關1)缺牙原因：牙周病缺牙快于齲病缺牙。2)缺牙時間：失牙初期吸收快。3)骨質的致密度：骨皮質慢，骨松質吸收快，所以，臨床上去骨尖的時間不能太早。4)全身情況：如婦女更年期骨質疏松。(2)上頜骨的變化：上頜牙槽骨的吸收順牙根方向進行，向上向內吸收。骨質疏松處吸收較快，由于上頜唇頰側骨板較疏松，腭側較致密，結果導致上頜弓變小。(3)下頜骨的變化：下頜牙槽骨的吸收順牙根方向，向下向外吸收。下頜牙槽骨舌側骨板較疏松而唇頰側骨板較致密。結果導致下頜弓相對變大。2.軟組織的變化(1)附麗在頜骨周圍的唇頰系帶與牙槽嵴頂的距離變短，唇頰溝及舌溝間隙變淺。(2)上下頜牙齒的缺失，舌體參與咀嚼活動，致使舌體功能加強，舌體代償性變大。(3)唇頰部失去口腔內硬組織的支持，向內塌陷，鼻唇溝加深，面下1/3變短，面形蒼老。3.顳下頜關節改變髁狀突后移位可能壓迫神經、血管產生耳鳴，關節彈響。[問答題]6.全口義齒的固定和穩定正確答案：詳見解析參考解析：要獲得全口義齒的良好修復效果，義齒必須要有良好的固位和穩定。固位是指義齒抵抗從口內垂直脫位的能力，如果全口義齒固位不好，患者在張口時即容易脫位。穩定是指義齒對抗水平和轉動的力量，防止義齒側向和前后向脫位，如果義齒不穩定，在說話和吃飯時則會側向移位或翹動，不僅造成義齒脫位，對牙槽嵴還將產生創傷性力量。1.全口義齒的固位原理(1)大氣壓力：由于基托邊緣與口腔黏膜組織保持緊密的接觸，形成良好的邊緣封閉，使空氣不能進入基托與黏膜之間，在基托黏膜之間形成負壓，在大氣壓力作用下，基托和組織密貼而使義齒獲得固位。這種負壓的大小與基托的面積成正比。(2)吸附力：吸附力是兩種物體分子之間的吸引力，包括附著力和內聚力。附著力是指不同分子之間的吸引力。內聚力是指同分子之間的吸引力。全口義齒基托與覆蓋的黏膜之間有一薄層涎液，基托與涎液、涎液與黏膜產生附著力。涎液本身有內聚力。吸附力與基托和黏膜間的接觸面積及接觸的緊密程度呈正變關系。(3)表面張力：是抵抗將液體分層的力量。如果要使全口義齒脫位，必須使義齒基托和黏膜之間的涎液分成兩層；將涎液分成兩層，又必須使空氣進入基托和黏膜之間。防止空氣進入基托與黏膜表面之間，要靠涎液內部分子之間的相互吸引力，使外層分子受到內部分子的吸引力，產生向液體內部的趨勢，而使表面形成半月形的液體表面，這是由于表面張力所造成的。兩個物體表面之間的間隙越小，所形成的半月形液體表面越完全，表面張力也越大。全口義齒的固位力中的吸附力和表面張力的發揮與義齒基托的覆蓋面積、基托與黏膜的密合程度及涎液的黏稠度有直接關系。2.影響義齒固位的有關因素(1)頜骨的解剖形態：如頜弓寬大，牙槽嵴高而寬，腭穹隆高而深，系帶附麗距離牙槽嵴頂較遠，則基托面積大，固位作用好。牙槽突上的有些倒凹也可以產生機械鎖結作用，如上頜結節頰側、下頜舌側翼緣。(2)黏膜的性質：黏膜的厚度適宜，有一定的彈性和韌性，則基托組織面與黏膜易于密合，邊緣也易于獲得良好封閉，有利于義齒固位。(3)基托的邊緣：基托邊緣伸展范圍、厚薄、形態對與義齒固位非常重要。在不妨礙周圍組織正常活動的情況下，基托邊緣應盡量伸展，并與移行皺襞保持緊密接觸，獲得良好的封閉作用。基托的邊緣一般應有2～3mm厚，依據移行黏膜皺襞的形態而形成基托邊緣的形態。(4)涎液的質和量：黏稠度高流動小，固位力強；稀薄流動性大，固位力差。3.影響全口義齒穩定的有關因素義齒不穩定是因為牙的位置、磨光面的外形、與唇、頰、舌肌肉功能不協調所產生的水平力量引起。(1)良好的咬合關系：患者戴用全口義齒后，正中咬合有多點接觸前伸咬合至少有3點接觸，這樣才能保證義齒的固位。(2)合理的排牙：人工牙排于牙槽嵴頂，位于唇、頰、舌肌力量的平衡的部位，正中（牙合）有廣泛的（牙合）接觸，前伸、側方運動時都有平衡牙，有利于義齒的固位。(3)有利于固位的基托形態：主要指基托的磨光面要呈凹斜面，唇、頰、舌肌作用在基托上對義齒產生夾持力，有利于義齒的固位。另外基托的邊緣要圓鈍，唇、頰、舌系帶附麗處應形成切跡。(4)舌：舌的位置和舌的大小，且位置影響更大。(5)心理因素：修復科醫師應按照心理規律，使患者克服消極、煩躁情緒，培養樂觀、頑強、自信的心理狀態；發揮唇、頰、舌、顳下頜關節等組織器官的代償功能，尋求和建立新的平衡；促進義齒的固位和穩定，使全口義齒充分發揮作用，以恢復和改善失去的功能。[問答題]7.全口義齒頜位關系記錄正確答案：詳見解析參考解析：指用（牙合）托來確定并記錄在患者面部下1/3的適宜高度和兩側髁突在下頜關節凹生理后位時的上下頜位置關系。以便在這個位置關系上，用全口義齒來重建無牙頜患者的正中（牙合）關系。頜位關系記錄包括垂直頜位關系（垂直距離）的確定和水平頜位關系的確定。[問答題]8.全口義齒的戴入正確答案：詳見解析參考解析：1.義齒就位全口義齒一般較易就位，但如后牙槽嵴上存有明顯倒凹，可能會引起就位困難，此時應改變就位道方向，或適當磨改基托。2.檢查義齒的平穩度（1）義齒就位后有翹動可能是骨突區緩沖不夠形成支點。找出支點，磨改基托即可。（2）靜止狀態時固位不良基托變形后與黏膜不密貼；基托邊緣伸展不夠及封閉不良，可重襯。（3）軟組織活動時義齒脫位基托邊緣伸展過長，系帶區緩沖不夠，磨改即可。（4）咬合時義齒有移位正中（牙合）有早接觸，或非正中（牙合）未達到牙（牙合）平衡。調（牙合）即可。3.檢查基托主要是基托的邊緣、厚度、磨光面外形、組織面與口腔黏膜的密合度。改或重襯。4.檢查頜位關系（1）下頜后退在上下頜義齒將咬合時，出現下頜義齒后退現象，上下前牙水平開（牙合），垂直距離增高，說明正中（牙合）關系有誤。（2）下頜偏向一側義齒戴入后，上下牙列中線不一致，如上牙列中線與面部中線一致，則重做下頜，反之，則重做上頜。5.檢查有無疼痛若出現疼痛可有以下原因。（1）基托組織面有塑料小瘤或過于粗糙。（2）骨突、骨尖等處緩沖不夠。（3）頜位關系不正確，個別牙有早接觸，致義齒在將咬合時有輕度移位而引起疼痛。6.選磨（1）選磨正中（牙合）的早接觸。（2）選磨側方（牙合）的干擾。（3）前伸（牙合）干擾的選磨。7.給患者的戴牙指導（1）增強使用義齒的信心。（2）糾正不正確的咬合習慣。（3）進食問題。（4）保護口腔組織健康。（5）義齒的保護。[問答題]9.患者，男性，67歲。病例摘要(1)主訴：上頜牙齒拔除4個月，要求修復。(2)現病史：患者上頜牙齒松動，4個月前將松動的牙齒拔除，現要求修復。(3)檢查：上頜牙齒全部缺失，牙槽嵴豐滿，上頜雙側尖牙區唇側牙槽嵴有銳利的骨尖，壓痛明顯。下頜為天然牙列，（牙合）曲線正常，右下6（牙合）面齲洞，深及牙釉質，探診(-)，無松動。正確答案：詳見解析參考解析：病例分析(1)診斷：上頜牙列缺失。次要診斷：①上頜尖牙區牙槽嵴銳利骨尖；②右下6（牙合）面淺齲。(2)治療1)口腔外科行牙槽嵴整形術。2)口腔內科充填右下6（牙合）面齲洞。3)擇期行上頜全口義齒修復。[問答題]10.患者，男，65歲。主訴：全口義齒修復后咀嚼無力2個月。現病史：全口義齒修復已2個月，鑲牙后一直感覺吃東西費力，咀嚼效率低。既往史：十年前發現牙齒開始松動，近兩年松動明顯，先后拔除十幾個牙。4個月前余留牙齒松動加重，影響吃飯，全部拔除。從未戴過義齒。否認有全身系統性疾病、傳染病及藥物過敏史。口腔檢查：牙槽嵴吸收嚴重，下頜總義齒固位力稍差，義齒（牙合）面解剖標志清晰，頜位正確，面部口角下垂，輕度糜爛，鼻唇溝、頦唇溝明顯，面頰肌肉松弛，面部豐滿度差，面型蒼老。上頜義齒基托接觸的黏膜區充血，水腫，可見點狀白膜，涂片可見菌絲和芽胞。病例分析<1>、主訴疾病的診斷和診斷依據。<2>、非主訴疾病的診斷和診斷依據。<3>、分析咀嚼效率低的原因，要證明病因，還需要做何檢查？<4>、主訴疾病的治療原則。<5>、全口其他疾病的治療設計。正確答案：詳見解析參考解析：1.主訴疾病的診斷診斷全口牙列缺失。2.非主訴疾病的診斷義齒性口炎。3.主訴疾病的診斷依據牙槽嵴吸收嚴重，下頜總義齒固位力稍差，義齒（牙合）面解剖標志清晰，頜位正確，面頰肌肉松弛，面部豐滿度差。4.非主訴疾病的診斷依據上頜義齒基托接觸的黏膜區充血，可見點狀白膜和涂片結果。5.分析及治療設計原因：患者牙槽嵴吸收嚴重，選用半解剖式牙或無尖牙，有利于義齒的固位與穩定。(1)根據檢查結果其原因為義齒垂直距離過低。(2)為了證明病因可以檢查患者息止（牙合）位時的息止（牙合）間隙是否過大。6.主訴疾病的治療原則(1)重新制作義齒以恢復正常的垂直距離。(2)選用半解剖式牙或無尖牙。7.全口其他疾病的治療設計(1)口腔健康宣教，義齒的維護。(2)局部抗真菌治療。(3)4%蘇打水浸泡義齒。【病例得分與失分要點】1.在診斷方面失分最多，都是因為診斷錯誤，主要是只從義齒修復方面考慮，如：義齒不合適，義齒固位不良，義齒垂直距離過高，義齒排牙不當等診斷均得不上分。正確的診斷是牙列缺失。2.病案分析中基本上都答了垂直距離恢復過低，但是沒有考慮到需要檢查患者息止（牙合）間隙是否過大和選用半解剖式牙或無尖牙的修復方法。3.忽略了非主訴病變的診斷、診斷依據和治療。[問答題]11.全口義齒的試戴正確答案：詳見解析參考解析：1.架上的檢查（1）檢查基托。（2）檢查排牙。2.義齒戴入口腔后的檢查（1）局部比例是否協調。（2）檢查頜位關系。（3）檢查前牙檢查牙的形狀、位置、排列、中線、前牙切嵴線，以及前牙與唇的關系。（4）檢查后牙后牙位置排列是否適當，平面是否在舌側緣或略低處。（5）檢查基托檢查基托邊緣是否合適。（6）檢查垂直距離和發音。[問答題]12.無牙頜的解剖標志正確答案：詳見解析參考解析：牙列缺失患者的上下頜稱為無牙頜。制作全口義齒與無牙頜的解剖標志有密切關系。1.上頜的解剖標志(1)上頜牙槽嵴：呈弓背狀，為全口義齒修復的基礎。覆蓋的黏膜表層為高度角化的鱗狀上皮，黏膜下層與骨膜緊密相連，故能承擔較大的咀嚼壓力。(2)上唇系帶：位于上牙槽嵴唇側中間部位的線性黏膜皺襞，其活動度大，義齒在該部位應形成切跡以免影響義齒的固位。(3)上頰系帶：位于上頜前磨牙區的頰側黏膜皺襞，數目不定，義齒基托邊緣在此處也應盡量形成切跡。(4)顴突：位于上頜第一磨牙頰側根部的骨突，黏膜較薄，與之相應的基托應作緩沖，否則會出現壓痛或使義齒以此為支點前后翹動。(5)上頜結節：是上頜牙槽嵴兩側遠端的圓形骨突，頰側多有明顯倒凹，與頰黏膜之間形成頰間隙。此區對義齒的固位有重要意義，基托要在此做充分伸展。(6)翼上頜切跡：其在上頜結節之后，為蝶骨翼突與上頜結節后緣之間的骨間隙，表面有黏膜覆蓋形成軟組織凹陷，是上頜義齒兩側后緣的界限。(7)切牙乳突：位于上頜腭中縫的前端、上頜中切牙腭側的梨形、軟圓形或不規則形狀的軟組織突起，其下有神經及血管通過，此處應做緩沖。切牙乳突與上頜中切牙之間有較穩定的關系，因此切牙乳突是排上頜中切牙的參考標志：兩個上頜中切牙的交界線應以切牙乳突為準；切牙乳突中點至上頜中切牙唇面8～10mm，上頜兩側尖牙牙尖頂的連線應通過切牙乳突中點前后1mm范圍內。(8)腭皺：位于上頜腭側前部腭中縫的兩側，為不規則的波浪形組織橫嵴，有輔助發音的作用。(9)上頜硬區(上頜隆突)：位于上頜的中央部，黏膜較薄，義齒在此應盡量緩沖。(10)腭小凹：位于上腭中縫后部的兩側，軟硬腭連接處的稍后方，多為2個，左右各一個。上頜義齒的后緣應在腭小凹后2mm處。(11)顫動線：位于軟硬腭交界部位的軟腭上。顫動線分為前顫動線和后顫動線，前顫動線在硬腭和軟腭的連接區，后顫動線在軟腭腱膜和軟腭肌的連接區。前后顫動線之間稱為后堤區，此區寬2～12mm，有一定的彈性，上頜全口義齒組織面于此區形成后堤，使邊緣封閉更好，有利于固位。2.下頜的解剖標志(1)下頜牙槽嵴：呈馬蹄狀，覆蓋黏膜同上頜牙槽嵴，能承擔較大壓力。(2)下頜唇系帶：位于下牙槽嵴唇側中間部位，義齒在此處應形成切跡。(3)頰側翼緣區：又稱為頰棚區，位于下頜頰系帶與嚼肌下段前緣之間。此區面積較大，骨質致密。義齒基托在此區內可有較大范圍的伸展，可承擔較大的（牙合）力，有支持作用，并有穩定作用。(4)遠中頰角區：位于頰側翼緣區之后，受嚼肌活動的影響，義齒基托在此不能過多伸展，否則易造成疼痛或義齒脫位。(5)磨牙后墊：位于下頜最后磨牙牙槽嵴遠端的黏膜軟墊。下頜全口義齒后緣應止于磨牙后墊的前1/3～1/2處。磨牙后墊穩定，很少吸收，因此可作為指導排牙的標志：從垂直向看，磨牙后墊可決定下頜（牙合）平面的位置，下頜第一磨牙的（牙合）平面應與磨牙后墊的1/2等高；從前后向看，下頜第二磨牙應位于磨牙后墊的前緣；從頰舌向看，磨牙后墊頰面、舌面向前與下頜尖牙的近中面形成一個三角形，下頜后牙的舌尖應位于此三角形內。(6)舌系帶：位于口底中線部，動度較大，基托邊緣在此應形成切跡。(7)舌下腺：位于舌系帶的兩側。隨下頜舌骨肌的運動而上下活動，基托邊緣不應妨礙下頜舌骨肌的升降，否則將影響義齒固位。(8)下頜硬區(下頜隆突)：位于雙尖牙根部舌側，向舌側凸起，個體差異較大，此處黏膜較薄，組織面應在此做適當緩沖。(9)下頜舌骨嵴：位于下頜舌面后部，從第三磨牙斜向前至雙尖牙區，黏膜較薄，其下方常有不同程度的倒凹，基托在此應做適當緩沖。(10)舌側翼緣區：是下頜全口義齒舌側基托接觸部位的解剖標志，從前向后包括舌系帶、舌下腺、下頜舌骨肌、舌腭肌、翼內肌、咽上縮肌。舌側翼緣區后部是下頜全口義齒固位的重要部位，此區基托應有足夠的伸展。[問答題]13.全口義齒的印模和模型正確答案：詳見解析參考解析：1.印模印模是用可塑性印模材料取得無牙上、下頜牙槽嵴和周圍軟硬組織的陰模。準確的印模要反映口腔解剖形態和周圍組織生理功能活動，使基托與口腔黏膜高度密合，有邊緣封閉，從而取得全口義齒良好的固位。(1)印模的種類1)根據取印模的次數分為一次印模法和二次印模法。①一次印模法是用合適的成品托盤及彈性印模材料一次完成工作印模的方法；②二次印模法是由初印模和終印模組成，要在患者口中制取兩次印模后完成工作印模的方法。所取得的印模比較準確，在臨床上應用普遍。2)根據取印模時，患者張口或閉口分為開口式印模和閉口式印模。①開口式印模是患者在張口情況下取得的；②閉口式印模是先取印模，灌制模型，在模型上制作暫基托并形成（牙合）堤，用（牙合）堤形成頜位記錄后，此時的垂直距離較正常的垂直距離短2mm，將印模材涂布于暫基托的組織面，放入口中，咬在正中（牙合）位，囑患者作肌功能整塑，以主動方式完成印模邊緣的整塑。此印模更符合無牙頜受力時的形態。3)根據取印模時是否對黏膜造成壓力分為黏膜靜止式印模和黏膜運動式印模。①黏膜靜止式印模：希望印模在沒有軟組織功能變形的狀況下制取印模，因此取模時壓力很小，或對不同區域采取選擇性壓力或沒壓力。其邊緣是醫師牽拉患者唇、頰等部位形成的；②黏膜運動式印模：主張制取前庭區在功能運動時變形狀態下的印模。其邊緣是患者做自主運動形成的。(2)取印模的步驟方法1)取印模前的準備a.調整體位：將體位調整到合適的位置。取上頜印模時醫師可站在患者的右后方；取下頜印模時可站在患者的右前方。b.選擇托盤：根據患者的頜弓形狀，牙槽嵴的寬度、高度及腭蓋高度來選擇托盤。無牙頜托盤底部與牙槽嵴外形相似，呈橢圓形，邊緣較短。上頜托盤為整體，下頜托盤為馬蹄形。具體要求是：①上、下頜托盤的寬度應比上頜牙槽嵴寬2～3mm；周圍邊緣高度應離開黏膜皺襞約2mm；②唇頰系帶處應呈切跡；③托盤長度上頜應蓋過兩側翼上頜切跡，后緣應超過腭小凹后2～3mm。下頜應蓋過磨牙后墊。c.印模材的選擇：有藻酸鹽類彈性印模材、印模石膏、印模膏、硅橡膠印模材等。藻酸鈉彈性印模材取模清晰、準確、價廉，是目前國內臨床上廣泛采用的印模材料。硅橡膠印模材性能良好，有高黏度和低黏度兩種類型，可分別用作取初印模和終印模。表面光滑清晰，體積變化小，效果良好，但價格較貴。2)取初印模：將印模膏放置在60～70℃熱水中軟化，軟化的印模膏放置在選好的托盤上，輕壓印模膏使之呈牙槽嵴形狀的凹形，醫生站在患者的右后方，托盤旋轉至患者口中，將托盤柄對準面部中線拉開上唇向上后方加壓，使托盤就位，左手輕輕牽拉頰部肌肉向下前內，牽拉上唇向下內方以將唇頰部組織活動情況反映在印模邊緣。沖冷水使印膜膏硬固后，自后緣脫位，旋轉取出。取下頜印模時，醫師站于患者的右前方，右手持托盤左手牽拉口角，旋轉進入，對準中線，右手示指與中指分別放于托盤相當于兩側前磨牙區輕壓就位，同時囑患者抬舌前伸并左右擺動，并在印膜膏的可塑期內完成肌功能整塑。3)制作個別托盤a.修整初印模制作個別托盤：將初印模的表面均勻刮除1mm，邊緣刮除2mm，以留出終印模的間隙。修整好的初印模叫個別托盤，吹干備用。可用該方法制作個別托盤的材料包括：印模膏、硅橡膠印模材、藻酸鹽印模材等。b.用自凝塑料制作個別托盤：取印模后灌制石膏模型，在模型上用變色鉛筆畫出個別托盤的范圍。邊緣比預先取的功能邊緣短1～2mm，唇、頰、舌系帶處留出足夠的空間，以不妨礙邊緣整塑時的自由活動。后堤區要放在軟腭處超過顫動線2～3mm，以保證能正確的取出該處的印模。個別托盤厚2～3mm，待其硬固，取下，沿畫線標記修整邊緣，備用。c.用舊義齒作個別托盤。4)取終印：調和彈性印模材放于托盤內旋轉進入輕壓就位并作肌功能整塑，但幅度不應過大，待凝固后取下。一個合格的印模組織面紋理清晰，各解剖標志明顯，其邊緣應有左右對稱及等高等長等厚的特點。(3)印模的要求1)組織受壓均勻。2)適當擴大印模面積，印模邊緣應有一定的厚度，其厚度為2～3mm。3)采取功能性印模：在取印模時，在印模材料可塑期內進行肌功能整塑，有患者自行進行或在醫師幫助下，唇頰和舌做各種動作塑造出印模的唇頰舌側邊緣與功能運動的黏膜皺襞和系帶相吻合。4)保持穩定的位置：在制取印模過程中托盤在口腔內應保持正確而穩定的位置，并維持一定的壓力直到印模材料凝固。2.模型工作模型應充分反映出無牙頜組織面的細微紋路，印模邊緣上顯露出肌功能整塑的痕跡。模型邊緣外側3～5mm，邊緣要有4～5mm厚且均整。模型厚度應適當，最薄處不應小于10mm。模型后緣應在腭小凹后2mm，下頜模型在磨牙后墊處從其前緣起不少于10mm。上頜模型后堤區的處理：在上頜模型上做兩側翼上頜切跡與腭小凹后2mm的連線或先前做的后顫動線標志線，依后界刻一深1～1.5mm的溝，并以額中縫為界，兩側各畫一向前的弧線使弧線與后界的最大距離為5mm，越向前、向兩側刮除的越少，使與上腭的黏膜面移行。有時為了更準確的確定后堤區的范圍和深度，臨床上常用用口鏡柄或T型充填器，由后顫動線向前探查后堤區，以確定后堤區的范圍和深度。在口腔內用變色鉛筆作出標志，在取印模后有鉛筆印跡在印模上，然后再轉印在石膏上。在模型上依此印跡進行后堤區處理。[問答題]14.全口義齒頜位關系的確定及上（牙合）架正確答案：詳見解析參考解析：頜位記錄包括上下頜骨間的垂直和水平位置關系的記錄，即垂直距離和正中（牙合）關系。頜位記錄就是按照天然牙列呈正中（牙合）接觸時恢復面下1/3距離、恢復正中關系，然后在此條件下重建牙列的正中（牙合）排列，也就是復原在上下頜天然牙呈正中（牙合）接觸時下頜對上頜所處的位置關系，即恢復下頜髁狀突在關節凹的生理后位和合適的面下1/3高度。1.確定垂直距離(1)垂直距離：為天然牙列在正中（牙合）時，鼻底至頦底距離，也就是面部下1/3的距離。頜間距離：上下牙槽嵴頂之間的距離(正中（牙合）位時)，即牙列缺失和牙周組織吸收后，上下無牙頜所形成的間隙。頜間距離=牙齒高度+吸收的牙槽骨。(2)確定垂直距離的方法1)利用息止（牙合）位垂直距離減去息止（牙合）間隙的方法：在天然牙列存在時，當口腔不咀嚼、不說話、不吞咽時，下頜處于休息的靜止狀態，上下牙列自然分開，無（牙合）接觸，叫做息止（牙合）位。此時上下牙列間存在的間隙叫做息止（牙合）間隙，一般息止（牙合）間隙值為2～4mm。這是常用的方法，讓患者端坐，測量息止（牙合）位時面下1/3距離再減去2mm。2)面部比例測量法：瞳孔至口裂的距離等于垂直距離的方法。前提是兩眼平視。3)面部外形觀察法：一般天然牙列存在并且咬在正中（牙合）位時，上下唇呈自然接觸閉合，口裂約呈平直狀，口角不下垂，鼻唇溝和頦唇溝的深度適宜，面部下1/3與面部的比例協調。4)拔牙前記錄法：拔牙前記錄下患者的垂直距離，這樣恢復的垂直距離患者最易接受。5)舊義齒參考法：如果舊義齒高度不足，加高以后再作為確定面下1/3高度的參考。(3)垂直距離恢復不正確的影響1)垂直距離恢復過高的影響：①肌張力增大，容易出現疲勞和酸痛，患者戴義齒時間長了訴腮痛、咀嚼肌酸痛；②提下頜肌總是有部分纖維處于收縮狀態(肌肉不能完全松弛)，使支持組織受壓，加速牙槽嵴的吸收，直到面下1/3的距離合適為止。臨床上患者主訴全頜牙槽嵴持續性廣泛性的疼痛，大部分是因為垂直距離增大的結果；③息止（牙合）間隙變小，說話時上下頜義齒產生撞擊聲；④進食需大張口，義齒容易脫位，咀嚼效率降低；⑤垂直距離增大使面部表情不自然，上下唇不能自然閉合，頦唇溝變淺。2)垂直距離恢復過低的影響：①面下1/3的距離沒有恢復，唇紅部顯窄、口角下垂、頦部前突、患者和沒鑲牙一樣；②肌肉張力減低，顯得松弛，咀嚼時需用力咬，咀嚼效率低；③息止（牙合）間隙增大；④常出現髁突后移，出現顳頜關節紊亂綜合征的癥狀，如彈響、疼痛等。2.確定水平頜位關系即確定正中（牙合）關系Rumford指出，正中關系是唯一的有牙或無牙都能被重復的恒定位置，是唯一保證顳頜關節協調一致的參考位，是解決咬合的關鍵。確定水平頜位關系的方法：(1)哥特式弓描記法：確定頜位關系時上下（牙合）托前方各裝一個約2mm長的柄，分別有一個與之垂直的描記針，和與針相對的盤。下頜前伸，側向運動時，描記針在描記盤上描繪出近似A型的圖形，即當描記針指向該圖形頂點時，下頜正好處于正中關系位。(2)直接咬合法1)卷舌后舔法：患者張小口，舌尖卷起舔及上頜托后部的蠟球時咬合，可防止下頜前伸。2)吞咽咬合法：囑患者咬下頜堤時作吞咽動作。3)后牙咬合法：先幫助患者練習咬后牙，然后將下頜堤放入口中，囑患者咬醫師放在后牙的示指，當能咬上力量時示指滑向（牙合）堤的頰側，此時下頜處于其生理后位。(3)肌監控儀法：通過電流的刺激可使咀嚼肌處于完全松弛的狀態，再用直接咬合法使下頜回到生理后位。3.確定正中關系和垂直距離的操作步驟（牙合）托是由基托與（牙合）堤兩部分構成。基托是與口腔組織直接接觸的部分，它分為暫基托和恒基托兩種，暫基托根據所用材料又分為蠟基托和自凝塑料基托，恒基托一般為熱凝塑料基托。(1)上頜托的制作1)基托的制作：暫基托的制作：將蠟片烤軟，放于模型表面，使之貼合；或用自凝塑料制作暫基托。恒基托制作：制作蠟基托然后經過裝盒填膠熱處理后，形成熱凝塑料的恒基托。2)（牙合）堤的制作：將蠟片烤軟卷成8～10mm直徑的蠟條，按牙槽嵴的形狀黏著于基托上，引入口中，趁蠟堤還軟時，以（牙合）平面規按壓其表面，形成（牙合）平面。(2)下頜托的制作及正中關系記錄1)先修改預制下（牙合）托高度，后取得正中關系記錄。2)確定下（牙合）托高度的同時取得正中關系記錄。(3)在（牙合）堤唇面畫標志線1)中線：參照整個面形確定中線，并劃在（牙合）堤前部唇面，代表面部正中矢狀面所在的位置，作為兩個上中切牙交界的標志線。2)口角線：當上下唇輕輕閉攏時，畫出口角在（牙合）托上的位置，口角線也是垂直于（牙合）平面的直線。3)唇高線和唇低線：上下（牙合）托在口中就位，患者微笑時，上唇下緣和下唇上緣的位置線，也叫笑線。笑線又分為微笑和大笑兩種笑線，微笑時露出上中切牙的切2/3，下中切牙的切1/2；大笑時露出上下中切牙的全長。4.上（牙合）架在確定頜位關系記錄之后，必須固定在（牙合）架上才能進一步排牙，這種固定上下（牙合）托和模型的儀器叫（牙合）架。將患者下頜對顳下頜關節的位置關系轉移到（牙合）架上的儀器叫面弓。上（牙合）架的操作步驟：調整好（牙合）架，標記出髁狀突外側面中央部的位置，將（牙合）叉插入（牙合）堤內，（牙合）托就位，連接弓體，取出（牙合）托，固定髁梁于髁桿上，固定髁梁、調整（牙合）平面位置，固定上頜模型，固定上下（牙合）托，拆去面弓、取下（牙合）叉，上（牙合）架完成。[問答題]15.全口義齒的修理正確答案：詳見解析參考解析：1.基托折裂和折斷的修理(1)義齒對接暫時固定：將折斷的義齒對接用502粘結，或用蠟刀燒熱后將折裂處橫向燙熔，每隔5mm燙一下，也可在折裂處橫放2個火柴棒，用蠟固定。(2)灌制模型：調適量石膏放在義齒組織面。注意在灌石膏前應在義齒組織面涂一層分離劑；石膏模型不可過大，以免義齒取下困難。(3)磨改基托折裂邊緣，在磨光面由折裂處往兩邊磨兩個斜面，邊緣距折裂線至少有3mm，并由折裂線向兩側逐漸變淺。(4)自凝塑料修理。(5)磨光試戴。2.人工牙折斷或脫落(1)如果人工牙還能使用，將此人工牙復位，調適當石膏放在人工牙列唇面，石膏凝固后取下，將人工牙取下，磨除部分蓋嵴部的基托，調適量自凝塑料放在該處，人工牙復位，用石膏模塊固定其位置。待自凝塑料凝固后，取下石膏模塊磨光即可。(2)脫落的人工牙丟失或不能使用。將基托相應部位磨除一部分，再選一人工牙，適當磨改，調適量自凝塑料將人工牙固定在缺牙處。3.全口義齒重襯(1)熱凝塑料重襯1)義齒準備：將義齒洗凈吹干，基托組織面磨去0.5～1mm。2)取閉口式印模：調適當彈性印模材置于基托組織面，放入患者口內囑患者做正中咬合，待印模材凝固后取出，用手術刀將基托邊緣以外的多余印模材切除。3)灌模型裝盒：注意將帶有印模材的義齒裝入型盒。4)置換塑料：將印模材置換成塑料，常規加熱，開盒。5)磨光試戴。(2)自凝塑料重襯1)義齒準備：將義齒洗凈吹干，基托組織面磨去0.5～1mm，并用單體棉球涂布于基托組織面，使組織面的塑料充分溶脹。2)口內直接重襯：患者口內組織面涂凡士林以保護黏膜防止自凝塑料灼傷，調適當的自凝塑料置于基托組織面，放入患者口內囑患者做正中咬合，待自凝塑料凝固后取出，將多余的自凝塑料磨除，常規拋光、試戴。[問答題]16.牙列缺失的概述正確答案：詳見解析參考解析：牙列缺失是一種常見病、多發病，多見于老年人。指上頜或下頜或上、下頜的牙齒全部缺失而形成的無牙頜。[問答題]17.全口義齒的印模制作正確答案：詳見解析參考解析：1.印模（1）印模的分類①根據印模次數，分一次印模法和二次印模法。②根據取印模時患者是否張口，分為開口式的閉口式印模。③根據印模時黏膜是否受壓，分為黏膜靜止式和運動式印模。（2）印模的要求①使組織受壓均勻。②適當擴大印模面積。③采取功能性印模，即在印模材料硬固之前進行肌功能修整。④在取印模過程中，保持托盤穩定的位置。（3）取印模的步驟①取印模前的準備。②取初印模。③制作個別托盤。④邊緣整塑。⑤取終印模。2.模型（1）全口義齒模型要求①模型邊緣厚度3～5mm。②模型最薄處大于10mm。③上頜模型后緣應在腭小凹后大于2mm。④下頜模型在磨牙后墊前緣起大于10mm。（2）灌模型方法①圍模灌注法：利用成盒型蠟板將終印模圍起來，然后灌注模型材料，形成模型。②一般灌注法：在終印模上直接灌注模型材料形成模型。③模型后堤區的處理：在石膏模型上，用雕刻刀在顫動線處切一深度1～1.5mm的切跡。沿此切跡向前約5mm范圍內，將石膏模型輕輕刮去一層，愈向前刮除愈少，使與上腭部表面移行。[問答題]18.患者，女性，75歲。病例摘要(1)主訴：上下頜多數牙齒缺失半年，要求修復。(2)現病史：患者半年前將松動的牙齒拔除，現要求修復。(3)檢查：171615141312112122252627，373635343332314142454647缺失，牙槽嵴豐滿。23244344伸長明顯，但牙齒穩固無松動。X線片顯示：23244344牙槽骨吸收達根長1/2，根尖無病變影像。正確答案：詳見解析參考解析：病例分析(1)診斷：上下頜牙列缺損。次要診斷：23244344慢性牙周炎。(2)治療1)口腔內科根管治療23244344。2)23244344截冠，行覆蓋全口義齒修復。[問答題]19.無牙頜組織結構的特點與全口義齒修復的關系正確答案：詳見解析參考解析：1.無牙頜各部分的組織結構是不同的，利用其解剖生理特點，使患者戴用全口義齒后能發揮咀嚼功能。義齒將（牙合）力傳導到無牙頜上，形成促進組織健康的生理性刺激，還可有利于全口義齒的固位及穩定。(1)主承托區：指垂直于（牙合）力受力方向的區域。包括后牙區牙槽嵴頂、腭部穹隆區、頰棚區等區域。此區表面為高度角化的復層鱗狀上皮，其下為致密的黏膜下層，能承擔較大的咀嚼壓力，抵抗義齒基托的碰撞而不致造成組織的創傷。(2)副承托區：指與（牙合）力受力方向成角度的區域。包括上下頜前牙區牙槽嵴頂、上下頜牙槽嵴頂的唇頰和舌腭側(硬區除外)。副承托區與主承托區無明顯界限，邊緣止于唇、頰及口底的黏膜反折線。此區有黏膜、黏膜下層、脂肪、腺體，下頜還有肌肉附麗，組織較松軟，支持力較差，只是協助主承托區承擔咀嚼壓力。(3)邊緣封閉區：指義齒邊緣接觸的軟組織部分，如黏膜皺襞，系帶附麗部、上頜后堤區，下頜磨牙后墊區。此區有大量疏松結締組織，不能承受咀嚼壓力。這些組織可以緊密地與義齒邊緣貼合，防止空氣進入基托與組織之間，產生良好的邊緣封閉作用，從而形成負壓和二者之間的吸附力，保證義齒固位。(4)緩沖區：指上頜隆突和下頜隆突，其次有顴突區、上頜結節頰側、切牙乳突、下頜舌骨嵴及牙槽嵴的骨尖、骨突等。這些部位黏膜較薄，易產生壓痛，義齒應做適當緩沖。2.義齒間隙和義齒表面(1)義齒間隙是指在口腔內容納義齒的潛在空間。義齒間隙是天然牙列所占據的空間。(2)義齒表面：義齒有3個表面：①組織面：是指義齒基托與口腔黏膜接觸的面；②咬合面：是指上下頜牙咬合接觸的面；③磨光面：是指義齒與唇、頰和舌肌接觸的部分。磨光面是由不同斜面構成的，與義齒的穩定性有關。[問答題]20.無牙頜修復前的外科處理正確答案：詳見解析參考解析：1.殘根、殘冠及松動牙的處理殘根、殘冠、松動Ⅲ度以上的牙一般要拔除。如果兩側有對稱的殘根、殘冠或X線示牙槽骨吸收不超過根2/3者，可行根管治療，作覆蓋全口義齒修復以減緩牙槽骨吸收，提高咀嚼效率。2.骨尖、骨突的手術整形尖銳的骨尖、骨突，過大的上頜結節和下頜隆突要手術整形，以免影響義齒的就位、美觀及排牙。牙槽骨整形術的適應證：①影響義齒就位的骨突，如過突的上頜結節；②影響義齒的堅固性，如下頜過大的硬區；③影響人工牙的排列，如牙槽嵴上的骨棱、骨尖；④影響美觀，如過突的上下頜前部牙槽嵴。3.軟組織整形附麗過高的唇頰系帶要整形，過度增生的黏膜要切除，過淺的唇頰溝要加深，以利于義齒的固位。[問答題]21.全口義齒的初戴正確答案：詳見解析參考解析：1.義齒的就位義齒在就位前要檢查義齒的組織面有無小瘤子及過銳利的地方，發現要及時磨除。一般全口義齒都能順利就位。2.檢查義齒的平穩度檢查義齒是否平穩，左右有無翹動。3.檢查基托主要檢查基托的長短、邊緣形態，尤其對下后牙舌側基托的檢查，不要過厚，以免影響舌的活動。過長的基托要磨除，過短的基托固位差則應用自凝塑料重襯加長或重做。4.檢查頜位關系檢查全口義齒可能出現的問題。①下頜后退：是患者在確定頜位關系時做了下頜前伸運動；②下頜偏向一側：是患者在確定頜位關系時下頜偏向了一側；③前牙開（牙合）：義齒后牙接觸前牙不接觸。5.檢查咬合關系檢查正中咬合、前伸咬合、側向咬合接觸是否均勻，有無早接觸。6.檢查有無疼痛初戴義齒一般不會疼痛，若出現疼痛可能是以下原因：①組織面有塑料小瘤；②頜位關系不正確，或個別牙早接觸；③印模、模型不準確(含制作過程中模型被損傷)，義齒組織面與其覆蓋的口腔組織面形態不一致。7.選磨選磨與調（牙合）是對義齒咬合關系的全面調整，使義齒達到平衡（牙合）。由于制作義齒的過程工序特別多，任何步驟出現誤差，都會使義齒牙列有某種改變、變形導致正中（牙合）、非正中（牙合）的平衡受到影響。(1)選磨調（牙合）的注意事項1)消除壓痛點：選磨一定要在無壓痛的情況下進行。2)選磨應分清哪是障礙點(或者是早接觸點)，在一般情況下接觸點少時此接觸點即為早接觸，接觸點多時，其中成圈形者或著色深者為早接觸點。3)選磨要適當：不要一次磨除過多，應在選磨后仍有接觸，但已不是障礙點。(2)選磨法1)正中（牙合）選磨：正中（牙合）接觸（牙合）印的診斷：只觀察上頜舌尖和下頜頰尖，如果有一個牙尖沒有（牙合）印就可診斷為正中（牙合）接觸不全。選磨：對（牙合）中央窩和近遠中邊緣上的（牙合）印進行調磨，直到支持尖(上舌尖或下頰尖)都有（牙合）印為止。若支持尖有早接觸，到底磨尖還是磨窩，要移到平衡側看，如果該尖在平衡側還是早接觸就磨尖，否則只能磨對（牙合）的窩。2)側方（牙合）的選磨：首先應消除尖牙的干擾(工作側)即磨上尖牙的舌斜面和下尖牙的唇斜面，以磨下尖牙為主。工作側選磨原則是單頜少量順向走，即每次只磨單頜的早接觸點。而且磨的量要少，磨的方向與運動的方向一致。主要磨上頜后牙頰尖的舌斜面和下頜后牙舌尖的頰斜面(磨非工作尖、工作斜面)。平衡側：磨上后牙舌尖的頰斜面，下后牙頰尖的舌斜面(磨工作斜面)盡量保持支持尖的高度。3)前伸（牙合）的選磨：前牙接觸后牙不接觸，選磨下前牙的唇斜面，若一側后牙有接觸，則要同時選磨，直到有3點接觸為止。后牙磨上頜頰尖的近中斜面，下頜頰尖的遠中斜面。(3)選磨效果的檢查：選磨早接點，原地點重得，越磨點越大，越磨點越多意為用不同色紙檢查原先接觸點存在還要重新得到比原來更大的接觸點。(4)選磨要有全局觀點1)上下要兼顧：選磨時上下頜要兼顧，上下交替進行。2)左右兼顧：選磨正中（牙合）和側方（牙合）時都要同時選磨左右側的早接觸。3)前后兼顧：由其前伸（牙合）平衡選磨時，要前牙切緣均勻接觸，后牙也有接觸。4)內外兼顧：不論磨前牙或后牙都要隨時咬住后牙，看垂直距離是否合適，如果垂直距離合適了，即使有個別牙不接觸，也不要再磨改了。[問答題]22.無牙頜的口腔檢查正確答案：詳見解析參考解析：1.頜面部檢查患者面部有無畸形、缺損，左右是否對稱，面下1/3高度與面長是否協調，顳下頜關節情況，上唇部的豐滿度，上唇的長短是否左右相等，上唇運動時左右長短有無明顯差別，因為上唇與排列上前牙密切相關。2.牙槽嵴檢查拔牙創口是否愈合，有無殘根、骨尖、瘺管，下頜隆突或上頜結節是否過分突出，若有上述情況，須做外科處理。檢查上下頜弓的形狀和大小是否協調，上下頜弓形狀、大小不協調會給排牙帶來困難。3.頜弓的大小和形態頜弓的形態一般分為方圓形、卵圓形、尖圓形三種，并有大、中、小之分，對選擇人工牙的大小、形態和排列有重要指導作用。4.上下頜弓的位置關系（1）水平關系①正常：上下頜弓前后位置關系正常，形狀、大小大致相等。側面觀上下頜弓的唇面基本在同一水平面上，或上頜在下頜的略前方。②上頜前突：上頜弓大，下頜弓小，上頜位于下頜的前方和側方。③下頜前突：上頜弓小，下頜弓大，下頜位于上頜的前方和側方。（2）垂直關系指上下頜弓的上下關系，在正中頜位時，上下牙槽嵴之間的距離即頜間距離。①頜間距離大：牙槽嵴吸收較多，人工牙排列方便，但義齒固位、穩定性較差。②頜間距離小：表明牙槽嵴豐滿，有利于義齒的固位和支持，但排牙較困難，常需要磨改人工牙的蓋嵴部。③頜間距離中等：牙槽嵴有一定的高度和寬度，有利于人工牙的排列和義齒的固位及支持。5.上下唇系帶注意位置是否與面部中線一致，附著點位置如何。如牙槽嵴低平者，肌、系帶附著點離牙槽嵴頂近，甚至與之平齊。當肌、系帶運動時，易造成義齒脫位。6.腭穹隆其形態與義齒的固位、穩定有很大關系。7.舌體由于失去了牙列的限制，無牙頜患者舌體常常變大，舌運動時易影響義齒的穩定。如果舌的位置不正常，處于后縮位，容易推動義齒脫位。故檢查時，應注意舌的位置、形態、舌體大小和活動情況等。正常時，舌的前部邊緣約停在下前牙切緣或牙槽嵴頂處。8.舊義齒檢查對于戴過全口義齒的患者，要詢問其重做的原因和要求，特別要了解患者對原義齒有哪些不滿意之處，以便做新義齒時克服原義齒的缺陷。當然還要檢查原義齒是否將患者的口腔黏膜壓傷，有無潰瘍，如有，應先停戴舊義齒，并等待黏膜恢復正常后再著手制取印模。[問答題]23.全口義齒的排牙正確答案：詳見解析參考解析：1.選牙要考慮質地、形態、大小及價格等各方面因素。（1）質地有塑料牙和瓷牙兩類。（2）形態、色澤和大小①選前牙a.大小：參照口角線、笑線、頜弓大小、頜間距離、患者臉型來選擇。b.形態：依據患者臉型、頜弓外形等確定。c.顏色：根據患者膚色、年齡、主觀要求等確定。②選后牙a.近遠中徑總長度約等于尖牙遠中面到基托后緣之前5mm的距離。b.后牙牙色與前牙牙色協調一致。c.后牙（牙合）面形態與全口義齒的咬合觀點有關。2.排牙原則（1）美觀原則①牙列弧度與頜弓型一致。②上前牙位置要襯托出上唇的豐滿度。a.上前牙唇面至切牙乳突中點一般以8～10mm。b.年輕人，上尖牙頂連線通過切牙乳突中點；老年人可與乳突后緣平齊。c.上尖牙唇面通常與腭皺的側面相距（10.5±1）mm。d.上前牙切緣露出上唇下2mm，年老者露出較少。③牙排列要體現患者的個性。a.盡可能模仿患者原有的真牙排列。b.處理切緣、頸緣時要考慮年齡差異。c.可模仿真牙的輕度擁擠和扭轉。d.根據上下頜骨的位置關系排列前牙的覆（牙合）、覆蓋。e.患者原有面部缺陷或中線偏斜等，要用人工牙列彌補。f.上前牙的排列要參考患者的意見。（2）組織保健原則①人工牙列不妨礙唇、頰、舌肌的活動，處于肌平衡位置。②（牙合）平面與鼻翼耳屏線平行，其高度位于舌外側緣最突出處，有利于義齒在功能狀態下的穩定。③后牙功能尖要盡量排在牙槽嵴頂上，使合力沿垂直方向傳至牙槽嵴。④如果牙槽嵴吸收過多，要根據牙槽嵴斜坡傾斜方向調整后牙傾斜度。⑤前牙排成淺覆（牙合）、淺覆蓋、正中（牙合）時前牙平接觸，在前伸及側方運動時至少有1mm的范圍內，下牙能沿上牙斜面自由滑行。⑥在上下牙自由滑行過程中，要有平衡（牙合）接觸。⑦減少功能狀態下的不穩定因素，適當降低非功能尖的高度。（3）咀嚼功能原則有效的咀嚼和滿意的咬合是人工后牙的主要功能，要有最廣泛的牙尖接觸，尖窩交叉關系要穩定，盡量選用解剖式或半解剖式人工牙，以提高咀嚼功能。3.排牙方法（1）前牙常規排列方法①11：近中接觸點與面部中線一致，切緣與（牙合）平面平齊，頸部略向腭側及遠中傾斜，唇面與（牙合）堤唇面一致。②22：近中面與中切牙相接觸，切緣低于（牙合）平面1mm，頸部向遠中、腭側的傾斜度大于中切牙，唇面與（牙合）堤唇面一致。③33：牙尖與（牙合）平面一致，頸部向唇側微突、向遠中傾斜度介于中切牙和側切牙之間，唇面與（牙合）堤唇面一致。④下頜中切牙：切緣高出（牙合）平面1mm，牙長軸稍